Manejo inicial del trauma

Ernesto Lainez

Mortalidad por traumatismo

40% de fallecimientos en la 1 hora, (el 83% presenta lesiones potencialmente tratables). 25- 25-35% de fallecimientos podran evitarse con atencin integral al traumatizado: Rapidez/Calidad/Continuidad de los cuidados. cuidados. Mortalidad precoz: Hemorragia masiva, obstruc. v. area, trauma torcico (NTX TC) o a lesiones (NTX,TC) vitales irreversibles (SNC). Mortalidad tarda: Sepsis .

El concepto
El ATLS (Programa Avanzado de apoyo vital en trauma para mdicos) ofrece un esquema slido para la evaluacin, el tratamiento, educacin y control de calidad. Tiene como caracterstica el ser coherente, medible y reproducible.

Concepcin para el manejo inicial del trauma.

Antes de 1980 no exista un criterio universal para el tratamiento del enfermo traumatizado. En 1976 esto cambio. Se inicio el prototipo del curso ATLS. 1978 aparece un nuevo abordaje en la provisin de cuidados para individuos que sufren lesiones que amenazan la vida.

Distribucin trimodal de muerte en trauma

La muerte del paciente puede suceder en cualquiera de estos tres periodos de tiempo: Primera etapa. Segunda etapa. Tercera etapa.

Primera etapa
Segundos a minutos despus del accidente.
Se da por: Ruptura de la aorta Lesiones cardiacas Lesiones en el tronco o mdula espinal alta

Segunda etapa
Se da en los primeros minutos y horas.
Hematoma subdural o epidural Hemoneu motrax Ruptura de bazo

Fractura de pelvis

Tercera etapa
La muerte ocurre das o semanas despus del traumatismo y suele ocurrir a consecuencia de sepsis o a falla orgnica mltiple.

Evaluacin

1.Preparacin

2.- Triage

3.- Revisin Primaria (ABCDE)

4.Reanimacin

5.- Auxiliares para la Revisin Primaria y Reanimacin

6.- Revisin Secundaria (revisin de cabeza a pies e historia)

7.- Auxiliares para la Revisin Secundaria

8.Reevaluacin y Monitoreo Continuos Despus de la Reanimacin

9.- Cuidados Definitivos

1. Preparacin
Notificacin al hospital del traslado. Evaluar al paciente. Mantener la va area. Control de hemorragias Fase prehospitalaria externas y choque. Inmovilizacin adecuada del paciente. Traslado.

Preparacin del equipo, material y personal. Presencia rayos x y laboratorio. Precauciones Fase intrahospitalaria universales (mtodos de barrera, evitar enf infectocontagiosas).

Fase prehospitalaria

Fase hospitalaria

Precauciones universales

2. Triage
El triage (significa clasificar) es un mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes, basado en sus requerimientos teraputicos y los recursos disponibles.

Mltiples lesionados.
Cuando la cantidad de pacientes sobrepasa la capacidad del hospital, se atiende 1ero a los pacientes que tienen lesiones mltiples que ponen en riesgo la vida.

Accidentes masivos o desastrosos.

Debe tratarse primero a los pacientes que tienen mas probabilidades de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, material, personal y equipo.

3. Revisin primaria
Identificar las situaciones que amenazan la vida. Tratamiento en funcin de las lesiones sufridas y el mecanismo de lesin.

- Evaluar en forma rpida y eficiente las funciones vitales del paciente.

REVISIN PRIMARIA
E: Exposicin y Control Ambiental: Prevenir hipotermia EXPOSITION El ABCDE en la evaluacin del paciente poli traumatizado:

A: Va Area con Control de la Columna Cervical AIRWAY-

D: Valorar el estado neurolgico DEFICIT NEUROLOGIC-

C: Mantener circulacin y control hemorragias CIRCULATION-

B: Conservar la respiracin y ventilacin BREATING-

 Evaluar v.a. superior para ver si es permeable.

Inspeccin en busca de cuerpos extraos o fracturas faciales, mandibulares, de la trquea y/o laringe.

Realizar maniobras para establecer una V.A. permeable.

Elevando el mentn y levantando la mandbula protegiendo la columna cervical. Proteger la columna cervical.

Un paciente que habla claramente puede decirse que no tiene la v.a. comprometida y que el cerebro funciona razonablemente.

Agitacin Alteracin del estado de conciencia. Signos de Retracciones intercostales y uso obstruccin de msculos de la v.a.: respiratorios accesorios. Respiracin ruidosa: estridor y ronquidos.

Si el paciente tiene la v.a. comprometida:

La intubacin endotraqueal, ya sea por va nasal u oral es la forma de controlarla. En caso que no pueda realizarse la va endotraqueal debe realizarse la va quirrgica.

Todo paciente politraumatizado debe recibir oxigeno suplementario.

Manejo de la va area
Administracin inmediata de oxigeno, 12/15 L/min

Remocin de detritus, vomito, piezas dentales, sangre secreciones, etc.

Si no respira se hacen dos ventilaciones a presin positiva (bolsa mascara, boca mascara) Se toma pulso central si esta ausente se hace RCP reglada, si esta presente se hace sistmica.

Cavidad oral explorarla con los dedos y un aspirador rgido se limpia.

Mascara con reservorio, mascara Venturi, etc.

SI sigue sin respirar y no hay nada en boca se realizan 2 compresiones en epigastrio.

Si no se logra se debe pensar en Cricotiroidotomia por puncin.

 En pacientes con compromiso del estado de conciencia la lengua puede obstruir la hipofaringe. Solucin: levantar mentn y desplazamiento anterior de la mandbula. Proporcionar una va area definitiva.

Uso de cnulas nasofarngeas u oro farngeas.

Categoras de pacientes que requieren v.a. definitiva.

Apneico.

Glasgow<9 o con actividad convulsiva sostenida.

Trauma facial inestable. Lesin de la v.a. Flail chest o falla respiratoria. Alto riesgo de broncoaspiracin. (Cuando falta el reflejo nauseoso. Imposibilidad de mantener v.a. por otro mtodo.

 Ruta mas familiar para mayora de mdicos.

Cnulas orofaringeas: Se desaconseja en pacientes conscientes por el reflejo nauseoso y broncoaspiracin.

Tubo de Guedel

 til cuando se sospecha de lesin cervical. Cuando no se puede la orofarngea a causa del reflejo Cnulas nauseoso. nasofaringeas: En lesin importante de maxilar inferior y boca. Se desaconseja en sospecha de fractura de lamina criboides (signos).

Procedimientos quirrgicos
Cricotiroidotomia quirrgica Cricotiroidotomia por puncin

Traqueotoma

Hay que suponer la existencia de lesin cervical en cualquier paciente con trauma multisistemico hasta que se demuestre lo contrario.

Se determina la FR y profundidad de las respiraciones.

Evaluar pulmones, pared torcica, y el diafragma.

Mediante :

Inspeccin.

Auscultacin.

Percusin

Palpacin.

Lesiones que comprometen la respiracin y la ventilacin:

Neumotrax a tensin.

Trax inestable con contusin pulmonar.

Hemotrax masivo

Neumotrax a tensin

Manejo neumotrax a tensin

Colocacin de una aguja o catter en el segundo espacio intercostal sobre la lnea medio axilar. Posteriormente se coloca un tubo de toracotoma a succin o drenaje cerrado en el quinto espacio intercostal en la lnea medio axilar. Uso de amb puede ocasionar un mayor deterioro del paciente.

Hemotrax masivo >1500cc

Trax inestable

Manejo de la ventilacin

Ventilacin?

Un adulto normal en cada ciclo ventilatorio 400 a 600 mL.

Con esto manejamos valores de 100 mmHg O2 y 35 a 40 mmHg de CO2:

Por debajo de esto es hipoventilacin y por encima es hiperventilacin:

Para solucionar esto se aumenta la FIO2 y no ventilando mas rpido.

Manejo de la ventilacin
Suministrar O2 suplementario con fraccin inspirada superior al 85%. Si se pasa a comandar la f. ventilatoria hay que tener en cuenta:

Las bolsas de reanimacin con reservorio tienen capacidad de 2,5L. (poner O2 a 12/15 l/min): lo que lleva el aire ins. De 0,21% a 90-100%.

Bolsas sin reservorio con FIO2 40-50%. Por lo que se ventila c/5 seg.

85% de insuf. Respiratorias es de origen compresivo y se corrige con tubo pleural, el 15% restante es tipo restrictivo que requiere ARM.

Circulacin con control de hemorragia

Objetivo: evitar el choque.
La hemorragia es la causa de muerte ms prevenible en trauma.

Se considera toda hipotensin como de origen hipovolmico en un paciente politraumatizado hasta que se demuestre lo contrario. Se necesita evaluar la amplitud y regularidad de los pulsos distales y centrales en el paciente.

En un paciente hipotenso observaremos:

Disminucin del estado de conciencia.

Color cenizo de la cara.

Palidez acentuada en las extremidades.

Valorar el relleno capilar

Una maniobra sencilla es presionar la piel de la frente o manubrio del esternn o lecho ungular. Comprimir durante 5s y debe regresar al color normal en 2s.

HEMORRAGIA GRADO I: Perdida sangunea hasta 15% Ninguno o sntomas clnicos mnimos.

El volumen sanguneo se restablece en un periodo de 24hr.

Tx: muy probablemente ninguno.

HEMORRAGIA GRADO II:

Perdida sangunea de 15 a 30% representa de 750 a 1500ml. Sntomas clnicos : Taquicardia, taquipnea, disminucin de la presin del pulso.

Tx: soluciones cristaloides tibias.

HEMORRAGIA GRADO III:

Perdida sangunea de 30 a 40%, aproximadamente 2,000ml.

Signos clsicos de hipoperfusin, taquicardia taquipnea cambios en el estado mental, y disminuye la presin sistlica.

Tx: cristaloides y seguramente sangre tibia.

HEMORRAGIA GRADO IV:

Riesgo inminente de muerte. Depresin mental, piel fra y plida, hipotensin

Tx: Exploracin quirrgica de urgencias y hemoderivados.

En caso de hemorragia se sugiere:

Presin directa sobre las heridas que estn sangrando.

Las frulas neumticas transparentes.

No usar torniquetes.

Las pinzas hemostticas hacen perder el tiempo y pueden daar el paquete neurovascular.

Se debe realizar lo siguiente:

Establecer dos vas endovenosas con catteres de gran calibre (14) en extremidades superiores.

Extraer sangre para estudios laboratoriales.

Administrar rpidamente soluciones cristaloides como lactato de ringer de 2L a infusin rapida.

Estado de choque en trauma es la mayora de veces a consecuencia de hipovolemia

Si el paciente no responde a terapia intravenosa:

Administrar sangre tipo especifico, si no se consigue , usar un sustituto como la sangre tipo O Rh negativo.

CAUSAS DE SHOCK EN TRAUMATIZADOS

SIN INGURGITACIN YUGULAR: - Hemorragia externa. - Hemorragia interna.

CON INGURGITACIN YUGULAR: - Neumotrax a tensin. - Taponamiento cardaco. - Hemoneumotrax. - Disfuncin miocrdica. f trauma

Dficit neurolgico
Establecer: a. Nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow.

Alteraciones en la conciencia se puede deber a:

Disminucin de la perfusin Hipoglucemia. cerebral. Alcohol. Lesin traumtica del SNC.

b. Reaccin de las pupilas del paciente. C. Signos de lateralizacin (anisocoria, debilidad motora de extrmidades) d. Nivel de lesin medular.

Desvestir totalmente al paciente.

Cubrirlo con cobertores limpios o dispositivos externos de calefaccin.

Sala a temperatura templada.

Calentar soluciones endovenosas antes de administrarlas.

Complemento de la revisin primaria y la reanimacin.

Monitorizacin ECG: Todos los pacientes politraumatizados la requieren. Taquicardia inexplicable, fibrilacin auricular, extrasstoles ventriculares y cambios de segmento ST pueden indicar lesin cardiaca por trauma cerrado.

Sonda urinaria
La Diuresis horaria es un parmetro indicador del estado de volemia y refleja la perfusin renal, adems de signos como hematuria o aire en orina.
Contraindicada en pacientes con rotura uretral: -Sangre en escroto Sangre en meato urinario

-Equimosis perineal
-Prstata elevada o no palpable

-Fx plvica

Sonda nasogstrica
Se utiliza para:

Evitar broncoaspiracin. Evitar la distensin gstrica.

Si se encuentra sangre en el contenido gstrico se puede deber a:

Sangre deglutida

Maniobra de colocacin muy traumtica.

Lesin gstrica.

Si existe sospecha de fractura de lamina criboide del etmoides esta indicado pasar la sonda nasogstrica por va oral y as evitar el paso de la sonda a la cavidad endocraneana.

Monitoreo
Frecuencia respiratoria. Gases arteriales. Presin arterial.

Estudios de imgenes

Rayos X. USG. Tomografa computarizada.

Revisin secundaria
Historia clnica. Revisin completa de pies a cabeza. Evaluacin de los signos vitales.

 Gracias.