REUNION CASO CLINICO

Sandra Pabn Luisa Fernanda Gutierrez Sergio Gonzlez Servicio de urologa Clnica universitaria Teleton

CASO CLINICO

Paciente femenino 23 aos Historia desde 3 meses de edad de infeccin de vas urinarias a repeticin, quien en octubre del 2005 presenta cuadro inicial de infeccin urinaria baja con aparicin de lumbalgia izquierda y malestar general.

Antecedentes: colon irritable en el momento asintomtico Examen fsico: leve dolor a la palpacin en hipocondrio izquierdo

Consulta a su servicio medico particular quien inicia manejo antibitico con cefalosporina de primera generacin oral, con adecuada respuesta y se solicita ecografa renal y de vas urinarias

ECOGRAFIA RENAL
Lesin ecognica que ocupa el tercio superior del rin izquierdo, particularmente el polo superior, aparentemente con calcificaciones Rin der: 97.3x 34.6 x54.9 mm Rin izq: 103.6x 43.7x 51.4 mm. En polo sup rea ecognica mal definida cortical inmediatamente superior al caliz sup

Dado el hallazgo es remitido a urologa Se realiza TAC de abdomen simple y contrastado

TAC ABDOMEN
Masa de la corteza medial del polo sup rin izq con componente liquido y calcificaciones extrnsecas en su interior dimetros <50x33 mm Masa con captacin del medio de contraste

Ante la sospecha de masa renal se hacen estudios de extensin con: Calcema: 9.51 mg/dl Aminotransferasas: TGO: 27 U/I TGP: 43 U/I Fosfatasa alcalina 132 U/I Rx de trax: entre parmetros normales

Se descartan compromiso metastsico o paraneoplasico de un posible Ca renal

MANEJO

Se realiza nefrectoma parcial evidenciando masa de 4 cm. de dimetro la cual se enuclea completamente sin complicaciones en el postoperatorio y con adecuada evolucin postoperatoria

PATOLOGIA

El reporte de patologa indica Ca de clulas renales de origen papilar moderadamente diferenciado rodeado de capsula que delimita la lesin

CANCER RENAL

Tumores renales
CARCINOMA DE CELULAS CLARAS CROMOFOBO TUBULOPAPILAR GRANULAR SARCOMATOIDE FIBROMA Y LIPOMA ANGIOMIOLIPOMA ONCOCITOMA

Clasificacion histopatolgica
Convencional (celulas claras) 70% Papilar 7-14% Cromofobo 6% Conductos colectores 1% No clasificado 5%

Clasificacin de Furhman y col

I. Ncleo redondo, uniforme, de

aproximadamente 10 , nuclolos ausentes. II. Ncleo ligeramente irregular, aproximadamente de 15 , nuclolos evidentes. III. Ncleo muy irregular, de aproximadamente 20 , nuclolos grandes y prominentes. IV. Ncleo bizarro y multilobulado de 20 o ms, nuclolos prominentes con cromatina agrupada.

Carcinoma renal

Etiologa - Gentica - Tabaco (riesgo 1.5-2.5 veces >) - Ocupacional (cadmio, asbestos) - Analgsicos (fenacetina) - IRC - Enfermedad poliquistica renal con esclerosis tuberosa

Carcinoma renal
Clinica: 1/3 Metstasis Dolor Hematuria Masa Perdida de peso Sind Staufer 30%

Carcinoma renal
Metastasis: Pulmn 55% Hgado 33% Hueso 32% Adrenales 19%

Carcinoma renal
Diagnostico: ECO TAC RNM ARTERIOGRAFIA

Recomendaciones generales
El estudio inicial de la hematuria macroscpica se hace con la urografa intravenosa. El hallazgo de alteraciones sugestivas de masa renal requiere un ultrasonido renal y/o

una tomografa axial computarizada (TAC).

En presencia de una masa palpable, el estudio inicial debe ser la TAC.

Recomendaciones generales

La evaluacin adecuada de las masas renales con TAC requiere:

Estudio pre y post medio de contraste intravenoso. Cortes a 5 mm.

Cantidad adecuada de medio de contraste iodado intravenoso en inyeccin rpida (30 a 40 g en pacientes con funcin renal normal). El hallazgo de masas hiperecoicas en ultrasonido, sugestivas de tejido adiposo (angiomiolipomas) debe ser confirmado por TAC

Evaluacin de masas qusticas

clasificacin de Bosniak:
Quiste simple (Categora I): Quiste complejo: definido por criterios de TAC.

Quiste complejo

Mnimamente complicados (Categora II): Escasos septos delgados. Calcificaciones lineales. Algunos quistes hiperdensos (lesiones redondas menores de 3 cm, homogneas, de alta atenuacin, con un cuarto de su circunferencia que es extrarrenal y que no incrementan la densidad con el medio de contraste). Recomendacin: control con TAC a los 6 meses.

Quiste complejo
Mnimamente complicados que requieren seguimiento (Categora II): Mltiples septos delgados. Rodeados de delgadas lminas de parnquima. No incrementan su densidad con el medio de contraste. Recomendacin: seguimiento con TAC a los 3, 6 y 12 meses.

Quiste complejo
Moderadamente complicados, indeterminados (Categora III): Masas qusticas multiloculadas. Septos multiples y gruesos Calcificaciones. Interfaz con el parnquima mal definida. Recomendacin: exploracin quirrgica.

Quiste complejo
Carcinoma qustico (categora IV): Bordes irregulares. Paredes gruesas. Calcificaciones. reas slidas que incrementan con el medio de contraste. Recomendacin: reseccin quirrgica.

Estudios complementarios:
Rx de torax Gamagrafa sea: est indicada en pacientes con dolor seo y con elevacin de la fosfatasa alcalina y/o del calcio srico. Resonancia nuclear magntica:

cuando se sospecha compromiso de la vena renal y/o vena cava inferior por trombo tumoral o en pacientes alrgicos a medio de contraste iodado o pobre funcin renal. Se debe realizar con medio de contraste (GadoliniumDTPA).

Estudios complementarios:

Arteriografa: indicada en pacientes no quirrgicos llevados a embolizacin selectiva y en el planeamiento quirrgico de ciruga preservadora de nefronas en tumores voluminosos y de localizacin central.

Estudios complementarios:

Biopsia guiada (por TAC o ultrasonido)

de masas renales, para descartar linfoma, metstasis en presencia de otro tumor primario no renal. una lesin inflamatoria (absceso subagudo o crnico). pacientes no candidatos a tratamiento quirrgico que requieren diagnstico histopatolgico.

Factores pronsticos

Sintomtica una pobre escala funcional anemia (hemoglobina inferior a 10 gm/dl en mujeres y a 12 gm/dl en hombres) vsg elevada (mayor de 30) elevacin de la protena C reactiva La prdida de peso (mayor de 10% del peso usual) Hipercalcemia y fosfatasa alcalina elevada

Factores pronsticos

TNM Compromiso macroscpico de mrgenes quirrgicos

tipo histolgico (el carcinoma papilar parece tener un pronstico ms favorable que el carcinoma de clulas renales convencional) carcinoma de conductos colectores, (una neoplasia agresiva que tiende a dar metstasis en forma precoz) sarcomatoide que se asocia con pronstico desfavorable. nmero de metstasis

TNM

Tumor Tx No se puede determinar la presencia del tumor primario. T0 No hay evidencia de tumor primario. T1 Tumor de 7 cm o menos, contenido dentro del rin. T2 Tumor mayor de 7 cm, contenido dentro del rin. T3 Tumor que se extiende macroscpicamente a las venas mayores o invade la glndula adrenal o tejido perinefrtico, pero no va ms all de la fascia de Gerota. T3a Tumor invade glndula adrenal o tejido perirrenal, pero no va ms all de la fascia de Gerota. T3b Tumor se extiende a la vena renal o vena cava inferior subdiafragmtica. T3c Tumor se extiende a la vena cava inferior por encima del diafragma. T4 Tumor invade ms all de la fascia de Gerota

TNM
Ganglios Nx No se puede determinar la presencia de metstasis de ganglios regionales. N0 No hay ganglios regionales metastsicos. N1 Metstasis de un solo ganglio regional. N2 Metstasis de ms de un ganglio regional.

TNM
Metstasis Mx No se han determinado. M0 No hay presencia de metstasis a distancia. M1 Presencia de metstasis a distancia.

ESTADOS
I. T1N0M0. II. T2N0M0. III. T1N1M0. T2N1M0. T3aN0-1m0. T3bN0-1M0. T3cN0-1M0. IV. T4N0-1M0. Cualquier TN2M0. Cualquier T. Cualquier NM1.

Carcinoma renal
Sobrevida: T1 60%-82% T2 47%-87% T3 35%-50% T4 2 AOS METASTASICO 1 AO

Carcinoma renal
Tratamiento: Nefrectomia radical Nefrectomia parcial: - Tumores < 4CM - Rinon UNICO - Masas bilaterales

Carcinoma renal
ENFERMEDAD METASTASICA: Nefrectoma Reseccion de metastasis Inmunoterapia
I L 2 r: Interleucina-2 r I N F o: Interfern alfa 5 F U: 5- Fluorouracilo

Quimioterapia Radioterapia

Seguimiento

Estados I y II:
Control cada 6 meses por 2 aos y luego anualmente por 5 aos. Se realiza TAC abdominal cada ao.

Estado III:
Control cada 4 meses por 2 aos, despus cada 6 meses por 3 aos y luego anualmente. La TAC se realiza cada ao o ms frecuentemente si esta indicada. En los pacientes con ciruga conservadora debe tomarse TAC abdominal cada 6 meses por los 3 primeros aos y luego anualmente

Carcinoma papilar
tubulos proximales- 2o mas frecuente 10-15% neoplasmas del rinon Clasificado como cromofilicos arquitectura:

Papilar (mas de 75%) Papilar tubular solido

Generalidades
>hombres 5-8:1 Supervivencia 5 anos

87-100% estadio 1 vs 65-75% (Ca celulas renales)

Carcinoma papilar

2 subtipos
Tipo I tumor basofilico con papilas pequeas y estructuras tubulares poco citoplasma y pequenos nucleos. Tipo II mucho citoplasma eosinofilico con un nucleo grande.

Carcinoma papilar hereditario renal

Papilar basofilico tipo 1

Bilateral Multifocal

Protooncogen
C-met, cromosoma 7q31.1-34

Asociado:
Tisomias 7 y 17 Perdida de cromosoma Y

Carcinoma papilar

Carcinoma papilar esporadico

Alteraciones de trisomia 7 y 17, y perdida del cromosoma ( primeros cambios) Kovac reporto

Trisomia 17 en adenomas 80% grado I 50% grado II (mas agresivos)

NO hay mutaciones de la p53

Gracias