Sistemas de Registro e Historia Clnica

Yuri Vladimir Valdivieso Villena MD:. Mdico Legista DML III Lambayeque. Post Grado en : Gerencia de Servicios de Salud Epidemiologa Clnica Medicina Legal

N.T. N 022-MINSA/DGSP-V.02

NORMA TCNICA DE LA HISTORIA CLNICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD

OBJETIVOS:
1. Establecer

las normas y procedimientos para la administracin y gestin de la Historia Clnica a nivel del sector salud. el contenido bsico de la Historia Clnica para garantizar un apropiado registro de la atencin de salud.

2. Estandarizar

BASE LEGAL
1. Constitucin Poltica del Per. 2. Ley N 26842 - Ley General de Salud. 3. Ley N 27604, que modific la Ley N 26842 - Ley General de Salud, respecto de la Obligacin de los Establecimientos de Salud a dar Atencin Mdica en casos de Emergencias y Partos. 4. Ley N 27813 - Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. 5. Ley N 27657 - Ley del Ministerio de Salud. 6. Ley N 27269 - Ley de Firmas y Certificados Digitales 7. Decreto Legislativo N 559, que aprob la Ley de Trabajo Mdico. 8. Decreto Supremo N 023-87-SA, que aprob el Reglamento General de Establecimientos de Salud del Sub Sector No Pblico. 9. Decreto Supremo N 005-90-SA, que aprob el Reglamento General de Hospitales del Sector Salud. 10. Decreto Supremo N 014-2002-SA, que aprob el Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud.

BASE LEGAL
11. Decreto Supremo N 016-2002-SA, que aprob el Reglamento de la Ley N 27604 (Atencin Mdica en caso de Emergencias y Partos). 12. Decreto Supremo 043-2003-PCM Texto nico Ordenado de la Ley N 27806 - Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica. 13. Lineamientos de Poltica del Sector Salud para el periodo 2002 2012 y Principios Fundamentales para el Plan Estratgico Sectorial del Quinquenio Agosto 2001-Julio 2006. 14. Resolucin Ministerial N 155-2001-SA/DM, que aprob las Normas del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud. 15. Resolucin Ministerial N 768-2001-SA/DM, que aprob el Sistema de Gestin de la Calidad en Salud. 16. Resolucin Ministerial N 573-2003-SA/DM, que aprob el Reglamento de Organizacin y Funciones de las Direcciones de Salud y de las Direcciones de Red de Salud. 17. Resolucin Ministerial N 235-2003-SA/DM, que aprob el Modelo General de los Reglamentos de Organizacin y Funciones de los Institutos Especializados.

BASE LEGAL
18. Resolucin Ministerial N 616-2003-SA/DM, que aprob el Modelo de Reglamento de Organizacin y Funciones de los Hospitales. 19. Resolucin Ministerial N 729-2003 SA/DM, que aprueba el Documento La Salud Integral: Compromiso de Todos El Modelo de Atencin Integral de Salud 20. Resolucin Ministerial N 751-2003 SA/DM, que establece el Rgimen de elaboracin de Normas Tcnicas generadas por los rganos de Lnea del Ministerio de Salud 21. Resolucin Ministerial N 751-2004/MINSA, que aprob la Norma Tcnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud. 22. Resolucin Ministerial N 769-2004/MINSA, que aprob la Norma Tcnica Categoras de Establecimientos del Sector Salud. 23. Cdigo de tica y Deontologa del Colegio Mdico del Per.

MBITO DE APLICACIN

La

presente Norma Tcnica es de aplicacin nacional en todos los establecimientos de salud del Sector Pblico y Privado.

DISPOSICIONES ESPECFICAS
Los

establecimientos de salud, implementarn la norma de Historia Clnica bajo responsabilidad de los directores o jefes correspondientes. acto mdico brindado a los usuarios en los establecimientos ser registrado en la Historia Clnica, que constituye el registro primario de cada atencin.

Todo

DISPOSICIONES ESPECFICAS
Las

Historias Clnicas debern estar accesibles al personal autorizado durante el horario de atencin del establecimiento. Historias Clnicas que se aperturen para registrar las atenciones en consulta externa y hospitalizacin sern documentos individuales y nicos para cada usuario. establecimiento queda obligado a entregar copia de la Historia Clnica, incluida la epicrisis, cuando el usuario o su representante legal lo soliciten, en cuyo caso el costo ser asumido por el interesado.

Las

El

DISPOSICIONES ESPECFICAS
Para

la elaboracin de la Historia Clnica, se deber tener en cuenta el nivel de atencin y el tipo de prestacin:

En el I nivel de atencin, en los establecimientos de salud con poblacin asignada, se utilizar la Carpeta Familiar y los formatos segn etapas de vida definidas en el documento marco del Modelo de Atencin Integral: Nio, adolescente, adulto y adulto mayor.

DISPOSICIONES ESPECFICAS

En el I nivel de atencin, en los establecimientos de salud que no tienen poblacin asignada, se utilizarn los formatos relacionados a la prestacin en consulta ambulatoria, emergencia y para el caso de internamiento se utilizarn los formatos de hospitalizacin segn corresponda. En el II y el III nivel de atencin se utilizarn los formatos relacionados a la prestacin en consulta ambulatoria, emergencia y hospitalizacin.

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLNICA.

ESTRUCTURA BSICA:
1. 2. 3.

Identificacin del paciente Registro de la Atencin de Salud. Informacin complementaria.

FORMATOS DE LA HISTORIA CLNICA

Formatos Bsicos:
1. 2. 3. 4.

Formatos en Consulta Externa. Formatos en Emergencia. Formatos en Hospitalizacin. Ficha Familiar.

FORMATOS DE LA HISTORIA CLNICA SEGN NIVELES DE ATENCIN

INFORME QUIRRGICO:
Debe contener como mnimo:
Identificacin Servicio, Tipo

del paciente: nombres y apellidos, nmero de H. C., edad, sexo. N cama. Fecha y hora de inicio y trmino. Programada y operacin efectuada. pre y post-operatorio. operatorios. de anestesia empleada.

Duracin. Operacin

Diagnstico Hallazgos

INFORME QUIRRGICO:
Descripcin

de la tcnica o procedimiento

utilizado.
Incidencias

o complicaciones ocurridas durante la intervencin quirrgica. de cirujanos, anestesilogos, instrumentistas y circulantes. y destino del paciente al salir del quirfano.

Identificacin Estado

INFORME QUIRRGICO:
Indicacin

de s se ha solicitado o no examen anatomopatolgico y/o bacteriolgico del material extrado en la intervencin. firma, sello y colegiatura del mdico que realiza el informe.

Nombre,

Hoja de preanestesia
Debe contener como mnimo:

Datos de identificacin del paciente: nombre y apellidos, nmero de H. C., edad, sexo, peso, servicio, N cama Antecedentes clnicos de inters para la administracin de la anestesia. Resumen de la enfermedad actual asociada, tratamiento actual y otros datos que pudieran influir en la eleccin de la anestesia.

Hoja de preanestesia

Datos importantes del examen fsico Tipo de anestesia prevista. Riesgo anestesiolgico. Conclusiones. Fecha, firma y sello del anestesilogo.

Hoja de anestesia
Su contenido mnimo ser:
Identificacin Diagnstico Medicacin Resumen Hora

del paciente (nombres y apellidos, nmero de H. C., edad, sexo, peso, Servicio, N cama). pre operatorio e intervencin quirrgica. pre anestsica utilizada.

de la valoracin pre- operatoria. de la tcnica anestsica.

de comienzo y finalizacin de la anestesia.

Descripcin

Hoja de post anestesia

Debe contener como mnimo:

Datos de identificacin del paciente: nombres y apellidos, nmero de H. C., edad, sexo, peso, Servicio, N cama Fecha, hora de ingreso y hora de egreso Registro del control de funciones vitales monitorizadas Condicin de ingreso

Hoja de post anestesia

Anotaciones referentes al seguimiento del estado de conciencia, motilidad, respiracin, dolor y prdidas. Balance hdrico Tratamiento administrado Condicin de egreso Firma y sello del profesional

FORMATO DE LA HISTORIA CLNICA PERINATAL BSICA

Para

el registro de la atencin materna perinatal se utilizar el Formato de la Historia Clnica Perinatal Bsica, HCPB elaborada por el Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano CLAP-OPS/OMS, pudiendo adems usarse los dems formatos complementarios propuestos por el CLAP, segn corresponda al nivel de complejidad del establecimiento.

FORMATO DE LA HISTORIA CLNICA PERINATAL BSICA

El

Formato de la HCPB contiene los siguientes datos:

Datos

del identificin de la paciente, edad y caracterizacin socio cultural personales, obsttricos y familiares el sector embarazo contiene datos y exmenes que deben ser anotados y recordados en cada control prenatal el sector parto o aborto, incluye la informacin bsica para el control del periodo de dilatacin, as como los datos ms importantes del parto y alumbramiento

Antecedentes En En

FORMATO DE LA HISTORIA CLNICA PERINATAL BSICA

En

el sector recin nacido, incluye los datos fundamentales del examen que deber realizarse a todo neonato y el tipo y nivel de cuidado requerido el sector puerperio, contiene datos de control de la purpera del recin nacido, contiene la fecha de egreso, condicin y diagnstico de egreso e identificacin del responsable de la atencin materno, contiene la fecha de egreso, condicin y diagnstico de egreso, adems datos de contracepcin del responsable de la atencin

En

Egreso Egreso

Identificacin

FORMATO DE PARTOGRAMA
Formato complementario de la Historia Clnica Perinatal del CLAP, en donde se grafica la evolucin del trabajo de parto Contiene los siguientes datos:
Nombres Nmero Fecha

y apellidos del paciente

de Historia Clnica fetal de las membranas

y Hora de inicio del trabajo de parto

Posicin Paridad

Caractersticas

FORMATO DE PARTOGRAMA
Grfico

para la construccin de la lnea de alerta incluye datos de dilatacin cervical, horas reales, planos de Hodge y variedad de posicin, frecuencia de las contracciones, rotura de membranas. de presin arterial, pulso y posicin materna, intensidad y duracin de las contracciones.

Datos

FORMATO DE REFERENCIA
Deber tener la siguiente informacin:
Fecha,

hora del establecimiento de origen. del establecimiento destino.

Identificacin Identificacin Datos Datos N

sobre aseguramiento: tipo de seguro, N de seguro, planes de atencin de identificacin del paciente: nombres y apellidos, sexo, edad, direccin de Historia Clnica de la Historia Clnica.: anamnesis, examen fsico, examen auxiliares, diagnostico y tratamiento.

Resumen

FORMATO DE REFERENCIA
Datos

de la referencia: coordinacin de la referencia, UPS de destino, especialidad de destino. del paciente al inicio del traslado firma y sello del responsable de la referencia firma y sello del responsable del establecimiento firma y sello del personal que acompaa firma y sello del personal que recibe

Condiciones Nombre Nombre Nombre Nombre

Condiciones

del paciente a la llegada al establecimiento destino de la referencia

CUSTODIA Y CONSERVACIN DE LA HISTORIA.

Los

establecimientos de salud, tienen la obligacin de conservar la documentacin clnica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuada a cada caso. responsable de la unidad de archivo se encargar de la custodia de las Historias Clnicas en el establecimiento de salud, cuando stas permanezcan fuera del archivo, corresponde su custodia y conservacin a la persona que solicit la salida y de forma subsidiaria al responsable del servicio asistencial o administrativo al que pertenezca.

El

CUSTODIA Y CONSERVACIN DE LA HISTORIA.

El

tiempo de conservacin de las Historias Clnicas en el archivo activo ser de cinco aos, considerando la fecha de ltima atencin al paciente, debiendo trasladarse al archivo pasivo en forma regular y permanente, al pasar al archivo pasivo las historias conservarn su nmero original. tiempo de conservacin de las Historias Clnicas en el archivo pasivo ser de 15 aos, considerando la fecha de traslado del archivo activo al pasivo.

El

CUSTODIA Y CONSERVACIN DE LA HISTORIA.

Si

durante este periodo de conservacin en el Archivo Pasivo el usuario solicitase atencin, su historia se retirar del Archivo Pasivo y se incorporar al Archivo Activo. Historia Clnica utilizada para el registro de atencin del paciente, trmite administrativo, investigacin, docencia, etc. deber devolverse al Archivo correspondiente, inmediatamente despus de concluida la atencin o tramite respectivo.

Toda

CONFIDENCIALIDAD Y ACCESO A LA HISTORIA.

El

paciente tiene derecho a que se le entregue a su solicitud copia de la epicrisis y de su Historia Clnica. (Ley General de Salud artculo 15 inciso i). persona usuaria de los servicios de salud, tiene derecho a exigir la reserva de la informacin relacionada con el acto mdico y su Historia Clnica, con las excepciones que la ley establece (Ley General de Salud artculo 15 inciso b, artculo 25). informacin sobre el diagnstico de las lesiones o daos en los casos de herida por arma blanca, herida de bala, accidente de trnsito o por causa de otro tipo de violencia que constituya delito perseguido de oficio o cuando existan indicios de aborto criminal, deber ser proporcionada a la autoridad policial o al Ministerio Publico a su requerimiento. (Ley General de Salud artculo 25 y 30)

Toda

La

CONFIDENCIALIDAD Y ACCESO A LA HISTORIA.

En

los casos de entrega de informacin a terceros, se debe tener por escrito la autorizacin del paciente. Esto no se aplica a la informacin que el establecimiento tiene la obligacin legal y administrativa de proporcionar.

La autorizacin deber incluir:

El

nombre del hospital que deber brindar la informacin. nombre de la persona o institucin que deber recibir la informacin nombre completo del paciente, su fecha de nacimiento y direccin.

El

El

La autorizacin deber incluir:

El

propsito para el cual se requiere la informacin. naturaleza de la informacin que se desea y la magnitud que abarca. fecha en que se firm la autorizacin

La

La

La

firma del paciente o del familiar responsable.

PROPIEDAD DE HISTORIA CLNICA.

La

Historia Clnica y la base de datos, es de propiedad fsica del establecimiento de salud. informacin contenida en la historia es propiedad del paciente, por lo tanto tiene derecho a ella, segn lo estipula la Ley General de Salud

La

PROPIEDAD DE HISTORIA CLNICA.

El

personal asistencial que elabora la historia clnica tiene derecho de propiedad intelectual respecto a dicho documento. caso de cierre de un establecimiento de salud, el Comit de Historias Clnicas que corresponda segn nivel de atencin, tomar la decisin sobre el destino de todas las Historias Clnicas.

En

Sistemas de Registro.