Staphylococcus aureus meticilino resistentes (MRSA)

QC Miguel Ángel Ortiz Gil

 Introducción

 Infección Nosocomial (IN):

“A la multiplicación de un organismo
parasitario dentro del cuerpo y que
puede o no dar sintomatología y que
fue adquirido durante la
hospitalización de un paciente”.
 Historia de IN

Oliver W. Holmes
(1843)

“Todo médico que tratase a una

mujer con Fiebre Puerperal no
debía revisar a otra mujer
puérpera.”
 Historia de IN

1846

Lavado de Manos Semmelweis

 Historia de IN

 Florence Nightingale
establece la relación
entre la mortalidad en
hospitales militares
con la falta de higiene
y el uso de agua
contaminada
FLORENCE NIGHTNGALE
 Historia de IN

 Lister en 1867
relaciona los estudios
LUIS PASTEUR
1822 -1895
de Pasteur con la
etiología bacteriana
de la supuraciones de
herida

JOSEPH LISTER
1827- 1912
Center for Disease
Control
 A mediados del siglo
XX brotes epidémicos
de bacteremias por S.
aureus hacen que se
abra el centro de
control de infecciones
en Atlanta
 Evolución Histórica de Guías
dedicadas a la difusión de información sobre
el control de IN

Periódo Publicaciones

1 Control de infecciones Intrahospitalarias

2 Técnica de aislamiento para uso Hospitalario.
1981-87 Guías específicas publicadas para CDC.
1991-96 7 publicaciones marcan la época moderna IN.
1997 a la fecha Actualizaciones sitios de web accesibles
 Control de IN en México.

La RHOVE opera en México desde

1997.
1
Para la instrumentación de la
RHOVE en el país, se contó con el 2
apoyo de la iniciativa privada

En 1997 se formalizó la RHOVE con

la Firma de 32 Convenios de 3
Coordinación con Estados

En enero del 2001 se publicó la Norma

Oficial Mexicana de Infecciones Nosocomiales
con aval del Sector Salud ( NOM-026-SSA2-
4
1998).
LA VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES ES UN
ELEMENTO FUNDAMENTAL EN LA PROTECCION DE LA SALUD EN
LA POBLACION CON IMPACTOS POTENCIALES EN
PROBLEMAS PRIORITARIOS COMO:

• MORTALIDAD

• CALIDAD

•COSTOS

•INVESTIGACION
Patógenos NOSOCOMIALES más frecuentes
Norteamérica: 1998-2005.
Patógenos Adquiridos en COMUNIDAD más
frecuentes Norteamérica: 1998-2005.
 Resistencia Meticilina Norteamérica:
tendencia 1999-2005.

1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
1

Todos los pacientes U.C.I. Infec. Nosocomiales. Infec. Comunitarias

PRINCIPALES GÉRMENES ASOCIADOS A MORBILIDAD EN
INFECCIONES NOSOCOMIALES (RHOVE 1998-2003)
 Datos en México de MRSA

 Filloy et al. encontraron 4% resistencia a oxacilina

en 687 aislados, HIM 1976
 Muñoz et al. reportaron 0% en 1979 y 20% en
1985, HPCMN, IMSS
 Giraud et al. 16% INNSZ en 1983-1984.
 Alpuche-Aranda et al. encontraron 5% en la
comunidad y 20% en hospital (589 aislados) 1986-
1989, HIM.
 S. aureus Resistente a
Meticilina. Bacteriemias:
INCMNSZ.
45
40
Staphylococcus aureus Resistente

35 41
30 %
a Meticilina (%).

25
20
15 26
%
10 15
5 <10% %
0
< 1990 1991-1995 1996-2000 2001-2005

Fuente: Sifuentes Osornio J y cols. Gac Med Mex 2001, 137:191-202. Kato-Maeda M. Y cols. Rev Inv Clin 2003; 55:600-605. Sifuentes
Osornio J, Reyes Mar J y cols. Lab.Microbiologia Clinica. INCMNSZ
 Frecuencia de SARM en 12 centros
mexicanos participantes
SARM Total de aislados
Resistencia 66%
Aislados
0.7 250
(%) 230 59% (n)
0.6 54% 54% 55%
200
0.5
0.4 134 33% 150
0.3 97 100
88 85
0.2 14%
9% 56 52 50
0.1 1%
4%26 4%
24 18 0%12
0 6 0

ey
N

ón
Z

go

S
a

a
P

il
ra

id
BC
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NS

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CM

la

IN
IN
ur

M
on
In

M
da
D

M
IN

p.
ua

os
G

H
 Prevalencia a nivel mundial
de MRSA.
Datos 2004-2005 obtenidos de Antimicrobial
European Resistance Surveillance System (EARSS),
Programa SENTRY, y Programa Nacional de
Resistencia Bacteriana.
 Staphylococcus aureus.
MORFOLOGIA
• Esféricas
• Inmóviles
• Gram positivos
• No esporulados.
• Agrupación en racimos.
METABOLISMO
•Fermentador del manitol.
• Coagulasa positivos.
•Catalasa positivos.
•Son aerobios y anaerobios
facultativos.
•Temperatura optima 37° C
• pH alcalino 7.6
• Halofilicos
 Clasificación

 Familia
Micrococcaceae

 Genero
Staphylococcus

 Especie S. aureus
S. saprophyticus
S. epidermidis
Más de
20
especies.
Mannitol Salts Agar (MSA)

Staphylococcus aureus
Differential Characteristics
Catalase
2H2O2  O2 + 2H2O
Catalase POS

Staphylococcus
Catalase NEG
 Differential
Characteristics
S. aureus

Coagulase

Fibrinogen  Fibrin
Staphylococcus aureus

Coagulase POS

Coagulase NEG
Flora normal de S. aureus en humanos.

Existe una prevalencia

del 20 al 30% en la
población colonizada por
S. aureus en la piel y
fosas nasales.
REVIEW
 Factores de virulencia.
Factor de Efectos biológicos.
virulencia
Componentes estructurales.
Capsula -Inhibición quimiotaxis y fagocitosis.
-Inhibición de la proliferación de células mononucleares.
-Facilita la adherencia celular.

Peptidoglucan -Proporciona estabilidad osmótica.

o. -Estimula la producción endógena de pirógenos
(endotoxina como actividad).
Ácidos -Regula la concentración catiónica en la membrana celular.
teicoicos. -Se une a la fibronectina
Proteína A -Se une a la región Fc de la IgG, inactivándola.
Membrana -Barrera osmótica.
citoplasmática -Regula el transporte dentro y fuera de la célula.
.
 Factores de virulencia.
Factor de virulencia Efecto biológico.
Toxinas.
Citotoxinas (alfa, beta, gama, delta, -Toxicas para muchas células,
Leucocidina de Panton Valentine incluyendo leucocitos, eritrocitos,
[PVL]) macrófagos, plaquetas y
Toxinas exfoliativas (ETA, ETB) fibroblastos.
-Genera la separación del tejido
intraepidérmico, produciendo el
síndrome de la piel escaldada
Enterotoxinas (A-E, G-I) -Superantígenos (estimula la
proliferación de células T y la
liberación de citoquinas).
-Estimula la liberación de
mediadores inflamatorios en los
mastocitos.
-Aumenta el peristaltismo intestinal
Toxina 1 del síndrome del shock y la pérdida
-Produce de fluidos,
la fuga así como las
o destrucción
toxico náuseas
celular dey las
los células
vómitosendoteliales
 Factores de virulencia.
Factor de virulencia. Efecto biológico.
Enzimas.
Coagulasa. -Convierte fibrinógeno a fibrina.
Catalasa. -Transforma el peróxido de hidrógeno en agua.
Hialuronidasa. -Enzima que degrada el tejido conectivo,
permitiendo el avance del microorganismo
hacia zonas más profundas.
Estafilocinasa. -Enzima que disuelve los coágulos de fibrina.
Lipasas. -Degradan los ácidos grasos presentes en los
tejidos cutáneos sanos.
Nucleasas. -Hidroliza DNA.
Penicilinasa ó B- -Hidroliza el anillo b- lactámico presente en la
Lactamasas. estructura molecular de las penicilinas.
Proteasas. -Degrada proteínas.
 Factores de virulencia
Staphylococcus aureus

 http://textbookofbacteriology.net
/staph.html
 Evolución de la Resistencia de
S. aureus a los antimicrobianos

Penicilina Meticilina
S. aureus S. aureus
S. aureus R meticilina
[1950s] R penicilina [1970s]

Vancomicina

[1997] [1990s]

S. aureus Enterococos R
S. aureus RI
RESISTENTE vancomicina
vancomicina
a vancomicina [ 2002 ]

R = Resistencia RI = Resistencia intermedia

 Adquisicion de genes de resistencia
antimicrobiana.
•Las bacterias han desarrollado
varios mecanismos para evadir la Bacteria sensible
acción de los antimicrobianos.
Bacteria resistente
Mutaciones

XX

Transferencia de
genes de resistencia Nueva bacteria resistente
 Adquisicion de genes de
Resistencia.
 La adquisición de genes o grupos de genes de
resistencia por medio de: conjugación, transposición y
transformación.
 Sitios de acción de los
antimicrobianos contra S. aureus
 S. aureus sensible a
meticilina (MSSA).
Los antibióticos de unen normalmente a
proteínas específicas sobre la superficie
celular

Meticilina
PBP
Enzima transpeptidasa
Unión
(Sitio catalitico)

Pared celular
(peptidoglucano)

Citoplasma

Se inhibe la polimerización de Peptidoglucano provocando lisis bacteriana.

 S. aureus resistente a meticilina
(MRSA).
Antimicrobiano no se une a sitio
blanco: pierde función

Antibiótico Blanco modificado

Meticilina PBP2a

Pared celular
Peptidoglucano

Continua polimerización de
Peptidoglucano.
Cambio en el blanco:
Citoplasma
Bloqueo en la unión
Resistencia a la
meticilina.
Estructura de PBP2a de
MRSA.
 El dominio no fijador de
penicilina bilobulado (naranja).

 El dominio terminal-N (verde).

 El dominio transpeptidasa
(azul) con el sitio activo (rojo).

 Las porciones terminales N y C

están indicadas con las
respectivas letras.

 A la izquierda se muestra una

representación linear de la
molécula con el número de
 Tipos del casete
cromosomal SCCmec
 Tipos del casete
cromosomal SCCmec
 Tipos de SCCmec

 SCCmec, ofrecer una variedad de virulencia o de

resistencia antibióticos.
 Organización estructural de SCCmec es:
J1-ccr-J2-mec-J3.
 Resistencia a la
vancomicina.
• Para que la vancomicina ejerza su acción debe llegar a la
membrana citoplásmica y unirse a las moléculas precursoras
nacientes de la pared celular.

• Esta unión inhibe la incorporación de los precursores a la pared

celular en formación.

• Al parecer, la resistencia a la vancomina se debe a cambios en la

biosíntesis del peptidoglucano.
 Biotecnologia: Drogas en
desarrollo.
 Oritavancin- Se une a la pared
celular

 Tigecyclin- Actua sobre las

bombas de flujo.

 Dalbavancin- Bacteriocida.
 Biotecnologia: Vacunación para
S. aureus

 Desarrollo de StaphVAX®, una

vacuna conjugada de
polisacaridos para prevenir
infecciones de S. aureus.

 Los resultados estan en fase 3 de

ensayos clinicos de la vacuna.
 Epidemiologia molecular.
 La tipificación molecular se aplica en estudios de
epidemiología de MRSA.
 Permite determinar si un grupo de cepas de una especie en
particular es clonal; es decir, provienen de un precursor
común.
 Este proceso desempeña un importante rol en la evaluación
de la efectividad de las medidas de control de las
infecciones y prescripción de antimicrobianos.
 Distribución clonal de las
cepas MRSA
 Las cepas MRSA tienen una estructura clonal conservada y
que se cuenta con un número reducido de clonas con la
capacidad de diseminación global.

•La clona M, detectada en 1997, en un

hospital pediátrico de la Ciudad de
México, fue desplazada completamente en
el 2002 por la cepa Nueva York/Japón,
que se introdujo en el hospital en 2001
 Desaminación de clonas MRSA en
Latinoamérica.
499 cepas de MRSA
(1996-1998)

México:
100% clon M.
(SCCmec IV)
(Resistente a: penicilina,
oxacilina y gentamicina)

- Se relaciona con:
Clon EMRSA-16 Brasil:
(SCCmec II) 97% clon Brasil
Hospital Petras, Grecia.
Argentina:
86% clon Brasil

Uruguay:
100% clon Brasil
 Desaminación de clonas MRSA en
México
Picture 5

El Clon C, pertenece al linaje del Clon

Nueva York/ Japón, susceptible a
convertirse a VRSA, y procede de USA.

1999- 2003. Hospital Universitario

Guadalajara.
- Clon C.

540Km

1997- 2003. D.F.

Hospital Pediátrico Siglo XXI
2006-2007. -1997-2000 Clon M
INCAN, D.F. - 2001, entra clon C
- Clon C. - 2002, sustituye clon C al M.
Estructuras y variantes del
SSCmec.
SCCmec en las clonas
MRSA.
 Características de los
diferentes tipos de SCCmec.
 Infecciones por cepas MRSA adquiridas
en la comunidad (CA-MRSA).

 A finales de los años 90, emergieron cepas MRSA en adultos y

niños sanos en las comunidades.
 Bibliografia:

1 Mitchell, David.MRSA.”what’s New”. Inoculum. Volume 8, number 2 (1999)

1-12.
2 textbookofbacteriology.net/resantimicrobial.html
3 healthsciences.columbia.edu/
dept/ps/2007/mid/2006/transcript_02_mid22.pdf
4 http://www.bioteach.ubc.ca/Biodiversity/AttackOfTheSuperbugs
5. Foster, Timothy. The staphylococcus aureus “superbug”.J. clin Ivestigation
Volume number114 (2004) 1693-1696.
6. www.channing.harvard.edu/4a.htm
7. ww.ncbi.nlm.nih.gov.
8. www.aafp.org/afp/ 20000815/804.html
9. Journal of Clinical Microbiology, June 2000, p. 2378-2380, Vol. 38, No. 6
0095-1137/04.00+0
10. www.FDA.com (FDA archives)
11.www.postgradmed.com/issues/2001/10_01/hoel.htm
12. www.cdc.gov/ncidod/hip/aresist/mrsa_CDCactions.htm
13. www.medscape.com
14 http://www.nabi.com/images/factsheets/fsStaphVAX.pdf
Gracias por su atención.

www.quimicaclinicauv.blogspot.com