CASO CLINICO

Viviana Andrea Corts Clinica Universitaria Teletn Medicina Interna I 22/03/ 2006

HISTORIA CLINICA

EDAD:72 aos. SEXO: Masculino. NATURAL: Chia. PROCEDENCIA: Chia. OCUPACIN: Pensionado CONFIABILIDAD: Buena.

HISTORIA CLINICA

MOTIVO DE CONSULTA: Tos. ENFERMEDAD ACTUAL: cuadro de 6 das tos hmeda con expectoracin muco purulenta hemoptoica, disnea, no fiebre. Recibe amoxacilina clavulinato sin mejora. Reimiten con Dx de neumona basal derecha y retrocardiaca.

HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES: Patolgicos: HTA, ICC estado C, FEVI 15%, ECV, Enalapril :20 * 1 Furosemida:40*1, Espironolactona:25*1 Lovastatina:20*1, ASA:100*1 Omeprazole:20*1

HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO:

Buenas condiciones generales, alerta, afebril, hidratado, sin dificultad respiratoria. - TA : 100 /60 FC : 93 latidos/minuto - FR :22 respiraciones/minuto.

Cardiopulmonar: RsCs rtmicos, taquicrdicos, galope S3, RsRs disminuidos en base pulmonar derecha Abdomen sin visceromegalias. Edema grado III blando en MMII

HISTORIA CLINICA

GSA:PH:7.41 mmHg, PaCO2: 21.9 mmHg, PaO2 : 64.4 mmHg, HCO3: 15.6, mmol/litro, Sat O2: 92.3% Hemoglobia:13 gr/dl, Hematocrito:39% Plaquetas:209.000 Leucocitos:10750 /mm3 Neutrofilos:84%, Linfocitos:14% Creatinina 1.35 mg/dl, Glicemia : 135 mg/dl Niveles de digoxemia 0.8 ng/dl.

Electrocardiograma

Rx de trax

IMPRESIN DIAGNOSTICA

Ingreso a piso

NAC Grupo III. Insuficiencia cardiaca congestiva dilatada, por Cardiopata hipertensiva e isqumica, estado C, FEVI 15% Accidente isqumico transitorio en febrero 9 de 2006.

Tratamiento:

Ampicilina sulabactam: 1.5 gr c/6 horas. Eritromicina:500 mg c/6 horas. Ranitidina: 50 mg c/8horas. ASA: 100 mg c/24 horas. Lovastatina: 20 mg c/24 horas. Furosemida:20 mg c/ 6 horas. Enoxaparina:20 mg c /24 horas. Enalapril 5mg c /12 h Espironolactona 25 mg c /da MNB con 2 e Ipratropio.

FEBRERO 24 2do. dia

Paciente con mala perfusin distal Se inicia dopamina 4 g/Kg/min En la noche paciente presenta dolor precordial asociado a diaforesis profusa y taquicardia AngioTAC descarta TEP, muestra consolidacin basal derecha e infiltrados alveolares en pice izquierdo. ECOCARDIOGRAMA :

Cardiopatia dilatada global con FE del 15% Disfuncion diastlica Hipertension pulmonar severa

FEBRERO 26 4to. da
CLINICA Gasto urinario 0,1 cc/kg/h. LABORATORIO PT 17/12 PTT normal Creatinina:1.02 BUN: 24 Derrame pleural libre por Rx Trax

RESULTADOS
LIQUIDO PLEURAL 2,2 553 SUERO 6,9 327 151 mg/dl 1,07 90 mg/dl TRASUDADO 0.31 1.69

PROTEINAS LDH Mg/dl Glicemia basal albmina Colesterol total

MARZO 2 8to. dia

Mal estado general, persistencia de dificultad respiratoria, cianosis y taquipnea. Incremento de edema hasta anasarca Sospecha de falla hepatica por elevacin de las transaminasas y prolongacin del PT

MARZO 3 9to. Dia UCI

Falla ventilatoria. Funcin renal alterada. PTT prolongado. Insuficiencia renal crnica agudizada. Soporte hemodinmico Soporte ventilatorio. Soporte metablico.

MARZO 5 11vo. da
Aumento progresivo de la noradrenalina. Aumento progresivo de la dobutamina hasta 10 mg/kg /hora. No tolera incrementos de dobutamina por taquiarritmias.

MARZO 13 . dia

Persistencia de respuesta inflamatoria. Se inicia piperacilina tazobactam Tiempos de coagulacin prolongados por lo cual se posterga traqueostoma. Salida de abundante material purulento se sospechan bronquiectasia sobre infectadas

MARZO 14 . dia

Paciente quien a las 10:00 am presenta asistolia en forma sbita. Se inicia reanimacin avanzada sin obtener respuesta o contraccin ventricular permanente o aislada. Se suspenden maniobras a las 10:15 am Paciente fallece.