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Anemia Hemolítica Auto Imune Zuleica de Oliveira Apparecido São Paulo 5/12/2005

Anemia Hemolítica

Auto Imune

Zuleica de Oliveira Apparecido São Paulo 5/12/2005

Definição Anemia Hemolítica Auto Imune representa uma condição clínica na qual auto-anticorpos ligados a antígenos pertencentes

Definição

Anemia

Hemolítica

Auto Imune representa

uma condição clínica na qual auto-anticorpos

ligados a antígenos pertencentes as

membranas

dos

eritrócitos

sistema

iniciam

sua

destruição via

de

complemento

e

sistema reticuloendotelial.

Am J Hematol. 2002 Apr; 69 (4) : 258-71

Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune  História Clínica Sintomas associados a anemia Associação com exposição

Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune

  • História Clínica

Sintomas associados a anemia

Associação com exposição ao frio Ingestão de drogas

Doenças infecciosas

Doenças auto imunes Doenças linfoproliferativas

Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune  Manifestações clínicas são determinadas por: Taxa de hemólise Habilidade

Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune

  • Manifestações clínicas são determinadas por:

Taxa de hemólise Habilidade do organismo processar os subprodutos da hemólise Medula óssea em responder com de reticulócitos Capacidade de carrear oxigênio

Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune  Exame Físico : Icterícia Febre Esplenomegalia Hepatomegalia Acrocianose Letargia

Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto

Imune

  • Exame Físico :

Icterícia

Febre

Esplenomegalia

Hepatomegalia

Acrocianose

Letargia

Obnubilação

Edema pulmonar

Insuficiência Renal

Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune  Achados de laboratório clínico : Avaliação de lâmina de

Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune

  • Achados de laboratório clínico :

Avaliação de lâmina de sangue periférico (ex: esferócitos, esquisócitos, policromasia, eritroblastos)

Reticulócitos Níveis de DHL Níveis de BI Níveis de haptoglobina Níveis de hemoglobina livre no plasma Hemoglobinúria Hemosidenúria

Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune Propriedades sorológicas: Quando a história, exame físico e resultados laboratoriais

Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune

Propriedades sorológicas:

Quando a história, exame físico e resultados

laboratoriais são sugestivos de anemia hemolítica auto-imune, a confirmação do

diagnóstico depende dos resultados dos testes imuno hematológicos e são classificadas de acordo com as características de reatividade

térmica do auto-anticorpo ligado ao eritrócito

L.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004:20 (3) 167-76

Classificação das Anemias Hemolíticas Auto Imune AHAI por Anticorpos a Quente • Idiopática • Secundária: LLC,

Classificação das Anemias Hemolíticas Auto Imune

AHAI por Anticorpos a Quente

Idiopática

Secundária:

LLC, Linfomas, Lupus eritematoso sistêmico, TMO

AHAI por Anticorpos a Frio

Síndrome de Aglutinina a frio

Idiopática

Secundária:

Dç. não malignas: infecções por m. pneumoniae, mononucleose, e virais Dç. malignas: doenças linfoproliferativas e outras neoplasias

Hemoglobinúria Paroxística a Frio

Idiopática

Secundária

Síndromes virais e sífilis

AHAI combinada com anticorpos quentes e frios (mista)

Idiopática

Secundária

Drogas induzindo anemia hemolítica imune

Tipo auto-imune

Droga adsorvida

Neoantigeno

Objetivos dos testes imuno hematológicos  Fornecer informação se os eritrócitos estão recobertos por imunoglobulinas (anticorpos),

Objetivos dos testes imuno

hematológicos

  • Fornecer informação se os eritrócitos estão recobertos por imunoglobulinas (anticorpos), complemento ou

ambos

  • Fornecer as características dos anticorpos do soro e do eluato do paciente

L.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004:20 (3) 167-76

Antígenos  São moléculas estruturalmente complexas capazes estimular in vivo o sistema imunológico (resposta imune). 

Antígenos

  • São moléculas estruturalmente complexas capazes estimular in vivo o sistema imunológico (resposta imune).

  • Diversidade estrutural ex:

    • Proteínas: sistemas Rh, M, N

    • Glicolipídios: sistemas ABH, Lewis, I i, P

    • Glicoproteínas: sistema HLA

    • Lipoproteínas: HBsAg

    • Medicamentos

Técnicas Modernas em Banco de Sangue e Transfusão 2º edição

Anticorpos  São imunoglobulinas encontradas nos líquidos corporais humanos  Diferem com respeito ao tamanho molecular,

Anticorpos

  • São imunoglobulinas encontradas nos líquidos corporais humanos

  • Diferem com respeito ao tamanho molecular, conteúdos dos carboidratos, atividade biológica e meia vida plasmática

  • São formadas por 4 cadeias polipeptídicas sendo 2 cadeias leves idênticas e 2 cadeias pesadas idênticas

  • A estrutura química da cadeia pesada é a responsável

pela diversidade das classes de imunoglobulinas

  • Existem 5 classes: IgA, IgD, IgE, IgG e IgM

  • No soro encontramos :

    • IgG 80%

    • IgA 13% (80% monômeros)

    • IgM 6%

    • IgD 1%

    • IgE presente em quantidade desprezível

Técnicas Modernas em Banco de Sangue e Transfusão 2º edição

Molécula de IgG Cadeia Pesada Cadeia Leve SÍTIO DE LIGAÇÃO DO ANTÍGENO SÍTIO DE FIXAÇÃO DO

Molécula de IgG

Cadeia Pesada

Cadeia Leve

Molécula de IgG Cadeia Pesada Cadeia Leve SÍTIO DE LIGAÇÃO DO ANTÍGENO SÍTIO DE FIXAÇÃO DO

SÍTIO DE LIGAÇÃO DO ANTÍGENO

Molécula de IgG Cadeia Pesada Cadeia Leve SÍTIO DE LIGAÇÃO DO ANTÍGENO SÍTIO DE FIXAÇÃO DO
Molécula de IgG Cadeia Pesada Cadeia Leve SÍTIO DE LIGAÇÃO DO ANTÍGENO SÍTIO DE FIXAÇÃO DO
Molécula de IgG Cadeia Pesada Cadeia Leve SÍTIO DE LIGAÇÃO DO ANTÍGENO SÍTIO DE FIXAÇÃO DO

SÍTIO DE FIXAÇÃO DO COMPLEMENTO

SÍTIO PARA O RECEPTOR Fc DO MACRÓFAGO

FRAGMENTO Fc

Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

Tipos de anticorpos envolvidos na AHAI

Tipos de anticorpos envolvidos na AHAI

Tipos de anticorpos envolvidos na AHAI
Sistema Complemento  O sistema complemento é composto de pelo menos 20 tipos de proteínas séricas,

Sistema Complemento

  • O sistema complemento é composto de pelo menos 20 tipos de proteínas séricas, química e imunologicamente diferentes

  • Atividades enzimáticas

  • Atividades inibidoras

  • Interagem umas com as outras, com os anticorpos e com a membrana celular

  • A função biológica mais importante do complemento, na sorologia dos grupos sanguíneos, é a lise celular em alvos revestidos por anticorpos

  • A ativação do sistema “cascata” do complemento pode ser realizada através de 3 vias independentes e 1 via citolítica comum.*

Técnicas Modernas em banco de sangue e transfusão 2º edição *Hematology Basic Principle and practice 4º edition

Sistema de Complementos Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

Sistema de Complementos

Sistema de Complementos Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

Fisiopatologia A especificidade sorológica dos autos anticorpos que causam destruição dos eritrócitos em pacientes com AHAI

Fisiopatologia

A especificidade sorológica dos autos anticorpos que causam destruição dos eritrócitos em pacientes com AHAI podem ser idênticos aos auto anticorpos encontrados em pessoas saudáveis e sem sinais de hemólise.

Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

Influência no Grau de Hemólise:  Antígenos alvos: Densidade, expressão e idade do paciente  Características

Influência no Grau de Hemólise:

  • Antígenos alvos:

Densidade, expressão e idade do paciente

  • Características dos anticorpos:

Quantidade

Especificidade Amplitude termal Habilidade de fixar complemento Ligar-se ao tecido macrofágico

Am J Hematol. 2002 Apr; 69 (4) : 258-71

Fisiopatologia  A classe ou subclasse do anticorpo envolvido é um determinante crucial na fisiopatologia AHAI

Fisiopatologia

  • A classe ou subclasse do anticorpo envolvido é

um determinante crucial na fisiopatologia AHAI

  • As IgA, IgM, IgG 1 e IgG 3 podem fixar complemento

  • Se houver a ativação de C5 para C9 ocorre hemólise intravascular

  • A hemólise intra vascular pode ser prevenida pelos mecanismos reguladores dos níveis de C4b, C3b que detêm o sistema de cascata

Fisiopatologia A hemólise imune in vivo começa com a opsonização do eritrócito por um auto anticorpo

Fisiopatologia

A hemólise imune in vivo começa com a opsonização do eritrócito por um auto anticorpo e pode terminar por levar a destruição do eritrócito na circulação (intra-vascular ataque da membrana) ou provocar sua retirada pelos tecidos macrofágicos no baço, fígado ou ambos (extra vascular via clássica ou alternativa)

Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

Fisiopatologia

Fisiopatologia

Fisiopatologia
AHAI Anticorpos Quentes  Os anticorpos IgG são ativadores relativamente pobres da via clássica do complemento

AHAI Anticorpos Quentes

  • Os anticorpos IgG são ativadores relativamente pobres da via clássica do complemento

  • A interação dos eritrócitos recobertos com IgG ou C3b ou por ambos, ocorre através de receptores específicos encontrado nos macrófagos da:

    • Fração Fc da IgG (principalmente IgG 1 e IgG 3 )

    • C3b

  • Eritrócitos ligados somente a IgG sofrem destruição extra vascular por

  • fagocitose dos macrófagos primariamente no baço, mas se ligados a C3b ou IgM são destruídos por macrófagos no fígado.

    • A presença de ambos IgG e C3b aceleram o clearence imune sugerindo que os receptores macrofágicos do Fc e do C3b atuam de modo sinérgico

    AHAI Anticorpos Quentes  Anticorpos IgM ativam a via clássica do complemento facilmente  O sistema

    AHAI Anticorpos Quentes

    • Anticorpos IgM ativam a via clássica do complemento facilmente

    • O sistema reticuloendotelial não apresenta receptores com atividade para a fração Fc da IgM, como os da IgG, porem apresentam receptores abundantes para C3b e iC3b resultantes da ativação do complemento

    • IgM que reage a uma temperatura de 37° sem a presença de IgG é excepcionalmente rara

    • 2% a 73% dos casos de AHAI com anticorpos IgM, ocorrem associados a IgG

    • Hemácias adsorvidos por IgM, sob certas circunstâncias, provocam hemólise

    intra vascular severas via C 3 e iC 3 b. Existem relatos na literatura de hemólises fatais mediadas por IgM reativa a quente.

    • Proteínas reguladoras na superfície do eritrócitos CD 55 e CD59 podem eliminar a hemólise intra vascular pela modulação do efeito patogênico.

    • A hemólise predominante nesses casos é extra vascular uma vez que esses complementos permanecendo ligados à membrana, tornando-os alvos para a fagocitose do sistema reticuloendotelial

    AHAI Anticorpos Quentes  A incidência de IgA sozinha provocando AHAI é de 0,2% dos casos

    AHAI Anticorpos Quentes

    • A incidência de IgA sozinha provocando AHAI é de 0,2% dos casos

    • 14% a 21% dos casos de AHAI com IgA, apresenta-se associada a IgG

    • A IgA pode provocar a hemólise intra vascular porem o seu mecanismo

    não é bem entendido. Sabe-se que pode ativar complemento pela via

    clássica e alternativa

    • Receptores da fração Fc da IgA, foram descobertos nos linfócitos, granulócitos e monócitos de seres humanos e presume-se que possam mediar hemólise extra vascular

    Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

    AHAI Anticorpos Quentes  Os auto-anticorpos são tipicamente pan aglutininas reagindo com todas as células do

    AHAI Anticorpos Quentes

    • Os auto-anticorpos são tipicamente pan aglutininas reagindo com todas as células do painel de hemácias

    • Estudos recentes empregando o método de Imunoblott têm implicado

    antígenos do sistema Rh; proteína banda 4.1, banda 3 e glicoforina A

    da membrana como os “alvos” nos eritrócitos

    • No sistema Rh, os anticorpos estão direcionados freqüentemente contra antígenos e, E, ou C.

    • Outros estudos demonstraram anticorpos com especificidade para antígenos : A, B, K, Jk a , Fy b , M, N, S, LW, U, Wr b , En a e Ge

    Coombs Direto ou Teste de Antiglobulina Direta  O papel do coombs direto é de auxiliar

    Coombs Direto ou Teste de Antiglobulina Direta

    • O papel do coombs direto é de auxiliar na avaliação de etiologia da hemólise quando presente, e é considerado patognomônico de hemólise imuno mediada.

    • Indica se existe in vivo eritrócitos ligados ou a IgG e/ou C3d (produto de degradação do C3b)

    • O teste é realizado misturando-se eritrócitos anticoagulados do paciente com soro de antiglobulina humana poliespecífico (atividade anti-IgG e anti-C3d)

    • Quando o teste de CD é +, a amostra deve ser testada separadamente com reagentes específicos para anti-IgG e anti-C3d

    Coombs Direto ou Teste de Antiglobulina Direta Coombs Direto + não é específico para auto-anticorpos eritrocitários

    Coombs Direto ou Teste de Antiglobulina Direta

    Coombs Direto + não é específico para auto-anticorpos eritrocitários

    Causas primárias para CD+:

    • Reações transfusionais hemolíticas agudas ou tardias

    • Transplantes

    • Anticorpos droga induzidos

    • Administração de várias terapêuticas incluindo: imunoglobulina intravenosa, imunoglobulina Rh, globulina antilinfocítica e globulina antitimocítica

    Causas secundárias para CD+:

    • Doença falciforme

    • Talassemia

    • Doença renal

    • Mieloma múltiplo

    • Doenças auto-imunes

    • AIDS

    • Doenças com elevada globulina sérica

    Clínica AHAI Quente CD Positivo Risco de Vida ? Não Não PAI Positivo ? Sim Não
    Clínica AHAI Quente
    CD Positivo
    Risco de Vida ?
    Não
    Não
    PAI Positivo ?
    Sim
    Não
    Transfusão
    História transf
    Não
    Sim
    com mais de
    e/ou gestacional?
    3 meses?
    Não
    Sim
    Eluato
    Eluato
    Fenotipagem
    Painel com eluato
    eluição ácida
    eluição ácida
    Eluato
    eritrocitária
    Painel com eluato
    tratamento de Hemácias
    tratamento de Hemácias
    eluição ácida
    se reticulócitos
    com cloroquina
    com cloroquina
    (>1,5/mm³)
    Si m
    Fenotipagem
    Reatividade com
    Realiza autoadsorção
    Realiza autoadsorção
    Pan reatividade ?
    Sim
    eritrocitária do
    Não
    intensidades
    Não
    alogenêica
    autológa
    paciente
    diferentes?
    R 1 R 1 , R 2 R 2 , rr
    si m
    Não
    Painel de
    hemácias com
    Painel de hemácias
    Não
    soro diluido
    Não
    Bolsa com
    Identificação do
    antígenos iguais ao
    auto-anticorpo
    paciente
    Aloanticorpo
    identificado?
    Fenotipagem
    eritrocitária do
    Fenotipagem
    Ou
    paciente
    eritrocitária do
    Sim
    paciente
    Ponderar transfusão
    com bolsa antígenos
    negativos para o auto
    anticorpo
    Transfusão ABO/RH igual
    Transfusão ABO/Rh igual
    provas de compatibilidade
    Aloanticorpo
    Não
    Sim
    identificado?
    Prova de Compatibilidade
    com hemácias antígenos
    negativas
    Eluição Eritrócito autológo ou alogenêico Adsorção Aloanticorp o Auto-anticorpo adsorvido

    Eluição

    Eluição Eritrócito autológo ou alogenêico Adsorção Aloanticorp o Auto-anticorpo adsorvido

    Eritrócito

    Eluição Eritrócito autológo ou alogenêico Adsorção Aloanticorp o Auto-anticorpo adsorvido
    autológo ou alogenêico
    autológo ou
    alogenêico

    Adsorção

    Aloanticorp o
    Aloanticorp
    o

    Auto-anticorpo

    adsorvido

    AHAI por Anticorpo a Frio  Existem 2 entidades clínicas distintas de anemia hemolítica com auto-anticorpo

    AHAI por Anticorpo a Frio

    • Existem 2 entidades clínicas distintas de

    anemia hemolítica com auto-anticorpo reativo à frio.

    • Síndrome de Aglutinina Fria (SAF)

    • Hemoglobinúria Paroxística a Frio (HPF)

    AHAI por Anticorpo a Frio  Síndrome de aglutinina fria (SAF)  16% a 32% das

    AHAI por Anticorpo a Frio

    • Síndrome de aglutinina fria (SAF)

      • 16% a 32% das AHAI

      • Idiopática: atingem adultos velhos com maior incidência aos 70 anos

      • Secundária: estão ligadas a desordens linfoproliferativas, infecções por micoplasma pneumonia, mononucleose (adultos jovens), adenovirus, HIV, Varicella Zooster, E. Coli, Listéria , Treponema pallidum

      • A AHAI secundária a processos infecciosos costumam ser breves e por doenças linfoproliferativas de curso mais crônico

    AHAI por Anticorpo a Frio  Geralmente o laboratório geral fornece a 1ª evidencia de SAF

    AHAI por Anticorpo a Frio

    • Geralmente o laboratório geral fornece a 1ª evidencia de SAF devido as complicações na realização do esfregaço de sangue periférico e da passagem no contador automatizado. Há formação de “grumo” que desaparece com o aquecimento da amostra.

    • Este grupo de pacientes tem um CD mais homogêneo do que o grupo das AHAI a quente

    • A fisiopatologia envolve tipicamente IgM e complemento. O paciente terá um CD+ com reagentes anti-C3 e poliespecíficos, e CD- com anti-IgG

    • O auto-anticorpo IgM dissocia-se do eritrócito com subseqüente ligação de C3 e geralmente não é detectado in vitro

    • Raramente os anticorpos frios são IgG ou IgA

    • Nos casos SAF, as imunoglobulinas IgM são monoclonais em doenças de origem idiopática e doenças linfoproliferativas e policlonais para processos infecciosos

    AHAI por Anticorpo a Frio  Os anticorpos frios, por definição, são mais reativos a 0-4°C

    AHAI por Anticorpo a Frio

    • Os anticorpos frios, por definição, são mais reativos a 0-4°C do que a temperaturas maiores

    • São detectados, quando testados a 0-4°C, na maioria de pessoas saudáveis e por isso considerados claramente benignos na sua grande maioria

    • Os auto-anticorpos patogênicos são caracterizados por uma grande amplitude termal ou um alto título, mas a amplitude termal é o melhor valor preditivo para a hemólise

    • Amplitude termal refere-se a faixa de temperatura em que uma aglutinação é detectável in vitro

    • A atividade a 37°C sempre corresponde a um anticorpo frio clinicamente significante

    Fisiopatologia AHAI a Frio A fisiopatologia é claramente dependente da temperatura  A amplitude térmica determina

    Fisiopatologia AHAI a Frio

    A fisiopatologia é claramente dependente da

    temperatura

    • A amplitude térmica determina se, e onde ocorre a iniciação

    • A hemólise se inicia quando um auto-anticorpo frio liga- se ao eritrócito na circulação resfriada periférica

    • Como a temperatura na extremidade distal apresenta uma faixa de variação entre 28 a 31°C, anticorpos frios com um titulo significante a 30°C ou mais, pode causar hemólise

    • Aglutininas frias com uma amplitude termal inferior, requer meio ambiente excessivamente frio para ligar-se ao eritrócito.

    Fisiopatologia AHAI a Frio  Após a ligação com o eritrócito na extremidade, o auto- anticorpo

    Fisiopatologia AHAI a Frio

    • Após a ligação com o eritrócito na extremidade, o auto- anticorpo IgM fixa o complemento C1 e inicia a via clássica da cascata do complemento. A temperatura alta da circulação central facilita a hemólise por:

    1º Maximizar a fixação e ativação do complemento

    2º Provocar dissociação da aglutinina fria que permite então

    ligação adicional ao retornar a circulação periférica fria, repetindo o ciclo

    3º Progressão do mecanismo de cascata ate o complexo de ataque da membrana resultando em hemólise intra vascular. Se não houver ativação do imunocomplexo de ataque da membrana, a ligação com C3b leva para hemólise extra- vascular

    Fisiopatologia AHAI a Frio  Os auto-anticorpos frios mostram comumente especificidade contra os antígenos do sistema

    Fisiopatologia AHAI a Frio

    • Os auto-anticorpos frios mostram comumente especificidade contra os antígenos do sistema Ii (90% são direcionado contra o antígeno I)

    • Anticorpo com especificidade anti-I são comuns tanto nas formas idiopática como nas secundária da SAF causadas por infecção de mycoplasma pneumonie e doenças linfoproliferativas

    • Anticorpos com especificidade anti-i ocorrem com maior freqüência nas infecções por mononucleose ( 8-69%), mas somente 0,1-3% desenvolvem hemólise

    • Raramente pacientes com mononucleose e linfoadenopatia

    angioimunoblástica podem desenvolver SAF por anticorpo IgG com

    especificidade anti-i . Esses pacientes também produzem anticorpos IgM anti-IgG que por fim iniciam a aglutinação e hemólise

    Fisiopatologia AHAI a Frio  Anticorpos frios foram identificados contra antígenos Pr que podem ser suspeitado

    Fisiopatologia AHAI a Frio

    • Anticorpos frios foram identificados contra antígenos Pr que podem ser suspeitado quando a aglutinina a frio reage forte e igualmente com ambos, sangue de cordão e de eritrócitos adultos. Se a aglutinação desaparecer, quando tratados com papaina, a sugestão é ainda maior de se tratar de especificidade anti- Pr

    • As aglutininas anti Pr freqüentemente são patológicas devido ao alto titulo e alta amplitude termal

    • Outro estudos relatam especificidade contra Gd, As, Lud, Fl, Vo, M, N, D e P

    Diferenças Sorológicas entre Auto-anticorpos Reativos a Frio Patológicos e Benignos Auto-anticorpos Auto-anticorpos Patológicos Benignos Temperatura que

    Diferenças Sorológicas entre Auto-anticorpos

    Reativos a Frio Patológicos e Benignos

     

    Auto-anticorpos

    Auto-anticorpos

    Patológicos

    Benignos

    Temperatura que age como

       

    aglutinina

    30-34ºC

    Geralmente < 25ºC

    Temperatura que ativa complemento

    30-37ºC

    Geralmente < 25ºC

    Título a 4ºC

    Freqüentemente > 500

    Geralmente < 64

    Título a 22ºC

    Freqüentemente > 128

    Geralmente < 16

    Natureza do auto-anticorpo

    Idiopática: Monoclonal Secundária: Policlonal

    Policlonal

    Transfusões na Síndrome de Aglutinina a Frio  Devem ser limitadas por duas razões : 

    Transfusões na Síndrome de Aglutinina a Frio

    • Devem ser limitadas por duas razões :

      • A aglutininas a frio causam dificuldade sorológicas durante o trabalho no banco de sangue, podendo ser necessário transfusões de unidades com prova cruzada positiva o que aumenta o risco para não ser detectado um aloanticorpo

      • Unidades transfundidas podem potencializar a hemólise. A maioria dos anticorpos são contra antígenos I e unidades antígenos I negativas são muito raras.

      • Quando baixos níveis de complemento limitam a hemólise, o complemento exógeno transfundido (do plasma do doador) pode exacerbar a hemólise

    Transfusões na Síndrome de Aglutinina a Frio  Se for necessário transfusão, esta deverá ser limitada

    Transfusões na Síndrome de Aglutinina a Frio

    • Se for necessário transfusão, esta deverá ser limitada a pacientes com doenças cardiovasculares e cerebrovasculares latentes

    • As unidades deverão ser lavadas para retirar o plasma

    • O sangue e o paciente deverão ser aquecidos

    Hemoglobinúria Paroxística a Frio (HPF) • Hemoglobinúria paroxística a frio é incomum e representa 2% a

    Hemoglobinúria Paroxística a Frio (HPF)

    Hemoglobinúria paroxística a frio é incomum e representa 2% a 10% dos casos de AHAI

    Clinicamente a HPF é caracterizada por febre alta, tremor, dores nas costas ou nas pernas, cólicas abdominais e outros sintomas como:

    cefaléia, náuseas, vômitos e diarréia

    Hemoglobinúria típica ocorre produzindo urina de cor vermelha escura a preta.

    Retrospectivamente poder ser identificado exposição a temperaturas frias

    Fisiopatologia da HPF  É causada por um auto-anticorpo IgG bifásico (anticorpo de Donath- Landsteiner) 

    Fisiopatologia da HPF

    • É causada por um auto-anticorpo IgG bifásico (anticorpo de Donath- Landsteiner)

    • Fixa complemento a baixas temperaturas e dissocia a altas temperaturas

    • DAT é positivo com anti-C3, mas geralmente negativo com anti-IgG (a menos que seja realizado a temperatura fria)

    • A IgG bifásica liga-se ao eritrócito eficientemente em temperatura de 0-4°C e subseqüentemente fixa complemento C1.

    • Outros componentes do complemento ligam-se com mais eficiência e causam hemólise a temperatura quase normal do corpo

    Fisiopatologia da HPF  Os anticorpos de Donath-Landsteiner são potentes e títulos pequenos podem produzir hemólise

    Fisiopatologia da HPF

    • Os anticorpos de Donath-Landsteiner são potentes e títulos pequenos podem produzir hemólise

    • Exibem na maioria das vezes, especificidade contra o antígeno P que são de alta freqüência

    • O teste de DL foi desenvolvido para detectar o auto-anticorpo bifásico.

    Teste de Donath-Landsteiner  O teste foi desenvolvido para observar hemólise in vitro incubando-se o soro

    Teste de Donath-Landsteiner

    • O teste foi desenvolvido para observar hemólise in vitro incubando-se o soro do paciente com hemácias lavadas do grupo O que expressam o antígeno P

    • São preparadas 3 amostras:

      • 1. A primeira amostra é incubada somente a temperatura de 0-4°C

      • 2. A segunda amostra é incubada somente a 37°C

      • 3. A terceira amostra é incubada primeiro a 0-4°C por 30 mim e então a 37°C por 60 mim.

    Teste de Donath-Landsteiner  Avaliação de resultados :  O diagnostico de HPF só será realizado

    Teste de Donath-Landsteiner

    • Avaliação de resultados :

      • O diagnostico de HPF só será realizado quando a hemólise for observada na amostra que foi incubada primeiro a 0-4°C por 30 mim e depois a 37°C por 60 mim (3ª amostra)

    Teste de Donath-Landsteiner

    Teste de Donath-Landsteiner

    Teste de Donath-Landsteiner
    Transfusão na HPF  Na necessidade de transfusão, a unidade ideal seria a antígeno P negativa

    Transfusão na HPF

    • Na necessidade de transfusão, a unidade ideal seria a antígeno P negativa (rara)

    • Na utilização de unidade antígeno P positiva, deveremos utilizar o sangue aquecido

    Anemia Hemolítica Tipo Misto  Alguns pacientes com anticorpos quentes, também possuem aglutininas a frio 

    Anemia Hemolítica Tipo Misto

    • Alguns pacientes com anticorpos quentes, também

    possuem aglutininas a frio

    • A maioria dessas aglutininas não são clinicamente significantes, mas ocasionalmente apresentam amplitude termal (> 30°C) ou altos títulos (> 1:1.000 a 0-4°C) para indicar Síndrome Aglutininas a Frio (SAF)

    • Os pacientes tem um curso de hemólise crônica com severos períodos de exacerbação que resulta em hemoglobina menores de 5,0 g/dL

    Anemia Hemolítica Tipo Misto  Apresentam DAT positivo para IgG e C3  A anemia hemolítica

    Anemia Hemolítica Tipo Misto

    • Apresentam DAT positivo para IgG e C3

    • A anemia hemolítica tipo mista produz dificuldades com a investigação dos anticorpos e com da prova cruzada

    • O eluato indica pan-reatividade do auto-anticorpo a quente.

    • O anticorpo frio exibe especificidade contra o antígeno I, mas pode também ser contra o antígeno i

    • As unidades transfundidas devem ser com provas cruzadas menos incompatíveis devido aos anticorpos

    Droga Induzindo Anemia Hemolítica (DIAH)  DIAH resulta de vários tipos de interação entre a droga,

    Droga Induzindo Anemia Hemolítica (DIAH)

    • DIAH resulta de vários tipos de interação entre a droga,

    anticorpos e componentes do eritrócitos

    • Os três maiores mecanismos incluem :

      • 1. Indução de auto-anticorpo: a anticorpo é produzido contra a droga

      • 2. Formação de neoantígeno (imuno complexo): A droga liga-se fracamente a um eritrócito normal, o sistema imune não reconhece o complexo droga + eritrócito ou a conformação alterada da membrana do eritrócito interpretando como “estranho”.

      • 3. Adsorção de drogas sobre o eritrócito: Anticorpos em grande parte direcionado contra a droga interagem com o eritrócito para o qual a droga esta fortemente ligada

    Droga Induzindo Anemia Hemolítica (DIAH) 1 2 3

    Droga Induzindo Anemia Hemolítica (DIAH)

    1 2 3
    1
    2
    3
    Anemias hemolíticas induzidas por drogas Classificação 3 1 2 Adsorção de drogas Droga dependente Auto anticorpo

    Anemias hemolíticas induzidas por drogas

    Classificação

    3

    1

    2

    Adsorção de drogas

    Droga dependente

    Auto anticorpo

    Drogas

    Penicilina

    Quinidina

    Metildopa

    Teste

     

    Reagente na

    Reagente na

    Antiglobulina

    Indireto

    Não reagente a menos que as hemácias

    estejam

    ligada a droga

    presença da droga

    ausência da droga

    TAD

    IgG

    C3d

    IgG

     

    Não reagente a menos que as hemácias

    Não reagente mesmo

    Reagente na

    Eluato

    na presença da

    ausência da

    estejam ligada a droga

    droga

    droga

    Droga Induzindo Anemia Hemolítica (DIAH)

    Droga Induzindo Anemia Hemolítica (DIAH)

    Droga Induzindo Anemia Hemolítica (DIAH)
    Anemia Hemolítica Induzida por Drogas

    Anemia Hemolítica Induzida por Drogas

    Anemia Hemolítica Induzida por Drogas
    Resultados Típicos CD em pacientes com AHAI L.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with

    Resultados Típicos CD em pacientes com AHAI

    Resultados Típicos CD em pacientes com AHAI L.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with

    L.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004:20 (3) 167-76

    Características sorológicas da AHAI

    Características sorológicas da AHAI

    Características sorológicas da AHAI
    Características Sorológicas dos Auto Anticorpos AHAI Quente Crioaglutinina HPF Temp. reação in 0-4ºC liga Ac vitro

    Características Sorológicas dos Auto Anticorpos

     

    AHAI Quente

    Crioaglutinina

    HPF

    Temp. reação in

       

    0-4ºC liga Ac

    vitro do auto-anticorpo

    37ºC

    0-4ºC

    37ºC hemólise

    Tipo de Imunoglobulina

    IgG (mais freq) IgM ou IgA

    IgM

    IgG bifásica

    Apresentação in vitro

    Incompletos (80%) (reativos em TAI)

    Aglutininas Algumas vezes hemolisinas

    0-4ºC a ligação com Ac. 37ºC hemólise

    Teste de

    IgG (24%)

       

    Coombs

    IgG+C3d (67%)

    C3d

    C3d

    Direto

    C3d (7%) Negativo (1%)

    Eluato

    Panaglutinina

    Não Reativo

    Não Reativo

    Especificidade

    Sistema Rh e Kell

    Sistema I

     

    do auto-anticorpo

    LW, U, En a , Wr b

    Sistema Pr

    P

     

    Policlonal

    1ª: Monoclonal

     

    Natureza

    (monoclonal)

    2ª: Policlonal

    Policlonal