CLINICA RAMON CASTILLA ESSALUD.

LIC. TM PERCY URETA SIERRA

Del milln de nefronas por rin, 25 a 40% funcionan y 60 a 75% estn en reserva.
El liquido del ultrafiltrado tiene pH 7,4 y d=1,010, aprox. 120 ml / minuto En los TCP se reabsorbe el 65% del agua y sodio y en el resto de la nefrona el 34,3% restante

Agua Total 100% (40 42 L)

67% Intra (28 L) Fludo Intersticial Plasma

Fludo Celular 25% (10 L) 8% (3.5 L)

Fludo Extracelular = Fludo Intersticial + Plasma

Filtracin Reabsorcin Secrecin Excrecin

Se filtran = 180 L/da Volumen de orina = 1.5 L/da Reabsorcin = 178.5 L/da + 1 kg. Na+, 0.5 kg HCO3250 gr. Glucosa, 100 gr. aa

Trabajo AcidoBase Lquidos

EPO

Toxinas

Rin
Vitamina D

Electrolitos

Renina

Prostaglandinas

Ultrafiltrado

Arteriola

Esfnter Precapilar

Reabsorcin

Vnula

Manejo Tubular de Lquidos y Electrolitos.

Son exmenes de laboratorio comunes empleados para evaluar qu tan bien est funcionando el rin.

1) Deteccin precoz de las lesiones renales. 2) Localizacin anatmica del dao (pre-renal, glomerular, tubular). 3) Cuantificar el dao del rgano comprometido.

Son pruebas de laboratorio.

Nitrgeno Ureico. Creatinina.

SANGRE Y ORINA

Sustancias que se elevan en caso de que la funcin del rin se vea comprometida pues se excretan por la orina. No necesariamente son txicas pero se relacionan con la elevacin de otra toxinas.

Nitrgeno ureico
10-30 mg/dl. Proviene del metabolismo de protenas. Elevado en:
IRA / IRC. SDA. Catabolismo. SDC.

Disminuye en:

En deshidratacin y en pobre perfusin renal aumenta ms que la creatinina (relacin prerrenal). Se Filtra

Ancianos. Sobrehidratacin. Hepatopatas.

libremente, pero parte se reabsorve en tbulos.

Sintetizada en el Hgado Reabsorvida por los tbulos colectores No marcador confiable de funcin renal En relacion a ingesta proteica,hidratacion,farmacos.
HOMBRES: 19 - 43 mg/dl MUJERES: 15 36 mg/dl

ALTA

BAJA

Dieta alta en protenas Incremento del catabolismo proteico Hemorragia digestiva Falla cardiaca Tratamiento con cortisol Deshidratacin Cuadro neurolgicos agudos

Lquidos intravenosos Embarazo Hepatopatas graves

 Proviene del metabolismo muscular. 0.5-1.3 mg/dl en hombres. 0.4-1.0 mg/dl en mujeres. Entonces su nivel va a depender de la masa muscular.

Se filtra toda pero adems parte se secreta en el tbulo. Elevada slo en casos de IRA o de IRC.

AUMENTO

DISMINUCION

Mayor masa muscular Dieta hiperproteica Sepsis Traumatismo Ciruga Mayor

Aumenta la edad Sexo femenino Atrofia muscular Hipertiroidismo Sndrome de Cushing

 Aclaramiento

O DEPURACION.

Definicin: Es la cantidad de plasma que queda libre de una sustancia por unidad de tiempo. Posibilidades de sustancias:
Se filtra y no se reabsorve ni secreta.(Inulina) Se filtra y se reabsorve. (Nitrgeno ureico) Se filtra y se secreta. (Creatinina)

Aclaramiento Inulina= TFG.

Proteinuria. Sedimento Urinario. Gases arteriales. Electrolitos. Acido Urico. Hemograma. Estudios de Anticuerpos. Lipidos.

Eletroforesis de protenas. Radioisotpicos. Ultrasonido. R/x-Pielografa. Cistouretrografa retrgrada. TAC y MRI. Biopsia. Angiografa.

Concentracin plasmtica de:Biomarcadores de E. Renal precoz

Cystatina C: VN 17 a 45 mg/dl N gal Kim 1

Prueba de concentracin de la orina.Dx Poliurias

Dieta seca. Densidad mayor de 1,023

Prueba de Addis.

Cuando recurrir a ella?

Addis de 12 horas:

Cilindruria Hematuria. Dismorfismo eritocitario 1000 cilindros hialinos 70 000 hemates 30 000 leucocitos no hay cilindros granulosos

Funcin glomerular: FILTRACIN

Paso de agua con solutos (productos de deshecho..) sin paso de protenas y/o clulas sanguneas.

Funcin tubular: REABSORBER, SECRETAR, CONCENTRAR-DILUIR Y ACIDIFICAR la orina para mantener homeostasis medio interno.

PRUEBAS DE DEPURACIN Y DETERMINACIN DE LA TASA DE FILTRACIN GLOMERULAR. La medicin de la TFG, es una prueba de gran utilidad para conocer si los riones estn filtrando plasma adecuadamente, o si existe alguna alteracin en este proceso. Para medir la TFG, se emplea un mtodo indirecto, conocido como pruebas de Depuracin (Clearance en ingls), que sirve para estimar la eficiencia con la cual los riones limpian el plasma de alguna sustancia en particular. Este mtodo se fundamentan en el siguiente razonamiento: los riones extraen desde un volumen dado de plasma las sustancias que son excretadas por la orina Y se define como depuracin o clearance:

El volumen de plasma que al pasar por los riones queda libre de una sustancia dada (X,Y Z) por unidad de tiempo

Volumen de plasma depurado

Sustancia excretada

Para comprender la tcnica de depuracin es necesario aclarar las relaciones que existen en una solucin entre: masa o Cantidad volumen concentracin.
1 g de sal

Cuando una cantidad determinada de una sustancia, por ejemplo 1 gramo de cloruro de sodio se disuelve en 100 cc de agua se tiene que: La cantidad o masa es 1 gramo (g) El volumen 100 cc La concentracin se obtiene al dividir la masa entre el volumen: 1 g/100 cc que es lo mismo a 1 g% en trminos de masa sobre volumen

Concentracin 1 g% 100 cc agua

Concentracin ( c ) = masa (m) / volumen (V)

c=m/v

De acuerdo a esta frmula, al conocer dos trminos.. se puede calcular el tercero: m=cxv; v=m/c

La prueba de depuracin se fundamenta en el siguiente razonamiento: La cantidad o masa de una sustancia X que se excreta por la orina ( mo ) , es igual a la cantidad que es

retirada (mp) desde un volumen dado de plasma en la misma unidad de tiempo.

mo = mp

A partir de esta premisa se puede deducir, paso a paso, el volumen de plasma que es depurado por unidad de tiempo de esa determinada sustancia, y que se define como: la depuracin de la sustancia X.

La masa de X excretada en la orina ( mo ) se determina de forma indirecta, para esto: Se recoge la orina y se mide el volumen excretado ( Vo ) en un tiempo especfico ( por ejemplo 24 horas). Se determina mediante alguna reaccin qumica, la concentracin de la sustancia X en la orina ( X o ).

Con estos datos podemos calcular la cantidad de X excretada ( mo ), a travs de la relacin que existe entre: masa, volumen y concentracin m = c x v , En este caso: mo = X o . Vo En consecuencia, La masa de cualquier sustancia excretada por la orina puede obtenerse multiplicando su concentracin en la orina por el volumen de orina excretado en un determinado tiempo.

Un razonamiento similar al anterior permite calcular la masa extrada del plasma( mp) para ello se multiplica : la concentracin de la sustancia X en el plasma ( X p) por el volumen de plasma de donde es extrada, que ya se ha definido como depuracin ( Dx ). mp = X p . Dx

La concentracin de la sustancia X en el plasma se puede determinar en el laboratorio mediante alguna reaccin qumica especfica, y el valor de Dx debe ser calculado de la siguiente manera:

Como se plante en la pantalla anterior: mo = mp Por lo que se deduce entonces que: [ X ]o . Vo = X p . Dx

Al despejar Dx: Dx = ( X o . Vo ) / X p Esta es la frmula para calcular la depuracin renal de cualquier sustancia. Como se puede observar, la depuracin se obtiene al dividir la excrecin de la sustancia

( X o . Vo) entre su concentracin plasmtica.

C A L C U L O S

Volumen de plasma depurado Dx

Sustancia excretada

mo = X o . Vo
Dx = ( X o . Vo ) / X p

CMO CALCULAR LA TASA DE FILTRACIN GLOMERULAR MEDIANTE LA TCNICA DE DEPURACIN?

C A L C U L O S

Debe escogerse una sustancia cuya depuracin sea equivalente al volumen de plasma filtrado. Para ello esta sustancia debe cumplir con las siguientes caractersticas:

1.-Debe filtrar libremente: Esto garantiza que la concentracin en el filtrado sea igual a la del plasma As se facilita el anlisis, ya que basta con obtener la muestra de sangre y medir la concentracin de la sustancia.

2.-No puede ser reabsorbida, ni secretada; no puede ser degradada ni sintetizada a nivel tubular. Esto garantiza que La cantidad filtrada de esta sustancia (mf) por unidad de tiempo, sea igual a la cantidad excretada en la orina (mo): mf = mo La cantidad excretada proviene solamente del volumen de plasma filtrado.

La Depuracin de esta sustancia es equivalente a la Tasa de Filtracin Glomerular (TFG)

Es la capacidad del rin para limpiar el plasma de una sustancia dada.

aclaramiento

urea

creatinina

inulina

TASA DE FILTRACION GLOMERULAR

Cockroft y Gault. Evita el error de la secrecin tubular
en IRC

(140-edad) x peso (kg)(*) ---------------------------------72 x Cr s (mg/dL)

(*) = (x 1.0 en el hombre) (x 0,85 en la mujer)

Limitacin: Sobrestima en obesos

Correlacin entre valor de creatinina srica y filtrado glomerular

Creatinina (mg/dL) 1 2 4 8 16

FG (mL/min) 100 50 25 12.5 6.25

Ej FG de 120 a 80 mL/min slo de 0,9 a 1,2 mg/dL

PROCESAMIENTO RENAL DE UNA SUSTANCIA QUE FILTRA LIBREMENTE, NO SE REABSORBE NI SE SECRETA. .

I N U L I N A

Cuando una sustancia solo sufre filtracin, se cumple que: la cantidad filtrada en la unidad de tiempo (mg/min, mEq/min, mMol/min ) es igual a la cantidad excretada. La inulina, un polmero de la fructosa se comporta de esta manera

CANTIDAD FILTRADA

CANTIDAD EXCRETADA

cantidad filtrada = cantidad excretada

orina

Deduccin

La inulina, es un polmero de la fructosa que cumple con todas las condiciones anteriores, por lo tanto su depuracin permite calcular la TFG

La masa filtrada de inulina = La masa excretada de inulina

.
.

I N U L I N A

La masa filtrada de inulina se obtiene, multiplicando la concentracin de inulina en el plasma ( C i p ) por el volumen de plasma filtrado (TFG). De estos dos parmetros, slo podemos determinar la concentracin de inulina en el plasma masa filtrada = C i p . TFG La masa excretada, a su vez se obtiene multiplicando la concentracin de inulina en la orina ( C i o ) por el volumen de orina producido en una unidad de tiempo (Vo). Ambos parmetros se pueden determinar .

masa excretada = C i o . Vo
Al igualar masa filtrada con masa excretada, C i p. TFG = C i o . Vo y despejar TFG:

TFG = ( C i o . Vo ) / C i p = Depuracin de inulina

COMPORTAMIENTO DE LA INULINA EN LOS RIONES

I N U L I N A

Cantidad filtrada:

la inulina disuelta en la fraccin de plasma que no filtra (alrededor del 75 %) continua en la circulacin.

Cantidad excretada

Cantidad filtrada = cantidad excretada

Alrededor del 25 % del volumen de plasma que ingresa a los riones por unidad de tiempo se libera de inulina, este volumen corresponde a la depuracin de inulina y es equivalente a la TFG

En orina de 24 hrs 720 mg de inulina En plasma 4 mg/L 1 L plasma 4 mg X 720 mg X = 180 L/da de plasma quedan libres de 720 mg de inulina.

Generalmente no se emplea la depuracin de inulina para medir la TFG por resultar un poco complicado y costoso. Es por esto que en la prctica se emplea la depuracin de creatinina ( DCr ). La creatinina es una sustancia que proviene del metabolismo muscular y no es necesaria inyectarla. Se escoge esta sustancia tambin porque cerca del 90 % de su excrecin proviene de la filtracin glomerular, el resto, (10%) se secreta a nivel tubular. Por tal razn: La depuracin de creatinina es una excelente aproximacin por exceso de la TFG. PROCEDIMIENTO: Dado que la produccin de creatinina por da es ms . o menos constante, para la determinacin de su depuracin se recolecta la orina de 24 horas, y se determina tanto el volumen de orina (Vo) como la concentracin de creatinina en orina ( Cr o ), as como en el plasma ( Cr p ): CLCULO DCr = Cr o .Vo/ Cr p TFG

COMPORTAMIENTO DE LA CREATININA
.

C R E A T I N I N A .

masa filtrada ( 90 %)

masa Secretada ( 10 %)

masa total excretada = masa filtrada + masa secretada

De los mtodos disponibles para medir la filtracin glomerular, la depuracin de la inulina es el ms exacto, pero no es prctico para uso clnico El clearance de creatinina endgena, introducido por Miller y Winkle en 1938 es el mtodo mas utilizado como medidad de filtracin glomerular. La determinacin de creatinina srica como ndice de funcin renal. Su determinacin es muy fcil basta conocer la concentracin plasmtina urinaria as como la diuresis horaria

DX= DEPURACION DE UNA SUSTANCIA DADA X

Dx =

X orina --------- x Volumen 24 horas X plasma

Creatinina en orina mg/dl volumen (ml)/ 24 h 1.73 D.C.E. ml/min = ----------------------- x ----------------x ---- = ( Creatinina en suero mg/dl 1440 SC

)ml/min

SC= SUPERFICIE CORPORAL EN m2 1.73 m2= SUPERFICIE CORPORAL ESTANDAR

CALCULAR LA DEPURACION DEL PACIENTE JUAN PEREZ CORONADO, A PARTIR DE LOS SIGUIENTES DATOS: CREATININA SERICA 0.8 mg/dl PESO 70 KG CREATININA EN ORINA 75 mg/dl TALLA 170 Cm. VOLUMEN DE ORINA DE 24h = 1800 ML

Creatinina en orina mg/dl volumen (ml)/ 24 h 1.73 D.C.E. ml/min = ----------------------- x ----------------x ---- = ( Creatinina en suero mg/dl 1440 SC

)ml/min

75 mg/dl D.C.E. ml/min = ----------------------- x 0.8 mg/dl

1800 1.73 ------------------ x ------- --ml/min 1440 1.81

D.C.E= 112 ml/min

La estimacin de la superficie corporal, puede efectuarse por medio de diversos procedimientos, todos ellos indirectos y con unos mrgenes de exactitud variables. De todas maneras su utilidad en la valoracin antropomtrica del deportista es limitada, por lo que no se le suele tener en cuenta (por el contrario, este parmetro es muy importante para la estimacin del gasto metbolico del individuo).

a) A base de tablas de correlacin A partir de estudios estadsticos efectuados sobre grandes muestras de poblacin, se han elaborado tablas de correlacin, por las que es posible estimar de manera aproximada la superficie corporal. Los parmetros tomados en consideracin son muchos (cuantos ms, mayor fiabilidad), pero entre ellos, siempre se tienen en cuenta a los siguientes: edad, sexo, talla, peso y ocasionalmente, las que consideren las caractersticas constitucionales o el biotipo.

Mosteller 1987 SC = (P x T/3600)0,5 Haycock 1978 SC = P0.5378 x T0.3974 x 0.024265 Biering 1934 SC = 10.9 x P0.67 Dubois-Dubois 1916 SC = P0.425 x T0.725 x 0.007184 Boyd 1939 SC = 3.207 x P(0.7825 0.01188 Log P) x T0.3 Gehan 1970 SC = P0.51456 x T0.42246 x 0.0235 Isackson 1936 SCI = 1 + [(P + T - 160) / 100 Breitman 1932 SC = 0.0087 x (P + T) 0.26 x 100 von Schelling 1954 SC = 5.3175 x T x 100.5 x P Vierordt 1906 SC = 12,3 x P0.67

La depuracin a menudo se mide como milmetros/minuto (ml/min). Los valores normales son: Hombres: 97 a 137 ml/min Mujeres: 88 a 128 ml/min

Nota: los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios.

Necrosis tubular aguda Obstruccin de la salida de la vejiga Insuficiencia cardaca congestiva Deshidratacin Glomerulonefritis Isquemia renal (deficiencia de sangre) Obstruccin de la salida renal (por lo general debe afectar ambos riones para reducir la depuracin de la creatinina)

Shock
Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crnica Enfermedad renal terminal

Gasto cardiaco elevado

Embarazo Quemaduras Intoxicacin por monxido de carbono

El ejercicio aumenta la depuracin de la creatinina.

El embarazo eleva considerablemente la depuracin de creatinina

La depuracin de creatinina exagera la velocidad de filtracin glomerular cuando al creatinina srica se encuentra elevada. El consumo de carnes en abundancia eleva al creatinina urinaria.

La determinacin de creatinina en orina tiene poca utilidad en el estudio de la funcin renal, a menos que forme parte de una prueba de depuracin de creatinina

Aumentado: Furosemida, glucocorticoides, Aminoglucsidos, levodopa (in vitro), ciclofosfamida. Disminuido: Por drogas nefrotxicas, cefalosporinas (cefoxitina), cimetidina, aspirina, cidofovir, ganciclovir, indometacina, sales de oro Frmacos quimioteraputicos de metales pesados (por ejemplo, Cisplatino) trimeptoprima sulfametoxazol, tiazidas

Los estados tempranos de la enfermedad renal crnica son silenciosos, y solamente pueden ser detectados por los exmenes de laboratorio. La evaluacin de la enfermedad renal crnica depende del nivel actual de la funcin renal. La velocidad de filtracin glomerular es considerada la prueba standard de oro para identificar el nivel de funcin renal tanto en individuos sanos como afectados. Los estados de la enfermedad renal crnica de acuerdo a la velocidad de filtracin glomerular son: Estado 1: normal= velocidad de filtracin glomerular > o igual a 90 mL/min/1.73m2. Estado 2: dao renal leve = Estado 3: dao moderado = Estado 4: dao severo = 60-89 mL/min/1,73m2. 30-59 mL/min/1,73m2 15-29 mL/min/1,73m2

Estado 5: falla renal

< 15 mL/min/1,73m2

VALORES DE DEPURACIN PARA ALGUNAS SUSTANCIAS Y SU SIGNIFICADO

D creatinina D urea D glucosa 125 ml/min 60 ml/min 0 ml/min

Analizando estas depuraciones podemos decir que: -En un minuto 125 ml de plasma son depurados de creatinina, 60 ml son depurados de urea, pero ningn volumen de plasma queda libre de glucosa.

V.N:45-150mg/24h Examen solicitado:Proteinuria en orina24h >300mg/24h patologico o asociada al ejercicio ,trastornos posturales,ortostatica, Leve,moderada, severa>3,5g/24h:rango nefrotico

Normalmente no aparecen en orina salvo en determinadas circunstancias como en el embarazo, tras hacer deporte, despus de haber estado mucho tiempo de pie, etc.

El estudio de laboratorio de la proteinuria comienza con la determinacin de la concentracin de protenas totales en orina. Descartar que se deba a una patologa no renal que implique un aumento de produccin, como en mielomas, fiebre, procesos inflamatorios, quemaduras, etc. Una vez descartadas estas posibilidades, la causa ser renal. En este caso, la proteinuria puede deberse a una alteracin del glomrulo que permite que las protenas filtren y/o a una alteracin del tbulo, que no las reabsorbe

Proteinuria Glomerular:

se determina una protena de un tamao lmite para la filtracin, por ejemplo albmina, y otra protena de gran tamao que en condiciones normales no filtra como por ejemplo las inmunoglobulinas. Si estas protenas aparecen en orina, indican una lesin glomerular.

Proteinuria Tubular:

se determina una protena que filtra en el glomrulo pero es reabsorbida totalmente en el tbulo, con lo que no debera aparecer en la orina. Se determinan protenas pequeas como por ejemplo la protena transportadora de retinol, a1-microglobulina, b2-microglobulina, etc. Si aparecen en orina se debe a que el tbulo no est reabsorbiendo correctamente.

Proteinuria Mixta:

Aparecen todo tipo de protenas en orina porque se encuentran daados tanto el glomrulo como el tbulo de las nefronas. Todos los parmetros anteriormente descritos indicarn que existe un dao renal.

Electrolitos:

Los electrolitos son iones libres que existen en los lquidos corporales. Los principales en lquido extracelular son: Sodio (Na+), Potasio (K+), Cloro (Cl-) y Bicarbonato (HCO3-). Todos los procesos metablicos del organismo afectan de alguna manera a la concentracin de electrolitos en sangre y orina. Su concentracin (mmol/l) es determinante para la osmolalidad, el estado de hidratacin y el pH de los lquidos corporales. A lo largo de la nefrona los electrolitos son reabsorbidos o secretados segn sea necesario para regular su concentracin sangunea y para regular tanto la carga osmtica como el pH de la orina. La existencia de una patologa renal se reflejar en el desequilibrio de la concentracin de estas sustancias tanto en sangre como en orina de 24 horas. La interpretacin de estas determinaciones es compleja ya que numerosas patologas, distintas a la renal, alteran su concentracin. Junto a otras pruebas como el aclaramiento de creatinina, la determinacin de urea sangunea y urinaria, la determinacin de Calcio (Ca++) y Fsforo (PO4H3-) en sangre y orina, etc., representan una buena aproximacin de la funcin renal.

Electrolitos en orina: Sodio Urinario Capacidad de concentracin y dilucin Capacidad de acidificacin

Indices:

Sodio urinario (NaU): 40-220 mEq/L (equivale ingesta)

Excrecin fraccional de Na [FeNa (%)]: sodio excretado (NaUxVolU) respecto al total filtrado (NaPxCCr) y multiplicado por 100.

Utilidad. Diagnstico diferencial:

Fallo renal agudo (FRA) prerenal o renal (NTA). Hiponatremia en hipovolemia o hiponatremia por SIADH o insuficiencia suprarenal.

NaU (mEq/L) FRA prerenal NTA HipoNa con hipovolemia o edemas HipoNa por SIADH o insuf suprarrenal <20 >20 <20 > ingesta

FeNa (%) <1% 2-3% <1%

FeNa = [NaU x CrP] / [NaP x Cr U] por 100

Rin normal capaz excretar orina mximamente:

diluida (40 mOsm/kg) cuando sobrecarga acuosa. concentrada (1200 mOsm/kg) en deprivacin

acuosa.

Prueba de concentracin urinaria: Explora capacidad de concentracin urinaria tubular (depende de ADH) con mxima restriccin acuosa: 12 h sin lquidos o <12 h (perdido 3-5% peso)
20

microg de desmopresina intranasal recoger la orina en tres perodos de 90 min.

Normal: aumentar ADH y la OsmU >800 mOsm/kg

Normal: OsmU >800 mOsm/kg en una de las muestras

 Diabetes inspida central (deficit de ADH) Diabetes inspida nefrognica (tbulo insensible a la ADH) Polidipsia psicgena (excesiva ingesta agua)

Diagnstico diferencial de poliurias:

Depriv liquidos mOsm/kg Sano DI central DI nefrognica Polidipsia psicgena >800 <300 <300 400-800

Admon DDAVP mOsm/kg >800 >300 <300 400-800

 Administrar unos 1200 mL de agua (20 cm3 /kg peso) en ayunas en 15-30 min. Controlar cada hora en las 4 h siguientes la Osm. Normal: Cada de OsmU a 80 mOsm/kg. Utilidad clnica muy limitada. Poco uso. Capacidad dilucin alterada:
Secrecin inadecuada de ADH Insuficiencia renal crnica avanzada (CCr <20 ml/min) Situaciones de hipovolemia (absoluta o relativa)

 Indicaciones: capacidad de acidificacin distal. No indicada cuando pH sangre <7,32 con descenso de bicarbonato y pH orina >6 o insuficiencia renal

Clsica Sobrecarga oral de cido (0,1 g/kg de cloruro amnico en adultos) y entre las 4 y 6 h siguientes se recogen
muestras de orina cada 60 min. Interpretacin:
Determinar en la de menor pH AT y amonio.

Si pH orina <5,4 probablemente normal

Normal: AT >37 mEq/min y amonio >50 mEq/min

Para diagnosticar una acidosis tubular distal es suficiente demostrar que tras una sobrecarga cida (0,1 g/kg/da de cloruro amnico), el pH urinario no desciende por debajo de:
pH 7 pH 4 pH 5,7 El diagnstico precisa pruebas ms elaboradas. La acidosis distal se caracteriza por gran prdida de HCO3-

Explicacin: En la acidosis tubular distal el rin no es capaz de acidificar la orina, ni siquiera en presencia de acidemia severa. Por tanto, la demostracin de un pH urinario alto (mayor de 5,5-5,7) pese a una acidemia basal o provocada es diagnstica de acidosis tubular renal tipo I o distal

No todas las sustancias encontradas en el plasma son procesadas de igual manera por los riones
En la misma unidad de tiempo, el volumen de plasma depurado de creatinina , el cual representa la TFG, es mayor que el volumen depurado de urea. Dado que la urea filtra libremente, el valor de su depuracin indica que cerca de la mitad de la urea filtrada debe regresar a la circulacin, el resto se excreta .

Como EJEMPLO la glucosa tambin filtra libremente, la depuracin de la glucosa es igual a cero, quiere decir que en condiciones normales la glucosa filtrada es completamente retornada al plasma.

Insuficiencia renal aguda (IRA) Insuficiencia renal crnica (IRC) Sndrome nefrtico agudo Sndrome nefrtico Defectos tubulares Infecciones de vas urinarias Nefrolitiasis Proteinuria o hematuria asintomtica

Deterioro brusco de la funcin renal (TFG),

BUN urea y creatinina ; hematuria/piuria/proteinuria alteraciones equilibrio cido-base e hidroelectroltico Oliguria/anuria (57% casos) Hipertensin Edema

Frecuentemente reversible 27% de pacientes con IRA mueren Causas: prerrenal, intrnseca, postrenal

Insuficiencia renal aguda

Prerrenal

Intrarrenal

Posrrenal

Isquemia renal Necrosis tubular aguda Nefrotxicos Otros trastornos renales

Causas: hipovolemia/shock hipotensin gasto cardiaco (ICC) vasodilatacin sistmica/shock vasoconstriccin intrarenal, estenosis AINEs, IECAS Respuestas: retencin de agua y sodio vasoconstriccin isquemia renal NTA

Causas:
Inflamacin
Vasculitis Glomerulonefritis: Alteracin de la funcin glomerular y superficie de filtracin (GN) Alergia a frmacos Sepsis (tambin pre-renal)

Necrosis tubular aguda

Isquemia (CID, HTA maligna, traumatismos, quemados) contraste/antibiticos/antineoplsicos/ciclosporina/AINE Hemlisis/rabdomilisis Protenas de Bence-Jones

Lesin/descamacin de clulas epiteliales tubulares TFG

Vasoconstriccin lesin vascular obstruccin tubular lesin endotelial/epitelial
Flujo retrgrado a travs del tbulo daado

Na orina/EF Na Cr orina/Cr plasma Osm orina

IRA

NTA

nefronas TFG urea y creatinina uremia Empeora progresivamente dilisis/transplante Causas: diabetes, HTA, GN crnicas (GS), enf. renal poliqustica , pielonefritis

Consecuencias: anemia, HTA, poliuria a oliguria, edema, acidosis, eritropoyetina, , azoemia, K+ fosfato, Ca++ vit. D PTH, raquitismo, osteitis, fibrosa, osteomalacia, osteoporosis, calcificacin metasttica, neuromusculares, cardiovasculares

GN agudas GN rpidamente progresivas GN crnicas Se manifiestan en forma de sndromes nefrtico y/o nefrtico con o sin alguno de los siguientes: proteinuria, hematuria, insuficiencia renal y HTA Factores desencadenantes: inmunolgicos, txicos, inflamacin, etc. Evolucin: lesin glomerular (cambio en n y fenotipo celular; cambio matriz extracelular), mediadores inflamatorios que mantienen y hacen progresar la lesin, llegando a producirse lesiones tbulointersticiales y esclerosis renal o la resolucin

Brusca aparicin de hematuria, proteinuria y un cierto grado de insuficiencia renal ( TFG, azoemia), acompaada de retencin de Na+ y agua (oliguria), que provocan hipertensin y edema.

Causas: diversas glomerulonefritis agudas (de hecho la GN postestreptoccica es usada como sinnimo de sndrome nefrtico) . Se trata de una respuesta inflamatoria que en su mayor parte est confinada al glomrulo.

Proteinuria (>3.5 g/da) e hipoalbuminemia debidas al aumento de la permeabilidad de la barrera de filtracin glomerular a las protenas sricas, acompaado de diverso grado de edema, hiperlipidemia y lipiduria Causas: cambios mnimos, GN proliferativas, nefropatas diabtica y lpica Consecuencias: trombosis, infecciones, IRA

Lesin mediada por anticuerpos

In situ:
Ag tisulares fijos: Goodpasture, mesangiales Ag implantados: agentes infecciosos, frmacos, DNA, IgA

Inmunocomplejos circulantes
DNA, ag tumorales, productos infecciosos

Lesin mediada por la inmunidad celular Activacin va alternativa complemento

Ac dirigidos frente a Ag (propios o extraos) presentes en la superficie de las clulas u otros componentes tisulares Reacciones dependientes de complemento: MAC o C3b (opsonizacin): Anticuerpos frente a
clulas sanguneas (reacciones transfusionales, eritroblastosis fetal, penias autoinmunes, reacciones frente a mediacamentos) membrana basal glomerular (sndrome de Goodpasture) desmosomas (pnfigo vulgar)

Mediada por inmunocomplejos que activan el complemento Inmunocomplejos circulantes depsito en tejidos activacin del complemento activa coagulacin reaccin inflamatoria microtrombos NECROSIS Inmunocomplejos in situ: los inmunocomplejos se forman en una localizacin extravascular donde se haya depositado el antgeno

Producen bacteriuria y piuria - Pielonefritis (afectan al rin: tbulos, intersticio y pelvis renal) - Cistitis (afectan solo a la vejiga)

Secundarias a patologa glomerular Primarias.

Infecciones (pielonefritis) Frmacos (mecanismo inmune) Analgsicos Radiaciones Obstruccin crnica de vas urinarias Mieloma mltiple

Producen poliuria o transtornos electrolticos (p. ej. acidosis metablica)