Anemia Hemoltica Auto Imune

Zuleica de Oliveira Apparecido So Paulo 5/12/2005

Definio
Anemia Hemoltica Auto Imune representa uma condio clnica na qual auto-anticorpos ligados a antgenos pertencentes as membranas dos eritrcitos iniciam sua destruio via sistema de complemento e sistema reticuloendotelial.
Am J Hematol. 2002 Apr; 69 (4) : 258-71

Diagnstico das Anemias Hemolticas Auto Imune

Histria Clnica
Sintomas associados a anemia
Associao com exposio ao frio Ingesto de drogas

Doenas infecciosas
Doenas auto imunes Doenas linfoproliferativas

Diagnstico das Anemias Hemolticas Auto Imune

Manifestaes clnicas so determinadas por:

Taxa de hemlise
Habilidade do organismo processar os subprodutos da hemlise

Medula ssea em responder com de reticulcitos

Capacidade de carrear oxignio

Hematology Basic Principle and practice 4 Edition

Diagnstico das Anemias Hemolticas Auto Imune

Exame Fsico :
Ictercia Febre Esplenomegalia Hepatomegalia Acrocianose Letargia

Obnubilao
Edema pulmonar Insuficincia Renal

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Diagnstico das Anemias Hemolticas Auto Imune

Achados de laboratrio clnico :

Avaliao de lmina de sangue perifrico (ex: esfercitos, esquiscitos, policromasia, eritroblastos) Reticulcitos Nveis de DHL Nveis de BI Nveis de haptoglobina Nveis de hemoglobina livre no plasma Hemoglobinria Hemosidenria
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Diagnstico das Anemias Hemolticas Auto Imune

Propriedades sorolgicas:

Quando a histria, exame fsico e resultados laboratoriais so sugestivos de anemia hemoltica auto-imune, a confirmao do diagnstico depende dos resultados dos testes imuno hematolgicos e so classificadas de acordo com as caractersticas de reatividade trmica do auto-anticorpo ligado ao eritrcito
L.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004:20 (3) 167-76

Classificao das Anemias Hemolticas Auto Imune

AHAI por Anticorpos a Quente

Idioptica Secundria:
LLC, Linfomas, Lupus eritematoso sistmico, TMO

AHAI por Anticorpos a Frio Sndrome de Aglutinina a frio

Idioptica Secundria:
D. no malignas: infeces por m. pneumoniae, mononucleose, e virais D. malignas: doenas linfoproliferativas e outras neoplasias

Hemoglobinria Paroxstica a Frio

Idioptica Secundria
Sndromes virais e sfilis

AHAI combinada com anticorpos quentes e frios (mista)

Idioptica Secundria

Drogas induzindo anemia hemoltica imune

Tipo auto-imune Droga adsorvida Neoantigeno

Objetivos dos testes imuno hematolgicos

Fornecer informao se os eritrcitos esto recobertos por imunoglobulinas (anticorpos), complemento ou ambos Fornecer as caractersticas dos anticorpos do soro e do eluato do paciente

L.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004:20 (3) 167-76

Antgenos
So molculas estruturalmente complexas capazes estimular in vivo o sistema imunolgico (resposta imune). Diversidade estrutural ex:

Protenas: sistemas Rh, M, N Glicolipdios: sistemas ABH, Lewis, I i, P Glicoprotenas: sistema HLA Lipoprotenas: HBsAg Medicamentos
Tcnicas Modernas em Banco de Sangue e Transfuso 2 edio

Anticorpos

So imunoglobulinas encontradas nos lquidos corporais humanos Diferem com respeito ao tamanho molecular, contedos dos carboidratos, atividade biolgica e meia vida plasmtica So formadas por 4 cadeias polipeptdicas sendo 2 cadeias leves idnticas e 2 cadeias pesadas idnticas A estrutura qumica da cadeia pesada a responsvel pela diversidade das classes de imunoglobulinas Existem 5 classes: IgA, IgD, IgE, IgG e IgM No soro encontramos :

IgG 80% IgA 13% (80% monmeros) IgM 6% IgD 1% IgE presente em quantidade desprezvel
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Molcula de IgG
STIO DE LIGAO DO ANTGENO

Cadeia Pesada

Cadeia Leve

STIO DE FIXAO DO COMPLEMENTO

STIO PARA O RECEPTOR Fc DO MACRFAGO

FRAGMENTO Fc

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Tipos de anticorpos envolvidos na AHAI

Sistema Complemento

O sistema complemento composto de pelo menos 20 tipos de protenas sricas, qumica e imunologicamente diferentes Atividades enzimticas Atividades inibidoras Interagem umas com as outras, com os anticorpos e com a membrana celular A funo biolgica mais importante do complemento, na sorologia dos grupos sanguneos, a lise celular em alvos revestidos por anticorpos A ativao do sistema cascata do complemento pode ser realizada atravs de 3 vias independentes e 1 via citoltica comum.*

Tcnicas Modernas em banco de sangue e transfuso 2 edio *Hematology Basic Principle and practice 4 edition

Sistema de Complementos

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Fisiopatologia
A especificidade sorolgica dos autos anticorpos que causam destruio dos eritrcitos em pacientes com AHAI podem ser idnticos aos auto anticorpos encontrados em pessoas saudveis e sem sinais de hemlise.
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Influncia no Grau de Hemlise:

Antgenos alvos:
Densidade, expresso e idade do paciente

Caractersticas dos anticorpos:

Quantidade Especificidade Amplitude termal Habilidade de fixar complemento Ligar-se ao tecido macrofgico

Am J Hematol. 2002 Apr; 69 (4) : 258-71

Fisiopatologia

A classe ou subclasse do anticorpo envolvido um determinante crucial na fisiopatologia AHAI As IgA, IgM, IgG1 e IgG3 podem fixar complemento Se houver a ativao de C5 para C9 ocorre hemlise intravascular A hemlise intra vascular pode ser prevenida pelos mecanismos reguladores dos nveis de C4b, C3b que detm o sistema de cascata

Fisiopatologia
A hemlise imune in vivo comea com a opsonizao do eritrcito por um auto anticorpo e pode terminar por levar a destruio do eritrcito na circulao (intra-vascular ataque da membrana) ou provocar sua retirada pelos tecidos macrofgicos no bao, fgado ou ambos (extra vascular via clssica ou alternativa)

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Fisiopatologia

AHAI Anticorpos Quentes

Os anticorpos IgG so ativadores relativamente pobres da via clssica do complemento

A interao dos eritrcitos recobertos com IgG ou C3b ou por ambos, ocorre atravs de receptores especficos encontrado nos macrfagos da:

Frao Fc da IgG (principalmente IgG1 e IgG3) C3b

Eritrcitos ligados somente a IgG sofrem destruio extra vascular por fagocitose dos macrfagos primariamente no bao, mas se ligados a C3b ou IgM so destrudos por macrfagos no fgado.
A presena de ambos IgG e C3b aceleram o clearence imune sugerindo que os receptores macrofgicos do Fc e do C3b atuam de modo sinrgico

AHAI Anticorpos Quentes

Anticorpos IgM ativam a via clssica do complemento facilmente O sistema reticuloendotelial no apresenta receptores com atividade para a frao Fc da IgM, como os da IgG, porem apresentam receptores abundantes para C3b e iC3b resultantes da ativao do complemento IgM que reage a uma temperatura de 37 sem a presena de IgG excepcionalmente rara 2% a 73% dos casos de AHAI com anticorpos IgM, ocorrem associados a IgG

Hemcias adsorvidos por IgM, sob certas circunstncias, provocam hemlise intra vascular severas via C3 e iC3b. Existem relatos na literatura de hemlises fatais mediadas por IgM reativa a quente.
Protenas reguladoras na superfcie do eritrcitos CD 55 e CD59 podem eliminar a hemlise intra vascular pela modulao do efeito patognico. A hemlise predominante nesses casos extra vascular uma vez que esses complementos permanecendo ligados membrana, tornando-os alvos para a fagocitose do sistema reticuloendotelial

AHAI Anticorpos Quentes

A incidncia de IgA sozinha provocando AHAI de 0,2% dos casos 14% a 21% dos casos de AHAI com IgA, apresenta-se associada a IgG A IgA pode provocar a hemlise intra vascular porem o seu mecanismo

no bem entendido. Sabe-se que pode ativar complemento pela via

clssica e alternativa

Receptores da frao Fc da IgA, foram descobertos nos linfcitos, granulcitos e moncitos de seres humanos e presume-se que possam mediar hemlise extra vascular

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AHAI Anticorpos Quentes

Os auto-anticorpos so tipicamente pan aglutininas reagindo com todas as clulas do painel de hemcias

Estudos recentes empregando o mtodo de Imunoblott tm implicado antgenos do sistema Rh; protena banda 4.1, banda 3 e glicoforina A da membrana como os alvos nos eritrcitos

No sistema Rh, os anticorpos esto direcionados freqentemente contra antgenos e, E, ou C.

Outros estudos demonstraram anticorpos com especificidade para antgenos : A, B, K, Jka, Fyb, M, N, S, LW, U, Wrb, Ena e Ge

Coombs Direto ou Teste de Antiglobulina Direta

O papel do coombs direto de auxiliar na avaliao de etiologia da hemlise quando presente, e considerado patognomnico de hemlise

imuno mediada.

Indica se existe in vivo eritrcitos ligados ou a IgG e/ou C3d (produto de degradao do C3b) O teste realizado misturando-se eritrcitos anticoagulados do paciente com soro de antiglobulina humana poliespecfico (atividade anti-IgG e anti-C3d)

Quando o teste de CD +, a amostra deve ser testada separadamente com reagentes especficos para anti-IgG e anti-C3d

Coombs Direto ou Teste de Antiglobulina Direta

Coombs Direto + no especfico para auto-anticorpos eritrocitrios
Causas primrias para CD+:

Reaes transfusionais hemolticas agudas ou tardias Transplantes Anticorpos droga induzidos Administrao de vrias teraputicas incluindo: imunoglobulina intravenosa, imunoglobulina Rh, globulina antilinfoctica e globulina antitimoctica

Causas secundrias para CD+:

Doena falciforme Talassemia Doena renal Mieloma mltiplo Doenas auto-imunes AIDS Doenas com elevada globulina srica

Clnica AHAI Quente CD Positivo

Risco de Vida ?

No

No

PAI Positivo ?

Sim Transfuso com mais de 3 meses? Sim Painel com eluato Eluato eluio cida tratamento de Hemcias com cloroquina Eluato eluio cida tratamento de Hemcias com cloroquina Painel com eluato Eluato eluio cida Fenotipagem eritrocitria se reticulcitos (>1,5/mm) No No

No

Histria transf e/ou gestacional?

Sim

Sim Pan reatividade ? Sim Fenotipagem eritrocitria do paciente Realiza autoadsoro autolga Reatividade com intensidades diferentes? sim No Painel de hemcias Identificao do auto-anticorpo Bolsa com antgenos iguais ao paciente No Painel de hemcias com soro diluido No Realiza autoadsoro alogenica R1R1, R2R2, rr

No

No

Fenotipagem eritrocitria do paciente

Aloanticorpo identificado? Ou Fenotipagem eritrocitria do paciente Sim

Ponderar transfuso com bolsa antgenos negativos para o auto anticorpo

Transfuso ABO/Rh igual Prova de Compatibilidade

No

Aloanticorpo identificado?

Sim

Transfuso ABO/RH igual provas de compatibilidade com hemcias antgenos negativas

Eluio

Eritrcito autolgo ou alogenico

Adsoro

Aloanticorp o Auto-anticorpo adsorvido

AHAI por Anticorpo a Frio

Existem 2 entidades clnicas distintas de anemia hemoltica com auto-anticorpo reativo frio.

Sndrome de Aglutinina Fria (SAF) Hemoglobinria Paroxstica a Frio (HPF)

AHAI por Anticorpo a Frio

Sndrome de aglutinina fria (SAF)

16% a 32% das AHAI Idioptica: atingem adultos velhos com maior incidncia aos 70 anos Secundria: esto ligadas a desordens linfoproliferativas, infeces por micoplasma pneumonia, mononucleose (adultos jovens), adenovirus, HIV, Varicella Zooster, E. Coli, Listria , Treponema pallidum A AHAI secundria a processos infecciosos costumam ser breves e por doenas linfoproliferativas de curso mais crnico

AHAI por Anticorpo a Frio

Geralmente o laboratrio geral fornece a 1 evidencia de SAF devido as complicaes na realizao do esfregao de sangue perifrico e da passagem no contador automatizado. H formao de grumo que desaparece com o aquecimento da amostra. Este grupo de pacientes tem um CD mais homogneo do que o grupo das AHAI a quente A fisiopatologia envolve tipicamente IgM e complemento. O paciente ter um CD+ com reagentes anti-C3 e poliespecficos, e CD- com anti-IgG O auto-anticorpo IgM dissocia-se do eritrcito com subseqente ligao de C3 e geralmente no detectado in vitro Raramente os anticorpos frios so IgG ou IgA Nos casos SAF, as imunoglobulinas IgM so monoclonais em doenas de origem idioptica e doenas linfoproliferativas e policlonais para processos infecciosos

AHAI por Anticorpo a Frio

Os anticorpos frios, por definio, so mais reativos a 0-4C do que a

temperaturas maiores

So detectados, quando testados a 0-4C, na maioria de pessoas saudveis e por isso considerados claramente benignos na sua grande maioria

Os auto-anticorpos patognicos so caracterizados por uma grande amplitude termal ou um alto ttulo, mas a amplitude termal o melhor valor preditivo para a hemlise

Amplitude termal refere-se a faixa de temperatura em que uma

aglutinao detectvel in vitro A atividade a 37C sempre corresponde a um anticorpo frio clinicamente significante

Fisiopatologia AHAI a Frio

A fisiopatologia claramente dependente da temperatura

A amplitude trmica determina se, e onde ocorre a iniciao A hemlise se inicia quando um auto-anticorpo frio ligase ao eritrcito na circulao resfriada perifrica Como a temperatura na extremidade distal apresenta uma faixa de variao entre 28 a 31C, anticorpos frios com um titulo significante a 30C ou mais, pode causar hemlise Aglutininas frias com uma amplitude termal inferior, requer meio ambiente excessivamente frio para ligar-se ao eritrcito.

Fisiopatologia AHAI a Frio

Aps a ligao com o eritrcito na extremidade, o autoanticorpo IgM fixa o complemento C1 e inicia a via clssica da cascata do complemento. A temperatura alta da circulao central facilita a hemlise por:
1 Maximizar a fixao e ativao do complemento 2 Provocar dissociao da aglutinina fria que permite ento ligao adicional ao retornar a circulao perifrica fria, repetindo o ciclo 3 Progresso do mecanismo de cascata ate o complexo de ataque da membrana resultando em hemlise intra vascular. Se no houver ativao do imunocomplexo de ataque da membrana, a ligao com C3b leva para hemlise extravascular

Fisiopatologia AHAI a Frio

Os auto-anticorpos frios mostram comumente especificidade contra os antgenos do sistema Ii (90% so direcionado contra o antgeno I) Anticorpo com especificidade anti-I so comuns tanto nas formas idioptica como nas secundria da SAF causadas por infeco de mycoplasma pneumonie e doenas linfoproliferativas Anticorpos com especificidade anti-i ocorrem com maior freqncia nas infeces por mononucleose ( 8-69%), mas somente 0,1-3% desenvolvem hemlise Raramente pacientes com mononucleose e linfoadenopatia angioimunoblstica podem desenvolver SAF por anticorpo IgG com especificidade anti-i . Esses pacientes tambm produzem anticorpos IgM anti-IgG que por fim iniciam a aglutinao e hemlise

Fisiopatologia AHAI a Frio

Anticorpos frios foram identificados contra antgenos Pr que podem ser suspeitado quando a aglutinina a frio reage forte e igualmente com ambos, sangue de cordo e de eritrcitos adultos. Se a aglutinao desaparecer, quando tratados com papaina, a sugesto ainda maior de se tratar de especificidade anti- Pr As aglutininas anti Pr freqentemente so patolgicas devido ao alto titulo e alta amplitude termal Outro estudos relatam especificidade contra Gd, As, Lud, Fl, Vo, M, N, D e P

Diferenas Sorolgicas entre Auto-anticorpos Reativos a Frio Patolgicos e Benignos

Auto-anticorpos Patolgicos Auto-anticorpos Benignos

Temperatura que age como aglutinina

Temperatura que ativa complemento Ttulo a 4C

30-34C

Geralmente < 25C

30-37C

Geralmente < 25C

Freqentemente > 500

Geralmente < 64

Ttulo a 22C
Natureza do auto-anticorpo

Freqentemente > 128

Idioptica: Monoclonal Secundria: Policlonal

Geralmente < 16

Policlonal

Transfuses na Sndrome de Aglutinina a Frio

Devem ser limitadas por duas razes :

A aglutininas a frio causam dificuldade sorolgicas durante o trabalho no banco de sangue, podendo ser necessrio transfuses de unidades com prova cruzada positiva o que aumenta o risco para no ser detectado um aloanticorpo Unidades transfundidas podem potencializar a hemlise. A maioria dos anticorpos so contra antgenos I e unidades antgenos I negativas so muito raras. Quando baixos nveis de complemento limitam a hemlise, o complemento exgeno transfundido (do plasma do doador) pode exacerbar a hemlise

Transfuses na Sndrome de Aglutinina a Frio

Se for necessrio transfuso, esta dever ser limitada a pacientes com doenas cardiovasculares e cerebrovasculares latentes

As unidades devero ser lavadas para retirar o plasma O sangue e o paciente devero ser aquecidos

Hemoglobinria Paroxstica a Frio (HPF)

Hemoglobinria paroxstica a frio incomum e representa 2% a 10% dos casos de AHAI Clinicamente a HPF caracterizada por febre alta, tremor, dores nas costas ou nas pernas, clicas abdominais e outros sintomas como: cefalia, nuseas, vmitos e diarria Hemoglobinria tpica ocorre produzindo urina de cor vermelha escura a preta. Retrospectivamente poder ser identificado exposio a temperaturas frias

Fisiopatologia da HPF

causada por um auto-anticorpo IgG bifsico (anticorpo de DonathLandsteiner) Fixa complemento a baixas temperaturas e dissocia a altas temperaturas DAT positivo com anti-C3, mas geralmente negativo com anti-IgG (a menos que seja realizado a temperatura fria) A IgG bifsica liga-se ao eritrcito eficientemente em temperatura de 0-4C e subseqentemente fixa complemento C1. Outros componentes do complemento ligam-se com mais eficincia e causam hemlise a temperatura quase normal do corpo

Fisiopatologia da HPF

Os anticorpos de Donath-Landsteiner so potentes e ttulos pequenos podem produzir hemlise

Exibem na maioria das vezes, especificidade contra o antgeno P que so de alta freqncia O teste de DL foi desenvolvido para detectar o auto-anticorpo bifsico.

Teste de Donath-Landsteiner

O teste foi desenvolvido para observar hemlise in vitro incubando-se o soro do paciente com hemcias lavadas do grupo O que expressam o antgeno P So preparadas 3 amostras:
1.

2. 3.

A primeira amostra incubada somente a temperatura de 0-4C A segunda amostra incubada somente a 37C A terceira amostra incubada primeiro a 0-4C por 30 mim e ento a 37C por 60 mim.

Teste de Donath-Landsteiner

Avaliao de resultados :

O diagnostico de HPF s ser realizado quando a hemlise for observada na amostra que foi incubada primeiro a 0-4C por 30 mim e depois a 37C por 60 mim (3 amostra)

Teste de Donath-Landsteiner

Transfuso na HPF

Na necessidade de transfuso, a unidade ideal seria a antgeno P negativa (rara)

Na utilizao de unidade antgeno P positiva, deveremos utilizar o sangue aquecido

Anemia Hemoltica Tipo Misto

Alguns

pacientes com anticorpos quentes, tambm possuem aglutininas a frio A maioria dessas aglutininas no so clinicamente significantes, mas ocasionalmente apresentam amplitude termal (> 30C) ou altos ttulos (> 1:1.000 a 0-4C) para indicar Sndrome Aglutininas a Frio (SAF) Os pacientes tem um curso de hemlise crnica com severos perodos de exacerbao que resulta em hemoglobina menores de 5,0 g/dL

Anemia Hemoltica Tipo Misto

Apresentam DAT positivo para IgG e C3 A anemia hemoltica tipo mista produz dificuldades com a investigao dos anticorpos e com da prova cruzada O eluato indica pan-reatividade do auto-anticorpo a quente. O anticorpo frio exibe especificidade contra o antgeno I, mas pode tambm ser contra o antgeno i As unidades transfundidas devem ser com provas cruzadas menos incompatveis devido aos anticorpos

Droga Induzindo Anemia Hemoltica (DIAH)

DIAH resulta de vrios tipos de interao entre a droga, anticorpos e componentes do eritrcitos Os trs maiores mecanismos incluem :
1. 2.

3.

Induo de auto-anticorpo: a anticorpo produzido contra a droga Formao de neoantgeno (imuno complexo): A droga liga-se fracamente a um eritrcito normal, o sistema imune no reconhece o complexo droga + eritrcito ou a conformao alterada da membrana do eritrcito interpretando como estranho. Adsoro de drogas sobre o eritrcito: Anticorpos em grande parte direcionado contra a droga interagem com o eritrcito para o qual a droga esta fortemente ligada

Droga Induzindo Anemia Hemoltica (DIAH)

Anemias hemolticas induzidas por drogas

Classificao Drogas Teste Antiglobulina Indireto 3 Adsoro de drogas Penicilina No reagente a menos que as hemcias estejam ligada a droga 1 Droga dependente Quinidina Reagente na presena da droga 2 Auto anticorpo Metildopa Reagente na ausncia da droga

TAD

IgG
No reagente a menos que as hemcias estejam ligada a droga

C3d No reagente mesmo na presena da droga

IgG Reagente na ausncia da droga

Eluato

Droga Induzindo Anemia Hemoltica (DIAH)

Anemia Hemoltica Induzida por Drogas

Resultados Tpicos CD em pacientes com AHAI

L.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004:20 (3) 167-76

Caractersticas sorolgicas da AHAI

Caractersticas Sorolgicas dos Auto Anticorpos

AHAI Quente Temp. reao in vitro do auto-anticorpo Tipo de Imunoglobulina Apresentao in vitro Teste de Coombs Direto Eluato Especificidade do auto-anticorpo Natureza 37C IgG (mais freq) IgM ou IgA Incompletos (80%) (reativos em TAI) IgG (24%) IgG+C3d (67%) C3d (7%) Negativo (1%) Panaglutinina Sistema Rh e Kell LW, U, Ena, Wrb Policlonal (monoclonal) Crioaglutinina 0-4C HPF 0-4C liga Ac 37C hemlise IgG bifsica 0-4C a ligao com Ac. 37C hemlise C3d

IgM Aglutininas Algumas vezes hemolisinas C3d

No Reativo Sistema I Sistema Pr 1: Monoclonal 2: Policlonal

No Reativo P Policlonal