Historia Clnica

Documento Medico

Documento Legal

Funciones Clnica , Asistencial Docencia Investigacin Epidemiologia Gestin y administracin Medico legal

Caractersticas

Surge de la relacin estomatlogo paciente. Debe ser nica, integrada, acumulativa y cronolgica. Debe existir un sistema eficaz de recuperacin de la informacin clnica. Debe ser unificada en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.)

Caractersticas

Debe incorporar los protocolos de los exmenes complementarios oportunamente solicitados. Debe contener los consentimientos informados oportunamente obtenidos. Debe estar siempre a disposicin, para permitir una permanente evaluacin y revisin crtica por parte de los profesionales encargados a tal fin. Debe ser siempre escrita con letra clara y legible por parte de cualquier persona.

Partes de la Historia Clnica Estomatolgica

Anamnesis. Exploracin Fsica o Clnica. Exmenes Complementarios. Diagnstico. Pronstico Plan de Tratamiento. Evolucin. Consentimiento Informado.

Anamnesis

Datos de Filiacin. Antecedentes Familiares. Antecedentes personales.

Del estado de salud general. Del estado de salud estomatolgico.

Enfermedad actual. Motivo de consulta.

Enfermedad Actual

Conjunto de signos y sntomas que presenta el paciente en el momento de realizar la historia clnica.

Conformado por

Variacin de los sntomas. Tratamientos recibidos anteriormente (sirven tanto de agravantes como de atenuantes de la enfermedad). Recurrencia de la enfermedad. Fecha aproximada y modo de aparicin. Origen: infeccioso, traumtico, operatorio o espontneo. El paciente debe referir los cambios de textura, forma, color y sintomatologa. Tipo de dolor y que medios uso para mitigarlo.

Motivo de consulta

Porqu el paciente acude a una institucin de salud tanto publica como privada?

Exploracin Fsica

La exploracin deber ser:

Sistemtica. Planeada Ordenada.

Examen Extraoral Cabeza/Crneo. Cara. Ganglios. Articulacin TemporoMandibular (ATM). Orejas. Regin hioidea o tiroidea.

Examen Intraoral Labios y comisura labial. Carrillos. Paladar duro y blando. Orofaringe. Lengua. Piso de boca. Gingiva. Rebordes alveolares. Maxilares. Dientes y oclusin.

Odontrograma

Organiza y documenta los hallazgos del examen y organizar un plan de tratamiento. Tiene propsitos legales. Tiene propsitos forenses. Documentacin para el seguro. Establece los criterios de registro de datos sobre las anomalas y patologas de los dientes. Establecer el uso y manejo del Odontograma, en las diferentes unidades productoras de servicios odontolgicos.

RM-593-2006/MINSA

Exmenes Complementarios
Diagnosticos por Imagenes Rx. Periapicales/Bitewing. Rx.Oclusal. Rx. Panormicas. Rx. Cefalomtrica. Rx.Frontal, Lateral,etc. TAC/TAC tridimensional. Resonancia magntica. Gammagrafa sea. Electromiograma (EMG). Ecografa.

Examenes Complementarios

Hemograma. Anlisis de orina. Examen histopatolgico. Examen microbiolgico.

Fichas por Especialidades

Constituyen una historia clnica aparte. Son anexadas a la historia clnica segn el tratamiento especializado que requiera el paciente.

Diagnostico El diagnstico mdico establece, mediante el anlisis y la sntesis, a partir de unos sntomas, signos y los hallazgos de exploraciones complementarias, qu enfermedad padece una persona.

Pronostico Es un conjunto de datos sobre la probabilidad de que ocurran determinadas situaciones en el transcurso del tiempo o historia natural de una enfermedad. Segn estos factores pronstico se establece un tipo de tratamiento.

Plan de Tratamiento

Son el conjunto de acciones a realizar por el profesional, organizadas y sistematizadas. El paciente tambin forma parte del plan.

Evolucion

Inicio de una condicin clnica nueva o exacerbacin de una condicin clnica crnica. Tratamiento realizado en todas las citas. Documentacin de la medicacin administrada al paciente. Rechazo del paciente a alguna medicacin. Quejas del paciente. Interconsultas mdicas o estomatolgicas. Derivacin del paciente a especialistas: periodoncista, endodoncista, etc

Epicresis

Finalizando el odontlogo expresar hasta donde se lleg con el tratamiento dado y sisatisface o no con las necesidades del paciente.