ANGINA STREPTOCOCICA de la criteriile de consensus la realitatea cotidiana

Mihai Craiu MD PhD

Medic primar Pediatrie Medic specialist Pneumologie Pediatrica
IOMC Alfred Rusescu

29 03 2006

ANGINA STREPTOCOCICA
Definitie a anginei acute Infectie acuta localizata la nivelul caii aeriene superioare, cu :

Hiperemie si edem la nivelul cavumului, amigdalelor si pilierilor amigdalieni, cu/fara depozite pultacee Asociaza adenopatie laterocervicala anterioara

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

ANGINA STREPTOCOCICA
Motivatia cursului (1) Infectia cu GAS este foarte frecventa in patologia pediatrica In ultimul timp (1999-2005) autoritati institutionale medicale au elaborat Ghiduri de Buna Practica privind faringita cu GAS
29 03 2006 IOMC ALFRED RUSESCU

GHIDURI DE PRACTICA Internationale

1999 Management of sore throat and indications for tonsillectomy. A National Clinical Guide. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2000 Management of acute and recurring sore throat and indications for tonsillectomy. RCPCH (Royal Colledge of Paediatrics and Child Health) Guidelines for Good Practice 2002 IDSA (Infectious Diseases Society of America) Guidelines for GAS) (Bisno AL, Gerber MA et al Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Group A Streptococcal Pharyngitis CID 2002; 35: 113-125)

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

GHIDURI DE PRACTICA - 2005

2005 Ghiduri de Diagnostic si Tratament ale Societatii Romane de Pneumologie Pediatrica (autori Prof Nanulescu M, Man CS, Predescu D, Iordachescu M) 2005 Consensus Meeting of 4th WSPID on Group A Streptococcal Pharyngitis, Varsovia, Polonia (chairman Prof Miguel ORyan, board members

Pichichero ME, Shulman ST, Cohen R)

29 03 2006 IOMC ALFRED RUSESCU

ANGINA STREPTOCOCICA
DIMENSIUNEA PROBLEMEI (1)

in SUA, pentru angina, 7 milioane de vizite anual, la medicul de familie in SUA, copilul cu angina constituie a doua cauza (ca frecventa) de prezentare la medicul de familie, dupa copilul cu tuse
IOMC ALFRED RUSESCU

29 03 2006

ANGINA STREPTOCOCICA

DIMENSIUNEA PROBLEMEI (2) Centrul National de Statistica al MS Incidenta ~88/100000 loc

CAZURI ANGINA STREPTOCOCICA ROMANIA
25000 20000 19065 18823

NR CAZURI

15000 10000 4742 5000 0 1 2003 2 2004 3 2005, trimestru 1

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

ANGINA STREPTOCOCICA
DIMENSIUNEA PROBLEMEI (3)

CDC estima* la 8500 cazurile de infectie sistemica cu GAS in SUA, cu letalitatea de aprox 15%

5,5% fasceita necrozanta, 5,9% TSS streptococic Abcese mediastinale Pneumonie Meningita

* O'Brien KL, Schwartz B, Facklam R, et al. Population based active surveillance for invasive group A

Streptococcus. [Abstract K-159]. In: Program and abstracts of the 37th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapeutics, Toronto, Canada, September 28 to October 1, 1997. Washington, DC: American Society for Microbiology, 1997: 356.

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

ABCES MEDIASTINAL

Conway JH, Nyquist AC, Goldson E - Posterior mediastinal abscess caused by invasive group a streptococcus infection PIDJ 1996; 15(6): 547-9

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

ANGINA STREPTOCOCICA
DIMENSIUNEA PROBLEMEI (3)

Estimari recente * evoca 9600-9700 cazuri de infectie sistemica cu GAS in SUA, cu incidenta medie 3,5/100.000 Incidenta maxima >65 ani 9,3/100.000 Apoi <2 ani 6,3/100.000 1100 1300 decese, adica de 3-4 ori mai mare decat prin infectii invazive cu Meningococ
* K. O'Brien et al. - EPIDEMIOLOGY OF INVASIVE GROUP A STREPTOCOCCUS DISEASE IN THE UNITED STATES, 1995-1999. Clin Infect Dis 2002;35:268-76.

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

ANGINA STREPTOCOCICA
Aspecte etiologice (1)

In literatura sunt descrisi drept agenti patogeni pentru anginele copilului 11 tipuri de virusuri 12 bacterii Limitele acestor studii vechi & nr redus de pacienti

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

Aspecte etiologice (2)

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

ANGINA STREPTOCOCICA
Aspecte etiologice (3)

Virale 50 80% din cazuri Streptococ hemolitic Copii 15 36% Adulti 5 17 % Streptococ C si G < 5% - 20% Ebstein Barr 1 10%

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

ANGINA STREPTOCOCICA
Aspecte etiologice (4)

Streptococ hemolitic (Group A Streptococcus) Cea mai frecventa cauza bacteriana de angina la toate varstele*
* - Freeman AF, Shulman ST - The Pediatric Infectious Disease Journal: Volume 21(12) December 2002 pp 1158-1160

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

Aspecte etiologice (5)

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

ANGINA STREPTOCOCICA
Premize (1)

POSTULAT - Streptococul de grup A (GAS) este unul din agentii etiologici ai anginei care impune tratament antibiotic ! In ultima decada a aparut intrebarea: pot fi atinse obiectivele terapeutice in angina strepto, DOAR cu ajutorul antibioticelor?

29 03 2006 IOMC ALFRED RUSESCU

ANGINA STREPTOCOCICA

Premize (2) Este discutabila nevoia de tratament cu antibiotice pentru multe angine Exista un evident ABUZ de antibiotice in tratamentul anginei *
* Miguel ORyan 4th WSPID Congress Consensus Meeting on GAS Angina in Children Sept 2005, Varsovia

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

ANGINA STREPTOCOCICA

Premize (3)

Este discutabila nevoia de antibiotice pentru angina cu Streptococ grup A Boala este AUTOLIMITATA, aparand o scadere a intensitatii simptomatologiei dupa 3 zile, chiar SI FARA antibiotice*

* Touw-Otten FWM, Staer Johansen K Diagnosis, antibiotic treatment and outcome of acute tonsilitis: Report of a WHO regional office, for Europe study (in 17 european countries). Fam Pract 1992; 9: 255-267

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

ANGINA STREPTOCOCICA
Obiectiv

Analiza aspectelor de practica privind tratamentul Faringitei acute Comparatie Ghiduri / Tratament curent Cost-eficienta

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

ANGINA STREPTOCOCICA
Diagnosticul

Se poate pune pe criterii clinice (scoruri clinice) Se poate pune cu ajutorul testelor rapide

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

ANGINA STREPTOCOCICA

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

ANGINA STREPTOCOCICA Dg Dif

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

ANGINA STREPTOCOCICA Dg Dif

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

ANGINA STREPTOCOCICA Dg Dif

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

ANGINA STREPTOCOCICA Dg Dif

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

ANGINA STREPTOCOCICA Dg Dif

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

ANGINA STREPTOCOCICA Dg Dif

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

ANGINA STREPTOCOCICA Dg Dif

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

ANGINA STREPTOCOCICA Dg Dif

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

ANGINA STREPTOCOCICA Dg Dif

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

ANGINA STREPTOCOCICA Dg Dif

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

ANGINA STREPTOCOCICA
Scoruri clinice

Centor * Mc Isaac** * Centor RM, Whiterspoon JM et al- The diagnosis of strep throat in

adults in the emergency room. Med Decis Making. 1981;1(3):239-46. Med Decis Making. 1981;1(3):239-46. ** McIsaac W, White D, Tannenbaum D et al A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. Can Med Assoc J 1998; 158: 75-83.

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

ANGINA STREPTOCOCICA

Centor (cate +1 punct pt fiecare param) Febra Absenta tusei Ganglioni cervicali anteriori tumefiati Depozite pultacee amigdaliene +4/56%, +3/32%, +2/15%, +1/6,5%, 0/2,5%

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

Ganglioni cervicali anteriori tumefiati

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

ANGINA STREPTOCOCICA

Mc Isaac (cate +1 punct pt param 1-4) Febra > 38C Absenta tusei Ganglioni cervicali anteriori tumefiati/indurati Amigdale tumefiate sau cu Depozite pultacee 3-14 ani (+1), 15-44 ani (0), >45 ani (-1)

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

ANGINA STREPTOCOCICA
Mc Isaac (risc infectie streptococica)

0 - 2-3% 1 - 4-6% 2 - 10-12% 3 - 27-28% 4/5 - 38-63%

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

LOT IOMC (1)

2 Perioade de studiu (2002 & 2005) 2002 / 6972 internari Esantion clinic din anotimp rece (56 zile nesuccesive) 1000 FO 14,34% din internari 2005 / 8063 internari Esantion bacteriologic 1046 frotiuri intre 1 Oct si 31 Dec 2005 (din care 822 exsud faringiene)

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

LOT IOMC (2)

Criterii de Includere (2002)

Dg int Amigdalita/Faringoamigdalita 86 FO (8,6% din internati) scor Centor 3/4 , 72 FO (83,72% din total faringite) Risc statistic estimat de GAS 43,66% (37 pac Centor 3 = 51,39%, 35 pac Centor 4 = 48,61%)

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

LOT IOMC (3)

Varsta med 8,34 ani Extreme 2,5 17 ani Sex ratio 1,28:1 F/B 43,86% B 56,14% F

44%

56%

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

EXSUDATUL FARINGIAN
James and McFarland, 1971 *

Without its beta-hemolytic handle, the Group A streptococcus is like a rattlesnake without a rattle.

* James L, McFarland RB. An epidemic of pharyngitis due to a nonhemolytic group A streptococcus at Lowry Air Force Base. N Engl J Med 1971; 284:750-2.

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

EXSUDATUL FARINGIAN

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

EXSUDATUL FARINGIAN (Dg Dif)

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

EXSUDATUL FARINGIAN (IOMC)

Exsudatul faringin se coreleaza bine cu rezultatele din literatura (scoruri 0/1 McIsaac = 2 6%)* 38 exsudate pozitive din 693 testari (doar prin exsudat, fara RADT sau ambele) 5,48%

* McIsaac W, White D, Tannenbaum D et al A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. Can Med Assoc J 1998; 158: 75-83.

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

ANGINA STREPTOCOCICA
TESTELE RAPIDE (RADT) Se bazeaza pe determinarea prezentei antigenelor solubile in secretiile recoltate prin exsudat faringian (Lancefield group Aspecific carbohydrate)

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

TESTELE RAPIDE (IOMC)

Chituri pentru depistarea Antigenelor solubile Streptococice tip ACON Strep A Rapid Test Device IST 502

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

TESTELE RAPIDE (IOMC) -2

Chituri pentru depistarea Antigenelor solubile Streptococice tip ACON Strep A Rapid Test Strip IST 501s

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

TESTELE RAPIDE (IOMC) -3

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

TESTELE RAPIDE tip RADT (Rapid Antigen Detection Test)

Sunt extrem de specifice (98-100%), un test pozitiv permitand initierea rapida a tratamentului specific

Au o sensibilitate ceva mai redusa (aprox. 92%)

Un test negativ ar trebui urmat de cultivarea pe mediu agar - sange a exsudatului faringian !

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

TESTELE RAPIDE tip OIA (optical immunoassay)

Sunt extrem de specifice (99-100%), un test pozitiv permitand initierea rapida a tratamentului specific Au o sensibilitate ceva mai redusa (aprox. 89%) Au specificitate superioara exsudatului faringian *

* Gerber MA, Tanz RR et al Optical immunoassay test for group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis. An office-based, multicenter investigation. JAMA. 1997 Mar 19;277(11):899-903

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

TESTELE RAPIDE (IOMC)

RADT POZITIV Exsud faring (+) Exsud faring (-) TOTAL 3 4 7

(specificitate 99,18%, sensibilitate 42,86%)

NEGATIV 1 121 122

TOTAL 4 125 129

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

TESTELE RAPIDE (IOMC)

Sensibilitatea creste la 75% (3 din 4 pacienti care au fost pozitivi la RADT si negativi la Exsudat faringian) daca sunt excluse cele 3 cazuri de Streptococ betahemolitic non Grup A (posibil C sau G), identificate prin cultura Test negativ la bacitracina

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

TESTELE RAPIDE

Pot fi folosite si pentru dg infectiilor GAS cu localizare extrafaringiana*

Sensibilitatea pentru dg infectiilor cutanate cu GAS este 88-92% Specificitatea este 97-99%

* Clegg HW, Dallas S et al - Extrapharyngeal group A Streptococcus infection: diagnostic accuracy and utility of rapid antigen testing, PIDJ 2003; 22(8): 72631

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

TESTELE RAPIDE
Pot exista REZULTATE FALS POZITIVE ?

Pacienti negativi prin exsudat faringian, desi sunt infectati cu GAS, deoarece au fost tratati cu antibiotice (acesti pacienti sunt DE FAPT POZITIVI cu exsudat fals negativ !!)

Pacienti cu Streptococi grup A, fara -hemoliza pe placa de agar sange (streptococi -hemol Strepto. Milleri Group)
IOMC ALFRED RUSESCU

29 03 2006

TESTELE RAPIDE
Caror pacienti nu le facem RADT / Exsud ?

Pacientilor cu semne clinice de afectare virala (coriza, conjunctivita, disfonie etc). Chiar daca au exsudat pozitiv ei nu sunt infectati cu GAS, ci sunt purtatori! Pacientilor cu varsta <3 ani, deoarece riscul RAA in Romania este pur teoretic la aceasta varsta.

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

OPTIUNI TERAPEUTICE IN FARINGITA STREPTOCOCICA

* Bisno AL, Gerber MA et al Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Group A Streptococcal Pharyngitis CID 2002; 35: 113-125

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

OBIECTIVELE TERAPEUTICE IN FARINGITA STREPTOCOCICA*

Prevenirea complicatiilor nesupurative (RAA, GNAPS) Profilaxia complicatiilor supurative (abces periamigdalian, abces retrofaringian, adenita cervicala, sinuzita, mastoidita, otita medie, etc) Ameliorarea manifestarilor clinice Scaderea contagiozitatii bolii
Group A Streptococcal Pharyngitis CID 2002; 35: 113-125

* Bisno AL, Gerber MA et al Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

OBIECTIVELE TERAPEUTICE IN FARINGITA STREPTOCOCICA (1)

Prevenirea complicatiilor nesupurative (RAA, GNAPS)

RAA (1) Incidenta este in scadere globala astfel incat in 1994 CDC dec. eliminarea RAA din Programul National de Supraveghere Activa Studiile disponibile privind preventia RAA cu ajutorul antibioticelor sunt fie prea vechi (1950-1956) fie sunt inadecvate ca esantionaj (militari din cazarme supraaglom.) Metaanaliza pe 10101 pac. arata o scadere la 1/3 a RAA la antibiotice vs placebo (Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat
Cochrane Review, 2003, Issue4)

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

OBIECTIVELE TERAPEUTICE IN FARINGITA STREPTOCOCICA (1)

RAA (2) Metaanaliza ce se refera doar la studiile cu penicilina arata o scadere a RAA la penicilina vs placebo, mai mare decat cea la antibiotice IN GENERAL (Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat Cochrane Review, 2003, Issue4) Trebuie mentionat ca RAA a fost descris in lotul placebo DOAR in perioada 1950-1961 In studiile recente (1987-2000) nu mai apar cazuri de RAA NICI macar in lotul placebo

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

OBIECTIVELE TERAPEUTICE IN FARINGITA STREPTOCOCICA (1)

RAA (3)

Exceptand tarile subdezvoltate, in restul zonelor,

incidenta RAA este ata de scazuta incat RISCUL DE REACTII ADVERSE SEVERE ASOCIATE ANTIBIOTERAPIEI ESTE MAI MARE DECAT RISCUL DE RAA*

* Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat Cochrane

Database of Systematic Reviews, 2004, Issue2, CD000023

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

OBIECTIVELE TERAPEUTICE IN FARINGITA STREPTOCOCICA (1)

RAA (4)
Cardita este cea mai serioasa complicatie severa a RAA; carditele SEVERE asociaza un risc de disfunctie valvulara permanenta. Pentru a preveni un caz de RAA ar trebui tratati 3000-4000 pacienti * *Summary of Notifiable Diseases, United States, 1998, MMWR 1999; 47:1-92

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

OBIECTIVELE TERAPEUTICE IN FARINGITA STREPTOCOCICA (1)

RAA (5) RAA continua sa puna o povara semnificativa asupra sanatatii populatiilor cu nivel socio-economic scazut in tarile subdezvoltate si in curs de dezvoltare in contrast cu situatia din tarile dezvoltate unde practic RAA a disparut. *
* Robertson KA, Volmink JA, Mayosi BM - Antibiotics for the primary prevention of acute rheumatic fever: a meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord. 2005; 5: 11. Published online 2005 May 31. doi: 10.1186/1471-2261-5-11. Copyright 2005

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

TRATAMENT ?? *
Nu exista argumente sustinute de dovezi pentru folosirea antibioticelor in tratamentul majoritatii copiilor cu angina acuta, INDIFERENT de prezenta GAS. Aceasta descoperire este in acord cu Ghidurile de Practica privind angina acuta, din Olanda si Scotia.
* Zwart S, Rovers MM, de Melker RA - Penicillin for acute sore throat in children: randomised, double blind trial. BMJ. 2003; 327(7427): 1324.

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

CE ESTE CUNOSCUT DEJA DESPRE ACEST SUBIECT ?

In trecut complicatiile anginei acute erau foarte grave: RAA, GNAPS; acum acestea sunt EXCEPTIONAL DE RAR diagnosticate in tarile dezvoltate. NU EXISTA DOVEZI care sa documenteze nevoia imperioasa a tratamentului cu penicilina la cazurile de angina streptococica dovedita; ghidurile nationale au atitudini divergente in aceasta privinta.

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

1.CE ADUCE NOU ACEST STUDIU ?

Penicilina V NU REDUCE durata simptomelor sau folosirea analgezicelor. Aceasta nu modifica absenteismul scolar si nici recidivele de angina acuta, indiferent daca exista sau nu GAS
Penicilina V POATE REDUCE frecventa aparitiei complicatiilor streptococice cum ar fi : abcesul periamigdalian, scarlatina, sau impetigo.

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

2. CE ADUCE NOU ACEST STUDIU ?

Chiar daca apar complicatiile citate exista timp SUFICIENT pentru initierea tratamentului etiologic care vindeca pacientul APROAPE TOTI copii cu angina acuta (din tarile dezvoltate) pot fi tratati FARA penicilina !

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

Scottish Intercollegiate Guidelines Network 28 Thistle Street, Edinburgh EH2 1EN

INDICATII PENTRU AMIGDALECTOMIE Urmatoarele sunt criterii de amigdalectomie pentru adulti si copii, bazate pe dovezile existente la momentul actual. Pacientii TREBUIE sa intruneasca TOATE cele 3 criterii: C

>/= 5 episoade de amigdalita acuta in 12 luni Durata simptomelor de cel putin 1 an Episoadele sunt severe si afecteaza calitatea vietii.

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

Scottish Intercollegiate Guidelines Network 28 Thistle Street, Edinburgh EH2 1EN

INDICATII PENTRU AMIGDALECTOMIE

Se recomanda o perioada de cel putin 6 luni de urmarire atenta a pacientului pentru a decide oportunitatea operatiei. C Odata stabilita indicatia operatorie se recomanda efectuarea acesteia cat mai rapid cu putinta. C

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

OBIECTIVELE TERAPEUTICE IN FARINGITA STREPTOCOCICA (1)

Prevenirea complicatiilor nesupurative (RAA, GNAPS)-2

GNAPS

Incidenta este foarte rara chair si fara antibioterapie Singura metaanaliza recenta arata ca in lotul placebo au aparut doar 2 cazuri de GNAPS, vs 0 la lotul cu profilaxie cu antibiotice *

* Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat Cochrane
Database of Systematic Reviews, 2004, Issue2, CD000023

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

PURTATORII DE GAS

PURTATORII = pacienti cu RADT sau exsud far pozitiv DAR asimptomatici. Incidenta puratorilor

2 10% in mod normal 15 30% in clase suprav longitudinal Un bolnav poate contamina 20% din membrii fam Un purtator poate contamina 9% din membrii fam Riscul de-a imbolnavi alti copii exista doar in primele 2-4 sapt de portaj (studii extrem de vechi 1941 !)

Contagiozitatea purtatorilor

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

PURTATORII DE GAS

Cand se trateaza PURTATORII ? Cand a avut RAA Daca sta cu o ruda care a avut RAA Daca lucreaza in spital, cresa, leagan Cand ar putea intra in discutie tratamentul unui PURTATOR ? Cand apare fenomenul de ping-pong (mama-copil) Daca parintii sunt extrem de speriati de riscul RAA

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

FARINGITA RECURENTA CU GAS

Infectie acuta simptomatica la <30 zile dupa un episod tratat de angina cu GAS. Cauze :

Complianta scazuta Contact cu purtator Expunere repetata Copatogenitate Coagregare Patrundere proasta a antib in tesutul amigdalian Contaminarea periute/aparate dentare Contact cu animal de companie cu GAS oral/fecal

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

FARINGITA RECURENTA CU GAS

Copatogenitate Stafilococii sunt purtati in faringe Produc beta-lactamaze Hemolizeaza Peni anterior ca aceasta sa distr GAS Coagregare In prezenta Moraxella catharalis Creste aderenta GAS la tesutul faringian x10 ori

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

REZISTENTA LA MACROLIDE A GAS

PENTRU PACIENTII CU ALERGIE LA PENICILINA PRIMA ALEGERE = MACROLIDE Actualmente acest concept este depasit, datorita unei rate inacceptabile de esecuri terapeutice Pana la 35% din tulpinile de GAS sunt rezistente la eritro, claritro si azitro *

*The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2005 (citeaza AAC 2004; 48: 473)

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

REZISTENTA LA MACROLIDE A GAS

MECANISMELE DE REZISTENTA*

Prin metilaze codificate de genele ermB si ermTB (fenotipul

MLSB macrolide-lincosamide-streptograminB) Prin pompe de eflux codificate de gena mefA (fenotipul M)

*- Freeman AF, Shulman ST - The Pediatric Infectious Disease Journal: Volume 21(12) December 2002 pp 1158-1160

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

ALTE EFECTE NEGATIVE ALE TRATAM CU MACROLIDE IN GAS

Tratamentul cu macrolide duce la

eradicare incompleta a GAS din orofaringe si creste portajul nazofaringian de Pneumococi rezistenti*

* Morita JY, Kahn E et al - Impact of azithromycin on oropharyngeal carriage of Group A Streptococcus and nasopharyngeal carriage of macrolide-resistant Streptococcus pneumoniae, The Pediatric Infectious Disease Journal: Volume 19(1) January 2000 pp 41-46

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

MACROLIDE RESISTANCE IN GROUP A STREPTOCOCCUS*

It is highly likely that limiting the inappropriate use of macrolides for nonbacterial upper respiratory tract infections and their use in non-penicillin-allergic patients would slow the rate of macrolide resistance.
*- Freeman AF, Shulman ST - The Pediatric Infectious Disease Journal: Volume 21(12) December 2002 pp 1158-1160

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

Time trends in antibiotic prescribing to children and episodes of, and admissions for mastoiditis, peritonsillar abscess, and rheumatic fever, in United Kingdom, 1993 to 2002 or 2003 (95% confidence intervals [for general practice episodes] are based on Poisson approximation). PPA=Prescription Pricing Authority.

Sharland, M et al. BMJ 2005;331:328-329

29 03 2006
Copyright 2005 BMJ Publishing Group Ltd.

IOMC ALFRED RUSESCU

TRATAMENT Consensus WSPID 2005

Penicilina V po x 10 zile (nu 6-7 zile-NU eradic GAS) La pac cu complianta << Benzatin Penicilina x1 Amoxicilina 10 zile (chiar si priza unica!) Amoxicilina 6-7 zile (la 12 ore) Alergici la Peni - Clindamicina Pentru faringite recurente Amoxi+Clavulanat 10 zile Cefadroxil 10 zile

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

STRATEGII TERAPEUTICE BAZATE PE COSTEFICIENTA (Martie 2006) *

Observarea pacient (fara testare sau tratament) Tratarea tuturor cazurilor suspecte cu antibiotice Tratarea tuturor cazurilor care au exsud + Tratarea tuturor cazurilor care au RADT + Tratarea tuturor cazurilor care RADT + si exsud + dupa RADT Tratarea cazurilor folosind scoruri clinice
* Van Howe RS, Kusnier LP Diagnosis and Management of Pharyngitis in a Pediatric Population Based on Cost-Effectiveness and Projected Health Outcomes PEDIATRICS Vol. 117 No. 3 March 2006, 609-619

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

TRATAMENT Cost-eficienta
Cel mai eficient la pacientii Medicaid Exsudat faring Cel mai eficient la pacientii cu Asigurari private RADT Cel mai eficient dpdv costuri directe Observare (dar cu cele mai mari costuri INDIRECTE social, etc)

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

TRATAMENT 1 (IOMC)

17 Peni V ( 12 x 10zile, 5x7 zile) 23,61% 8 Peni G + Peni V x 10 zile 11,11% 3 Peni G + Benzatin-peni 4,17% 3 Peni G < 10 zile 4,17% 3 Benzatin-peni 4,17% 4 Peni G + Genta (<10z, apoi 2PV, 2CG2) 5,56% 2Peni V < 10 z apoi pana la 10, 1Amoxi, 1S 2,78% TOTAL PENICILINA 55,56%

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

TRATAMENT 2 (IOMC)

2Ctx < 10 z apoi pana la 10 1CG2 1Augm 2,78% 2 Cefalexin 10z 2,78% 4 Cefuroxim + Genta 10z 5,56% 2 Cexil <10z 2,78% 2 Ampi i.m., apoi p.o. 10z 2,78% 2 Ampi <10z 2,78% 2 Ampi + Genta <10z 2,78%

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

TRATAMENT 3 (IOMC)

5 Augmentin (4 -10z, 1<10z) 6,94% 1 Eritro <10z 1,39% 3 Klacid 6-7 z 4,16% 1 Azitro (+ Rifa) 8z 1,39% 2 Biseptol < 10z 2,78%

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

COSTURI TRATAMENT (IOMC)

Benzatin-penicilina DOZA MEDIE 1 200 000 UI COSTUL TRATAMENTULUI/pacient 0,72 RON (fara costul seringilor si al consumabilelor) Peni V DOZA MEDIE 2 240 000 UI (1,2 4 mil UI) COSTUL TRATAMENTULUI/pacient 11,76 RON Peni G - DOZA MEDIE 2 800 000 UI (1,6 4 mil UI) COSTUL TRATAMENTULUI/pacient 47,6 RON (fara costul seringilor si al consumabilelor)

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

COSTURI TRATAMENT (IOMC) - 2

Ampicilina DOZA MEDIE 2 g COSTUL TRATAMENTULUI/pacient 85,6 RON (fara costul seringilor si al consumabilelor) Cefuroxim - DOZA MEDIE 1,875 g (1,5 2,25 g) COSTUL TRATAMENTULUI/pacient 108,25 RON (fara costul seringilor si al consumabilelor)

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

COSTURI TRATAMENT (IOMC) - 3

120 100 80 60 40 20 0 Cefurox Ampi PeniG PeniV RADT BenzatinP

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

STRATEGIE TRATAMENT (IOMC) SUGESTIE

FOLOSIREA SCORULUI McISAAC
0 1 2 3 4 2 3% risc GAS Fara culturi, fara AB 4 6% risc GAS 10 12% risc GAS RADT toti, trat cei + 27 28% risc GAS RADT toti, cult cei -, tratam 38 63% risc GAS RADT toti, tratam cu antibiotice pe baze clinice (febra>>, stare alterata brusc, debut recent al bolii) Peni V 10 zile, Amoxi 7 zile

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU

CONCLUZII

Faringita GAS este o afectiune avand costuri medicale si non-medicale nejustificat de mari
Costurile pot fi scazute prin ameliorarea dg (RADT) si prin uzul judicios al antibioticelor Vor fi respectate recomandarile ghidurilor nationale de buna practica (vezi ghidul SRPP)

29 03 2006

IOMC ALFRED RUSESCU