Fluctan entre : Inflamacin localizada, auto limitada , a rpidamente progresiva con necrosis y toxicidad sistmica severa .

Infecciones de la piel mas comunes que llevan a hospitalizacin : Celulitis Infecciones mas superficiales : erisipela , imptigo y foliculitis Mas profundas: forunculosis , hidradenitis y abscesos en la piel.

Piel, anexos, t. celular subcutneo, fascia y msculo Infecciones muy frecuentes Afectan a pacientes de todas las edades Espectro de gravedad muy variable Infeccin superficial Necrosis y shock sptico Complicaciones a distancia Glomerulonefritis postestreptococica Sndrome del shock txico estafilococico

Clasificacin
1.- Infecciones superficiales Epidermis Dermis 2.- Infecciones del tejido celular subcutneo 3.- Infecciones profundas Fascia Msculo

EPIDERMIS - DERMIS
Imptigo: S. pyogenes. S. aureus

Sindrome de la piel escaldada: S. aureus (T exfoliativa)

Foliculitis: S. aureus. P. aeruginosa

Fornculos y antrax: S. aureus

Erisipela: S. pyogenes

Ectima: P. aeruginosa (dermis profunda)

INFECCIONES SUPERFICIALES: EPIDERMIS-DERMIS Imptigo

Imptigo bulloso

Fornculo

Ectima

FORUNCULO

FOLICULITIS PIEL ESCALDADA

Celulitis superficial (dermis) Lesiones cara o extremidades

Placa indurada de bordes elevados y definidos

Color rojo brillante piel de naranja Dolorosa y caliente Causada por S. pyogenes

Se distingue de la celulitis en que involucra capas ms superficiales de la piel y linfticos cutneos, lesin bien demarcada. Ms comn en la cara y las extremidades . Causada por S Beta hemoltico A , raras veces otros beta hemolticos o S. aureus . Los organismos penetran en rupturas de la piel. Tendencia a recurrir en el mismo lugar . Sntomas asociados : dolor malestar fiebre y escalofros . Ocasionalmente toxicidad sistmica

Tratamiento Penicilina G o Cefalosporina de I Gen por va parenteral Luego de mejora clnica continuar con agentes orales : penicillin V o cefalexina . En toxicidad mnima no se requiere tratamiento parenteral . Antipirticos .

Epidemiologa Enfermedad de nios ,ocasionalmente en ancianos y en inmunocomprometidos de todas las edades; Ms comn en climas clidos. Causada por estreptococo del grupo A; S. aureus puede estar presente . En recin nacidos o nios pequeos una forma bulosa es causada por Staphylococo aureus .

Cuadro clnico Infeccin bacteriana muy superficial inicia con formacin de vesculas y pstulas en la epidermis, contenido color miel , forma costra chocolate amarillenta . Se desarrolla en cara y extremidades. Prrito , el rascado disemina la lesin . No produce ulceracin ni cicatrices . Fiebre ausente o mnima .

Diagnstico diferencial Dermatitis de contacto Herpes Simple Picaduras de insecto Complicacin Glomerulonefritis post estreptocccica Tratamiento Dicloxacilina sodica /10 das o mupirocina tpica.

Se desarrollan de foliculitis : nodulares firmes , dolorosos . Se disemina a capas subcutneas. Sitios hmedos con vello : cuello , axila , glteos y cara .

Condiciones predisponentes : Diabetes, corticoterapia , uso de drogas inyectadas .

Infeccin bacteriana ostium de folculo piloso : cara, glteos, superficie extensora de la extremidad Ppulas o pstulas pequeas drenan , forman costra; curan espontaneamente , cicatrices no comunes . Agentes etiolgicos S aureus , Pseudomonas aeruginosa ( baos en tina con agua caliente, piscinas contaminadas. .

Complicaciones Manipulaciones de fornculos en cara o labios pueden ocasionar trombosis del seno cavernoso Bacteremia estafilcoccica Tratamiento Fornculos pequeos : Calor hmedo .No indicados anti-infecciosoos locales o sistmicos . Fornculos grandes y Carbunco : Incisin y drenaje . Anti-infecciosos orales parenterales.

Consideraciones generales Inflamacin y necrosis rapidamente progresiva de piel, grasa subcutnea fascia y ocasionalmente msculo .

Diferenciar entre lesiones necrotizantes y lesiones no necrotizantes

Hallazgos clnicos Tempranos :

Bulas y edema que se extienden mas all de un rea de eritema equimosis cutnea focal ,crepitos anestesia focal , ausencia de linfangitis . Dolor severo . Puede no haber evidencia de fascetis necrotizante .

Ms extensos que los fornculos , subcutneos multiloculados, dolorosos Localizacin : Nuca, espalda o muslos tienen tractos sinusales . Agente etiolgico : S. aureus . Cuadro clnico : Fiebre ,sntomas sistmicos

Infeccin superficial de la piel y tejido subcutneo caracterizada por eritema induracin y turgencia. Trauma local y lesiones subyacentes son factores predisponentes Recurrente

CELULITIS: dermis y tejido celular subcutneo

Eritema, edema, calor, dolor, adenopatias regionales Fiebre, bacteriemia Bordes no sobreelevados ni definidos Flictenas y necrosis
Etiologa: S.pyogenes. Estreptococos del grupo B, C, G S. aureus C. perfringens (celulitis clostridiana) Aerobios / anaerobios (celulitis sinrgica necrosante) Pseudomona aeruginosa

Factores predisponentes: Trauma. lceras. Fornculos

Evaluacin

Definicin del hesped

Historia : sntomas sugestivos de toxicidad sistmica , fiebre , escalofros , y mialgias . tasa de progreso de la inflamacin ,presencia o ausencia de dolor exposicin ambiental , fiebre. Hinchazn del rea , eritema macular confluente, la piel se palpa caliente , con turgencia , linfangitis adenopata regional . Puede haber Tia peds acompaante o eczema , a veces psoriasis.

Factores predisponentes :
Compromiso venoso o linftico secundario a ciruga, tromboflebitis previa trauma ,falla cardiaca derecha . Antecedentes mas comunes de celulitis Diabetes mellitus :neuropata perifrica y oclusin de pequeos vasos . Lleva a trauma inadvertido curacin pobre de heridas y necrosis tisular Alcoholismo crnico por trauma o higiene pobre . 50% no informan factores predisponentes.

Laboratorio Hemograma completo Hemocultivos Material de cultivo por aspiracin Radiografa del rea involucrada Biopsia en casos seleccionados

Diagnstico diferencial Erisipela Injuria termal Infiltracin maligna, Angio edema, dermatosis neutrofilica Herpes Zoster Eritema crnico migrans

Tratamiento Penicilina semisinttica Cefalosporina de IGen Penicilina

Control de Enf subyacentes.

Infeccin superficial causada por Clostridium perfringens . Antecedente de trauma , o cirugia reciente. Gas en piel , no participa ni la fascia ni musculo profundo . Diagnostico con TAC o MRI

Infeccin por anaerobios y aerobios . Usualmente asociada a diabetes mellitus con mal olor . Debe ser distinguida de Mionecrosis y fasceitis necrotizante mediante ciruga

Generalidades Extensin de lesin epidrmica o drmica . Superficiales, nicos bien localizados , no asociados a toxicidad sistmica. Antecedente de trauma, heridas punzantes , siembra hematgena Localizacin : cabeza, cuello,regin perineal extremidades. Organismos de la flora de piel o mucosa adyacente .

Hallazgos clnicos Ndulos eritematosos ,Dolorosos, se hacen fluctuantes . Inflamacin circundante , pstula . Complicaciones Bacteremia Diseminacin adyacente : incluyendo huesos y articulaciones

Tratamiento Incisin y drenaje cuando hay fluctuacin puncin Profilaxis antimicrobiana: en individuos con lesiones valvulares. Lesiones en nariz y labios : no manipular. Antimicrobianos de acuerdo a condicin del paciente y agente

Necrosis fascia y msculo.

Factores predisponentes: Edad avanzada, patologa subyacente, lesiones cutneas prvias

Infecciones focales: Gangrena progresiva sinrgica Gangrena escrotal de Fournier Infecciones difusas Fascitis Miositis

Gangrena progresiva sinrgica:

- Lesin ulcerada necrosante - Postraumtica o posquirrgica - Dolorosa - Zona violcea alrededor - Eritema e induracin perifrica
Etiologa Polimicrobiana:
- Estreptococos microaerfilos - S. aureus - Bacilos Gram Negativos

FASCITIS: fascia superficial

Sinrgica: Polimicrobiana

Estreptococica: S. pyogenes

MIOSITIS: fascia profunda y msculo

Gangrena gaseosa o mionecrosis clostridial
Clostridium perfringens

Mionecrosis no clostridial
estreptococos anaerobios

Miositis estreptococica

Infeccin rpidamente progresiva, afecta la piel, tejido celular subcutneo, fascia superficial y ocasionalmente, la profunda, produce necrosis hstica y severa toxicidad sistmica.

Dolor. Edema intenso y extenso de la piel. Eritema con reas de anestesia cutnea por la necrosis. Apariencia "benigna" de la piel en un inicio, seguida de signos evidentes de necrosis Ampollas y bulas con lquido color caf claro (inodoro) A la exploracin del tejido celular subcutneo, color plido o verdoso, se despega con facilidad de la fascia subyacente.

El diagnstico de fascitis necrotizante es un diagnstico clnico corroborado por los hallazgos operatorios:

Fascia necrtica de color grisceo, que se torna friable e hinchada. Los cultivos son de inters para el adecuado manejo antibitico. La anatoma patolgica confirma los hallazgos macroscpicos operatorios.

Los criterios histolgicos diagnsticos son:

Presencia de infiltrado polimorfonuclear de dermis y fascia. Trombosis fibrinoide de arterias y venas que atraviesan la fascia. Angeitis con necrosis fibrinoide de la pared de vasos. Presencia de microorganismos dentro de la fascia y dermis en ausencia de afectacin muscular.

Los estudios de imagen (TAC, RNM y ecografa) tienen dudosa utilidad, salvo por la demostracin de la presencia de gas en el interior de las lesiones.

Elevada mortalidad: entre el 14 y el 80 %. Depende fundamentalmente de: a) Edad (peor en edades extremas - ancianos y neonatos) b) Nivel inmunolgico del paciente c) Asociacin a enfermedades crnicas como diabetes mellitus y arteriosclerosis. d) Virulencia de las cepas infectantes. e) Diagnstico precoz. f) Tratamiento agresivo inmediato y continuado.

Estos MO generan abscesos, con factores predisponentes como ciruga abdominal, traumas, malignidad, necrosis tisular, mala irrigacin sangunea, terapia con aminoglicsidos, entre otros. Manifestaciones clnicas y de laboratorio : secreciones ftidas infeccin asociada a una superficie mucosa infeccin asociada a mordedura de un animal o humana presencia de gas en la muestra o en el tejido del paciente fallo de crecimiento del microorganismo visto en la tincin de Gram crecimiento en la zona de anaerobiosis en un tubo de medio de cultivo

Gangrena gaseosa
El C. perfringens es el MO ms frecuente.

Factores de riesgo: ciruga o traumatismo, presencia de enfermedades graves con reducida tensin de O2 en los tejidos, cuerpos extraos, insuficiencia circulatoria, tratamiento con mltiples AB o tratamiento con inmunosupresores.
Los factores de virulencia: fosfolipasa C ,enterotoxinas, toxina necrotizante, hemolisina, colagenaza, gelatinasa, proteasa, hialuronidasa, DNAasa y neuraminidasa.

Trauma inicial de los tejidos asociado con un pobre aporte de oxgeno, se liberan toxinas al tejido circundante con ms dao tisular y de la circulacin local a la sistmica

Hay aumento de la permeabilidad con edema tisular, disminuye el retorno venoso y empeora la perfusin tisular.
Isquemia, hipoxia secundaria y muerte celular, de manera que se recluta ms tejido daado que favorece el crecimiento del MO con liberacin de ms toxinas que perpeta el cuadro de reaccin inflamatoria sistmica.

Toma de muestra: puncin de la zona afectada (recordemos que normalmente generan abscesos) recolectar la muestra en una jeringa de plstico, dejando que la muestra ocupe todo el espacio de la jeringa, Tratar que no haya aire en la jeringa, tapar la jeringa con tapn de hule estril y llevarla lo ms rpido al laboratorio para trabajarla (no usar medio de transporte a menos que tenga la respectiva especificacin.) Las muestras para cultivos anaerbicos nunca deben ser refrigeradas.

El tratamiento habitual es la ciruga de desbridamiento y la escisin con amputacin necesaria en muchos casos.
Los antibiticos solos no son efectivos porque no penetran suficientemente los msculos isqumicos. La terapia de oxigenacin hiperbrica es usada y acta como inhibidor de crecimiento bacteriano.

Gangrena escrotal de Fournier: escroto y perine

Dolor muy intenso

Eritema y necrosis cutanea Pacientes de riesgo:
Enolismo. Diabetes. Corticoterapia. Quimioterapia

Factores predisponentes:
Instrumentacin. Ciruga. Abscesos. Lesiones cutneas

Etiologa Polimicrobiana:
Flora aerobia y anaerobia, S. aureus P.aeruginosa

GANGRENA DE FOURNIER

DIAGNOSTICO 1.- Diagnstico clnico

2.- Estudio de imagen: TAC

3.- Aspirado de lesiones: Tincin y cultivo

TRATAMIENTO
Desbridamiento quirrgico

Tratamiento antibitico

FASCITIS NECROTIZANTE DE MIEMBRO INFERIOR

Tres entidades:

Gangrena estreptoccica (S. pyogenes)

Gangrena gaseosa o mionecrosis clostridiana Miositis o mionecrosis no clostridiana Estreptococos anaerobios

Gangrena Gaseosa o mionecrosis por clostridios

M. Crepitante por estreptococos anaerobios

Miositis crepitante por estreptococos anaerobios

Piel gangrenosa, exudado color marrn. Crepitacin

Gangrena gaseosa o mionecrosis por clostridios

Piel edematosa color morado + ampollas. Exudado acuoso

Efectos sistmicos menos marcados

Msculo funcional

Gran afectacin general. Estado mental lcido hasta llegar al delirio txico Msculo no se contrae

Gram: muchos PMN, cocos Gram: escasos PMN, BGP. 15% gram pos. en cadenas hemocultivos pos. Tratamiento combinado Tratamiento combinado

INFECCIN Es la colonizacin de un organismo husped por especies exteriores.

INFESTACIN Es la invasin de un organismo vivo por parsitos externos.

Clasificacin de Heridas
DEFINICION

En 1964, el National Research Council, Ad Hoc Commitee Trauma, estableci definiciones para ayudar a predecir la probabilidad de infecciones de las heridas.

HERIDA LIMPIA

Heridas no traumticas, sin compromiso gastrointestinal respiratorio ni genitourinario. Ni presencia de inflamacin. Herida planeada, cerrada Primaria, siguiendo la tcnica de manera Estril.

Tasa 1.5%. ( Ciruga de mama, Injertos de piel, Ciruga vascular)

HERIDA LIMPIA CONTAMINADA Cuando se abre el tracto digestivo, respiratorio o urinario sin presencia de inflamacin ni de infeccin. ( Cesrea, Quiste pilonidal no infectado, Apendicectoma sin perforacin) no planeado rotura mnima tcnica estril. 7.7%. de

Caso

Tasa

HERIDA CONTAMINADA
Heridas traumticas recientes y las operaciones con transgresin importante en la tcnica asptica. Puede haber inflamacin de algn rgano o escape macroscpico del contenido de alguna vscera. Se encuentra inflamacin no purulenta aguda. Traumatismos penetrantes menos de 4 horas.

Tasa 15.2%.
(Histerectoma abdominal con derrame de secrecin vaginal, Cesrea con derrame de lquido amnitico, Colecistectoma con derrame macroscpico).

HERIDA SUCIA E INFECTADA

Cuando hay inflamacin aguda, presencia de pus y/o vscera perforada. No se incluyen heridas traumticas recientes. (Heridas Infectadas, Reseccin Intestinal con presencia de infeccin, Ciruga Vaginal, Ciruga Anal. ) Se encuentra inflamacin no purulenta aguda. Traumatismos penetrantes; mas de 4 horas. Tasa 15.2%.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA GNESIS DE UNA INFECCIN:

A.- FACTORES ENDGENOS

1. Edad 2. Enfermedad pre-existente 3. Diabetes sacarina 4. Obesidad 5. Duracin de la hospitalizacin 6. Operacin abdominales 7. Lesiones malignas 8. Infecciones en sitios remotos 9. Desnutricin 10. Tabaquismo

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA GNESIS DE UNA INFECCIN:

B.- FACTORES EXOGENOS

1. Duracin de la Operacin 2. Perforacin en los guantes 3. Procedimientos de urgencia 4. Contaminacin por el aire

INFECCIONES DE SITIO OPERATORIO

SINTOMATOLOGIA

Las infecciones en las heridas aparecen el 5to. Y 10mo da La fiebre primer signo Dolor, inflamacin, edema o tumefaccin localizada Abscesos localizados

DIAGNOSTICO
1. Antecedentes 2. Cuadro Clnico : : Enfermedad asociada, historia cuidadosa del acto quirrgico. Examen fsico medio ms simple y efectivo.

3. Exmenes de Laboratorio 4. Exmenes Radiolgicos 5. Biopsia.

TRATAMIENTO
Administracin de antibiticos: En infecciones invasivas.
Drenaje amplio de las colecciones purulentas localizadas. Medidas higinicas- dietticas

Restitucin de dficit proteicos y vitamnicos

Medicacin antianmica Teraputica orientada y especfica, segn la localizacin de la infeccin. Tratamiento de shock si est presente

BACTERICIDA Es una sustancia que inactiva en forma irreversible funciones esenciales de un microorganismo causando su destruccin. BACTERIOSTTICO Es una sustancias que intervienen con el crecimiento o la multiplicacin del microorganismo sin aniquilarlo.

Tetraciclinas: Doxiciclina, Tetraciclinas, Oxitetraciclina, Demeclociclina, Minociclina. Macrolidos y lincosamidas: Clindamicina. Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina. Cloranfenicol Sulfamidas: Trimetropin, Sulfametoxazol.

Betalactamicos: Penicilinas naturales y semisinteticas, Cefalosporinas, Carbapenem, Inhibidores de lactamasa.

Glucopectidos: Vancomicina, Teicoplamina, Polimixina . Aminoglucosidos: Gentamicina, Amikacina, Tobramicina, Netilmicina, Estreptomicina, Kanamicina, Paromomicina.