Retrasodelcrecimientointrauterino 090729193853 Phpapp01

CONTENIDOS
Definicion y Clasificacion Etiologia y Diagnostico
Valoracion del Estado fetal Algoritmo de conducta Obstetrica
Conducta en el Parto Diagnostico Neonatal
CESAR MARTIN MORAN SOLANO
CURVA CRECIMIENTO FETAL
PESO FETAL
34 Semanas gestacin
40
RCIU CRECIMIENTO FETAL
Nutrientes: MADRE
- Carbohidratos - Lpidos - Aminocidos - Oxgeno. PLACENTA
FETO
rbol vascular: - Espacio intervelloso.
DEFINICIN
El Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecologa (ACOG), define RCIU como aquella condicin en la que el feto posee una estimacin de peso menor al percentil 10 para esa poblacin a una determinada edad gestacional.
SINONIMIA
Retardo de crecimiento intrauterino
Pequeo para la edad gestacional

Restriccin del crecimiento fetal RCIU
CLASIFICACION DE LUBCHENCO
CLASIFICACION DE LUBCHENCO
SEVERIDAD: Leves (p 5-10) Moderados (p 2-5) Severos (p <2).
NOMENCLATURA: Nio de bajo peso para la fecha. Feto subdesarrollado crnicamente. Distrfico fetal. Feto desnutrido crnicamente. Feto con retardo en su crecimiento.
IMPORTANCIA:
Mortalidad perinatal es 10 veces mayor que la observada en poblacin general. Feto vulnerable a SFA intraparto y el R.N. a hipoglicemia, infeccin y aspiracin de meconio, dficit psicomotor (20%) con secuelas en los sobrevivientes, etc.
causa de morbimortalidad perinatal de los RN que fallecen presentan RCIU
30%
40%
de los mortinatos presentan RCIU, 53% pretrmino intraparto: 50%

Asfixia
Morbilidad del adulto: alteracin en mecanismos de programacin
Diabetes HTA Enfermedad coronaria

RCIU I o simtrico
RCIU II o Asimtrico
80%
20%
Constitucionalmente pequeos
NO
Constitucionalmente pequeos
Precoz (< 28 ss) Segn el momento de la instauracin Tardo (> 28 ss) Tipo I o simtrico
Segn las proporciones corporales fetales
Tipo II o asimtrico
RCIU
Tipo I
PESO
RCIU I SIMETRICO
Es un Crecimiento restringido que se inicia precozmente

PERMETRO CRANEAL
TALLA
RCIU
Tipo I
Tipo I A
HEREDITARIO: absolutamente normales en todos los aspectos Constitucionalmente son pequeos
Tipo IB
Debido a CROMOSOMOPATIAS, EMBRIOPATIAS infecciosas o toxicas Grupo de RIESGO DE MALFORMACIONES
RCIU tipo I morfologicamente

Son recin nacidos armnicos, simtricos Trficamente hipoplasicos
RCIU Tipo II
RCIU I SIMETRICO
Es un Crecimiento restringido que se inicia en el III TRIMESTRE

La causa suele ser insuficiencia vascular uteroplacentaria
PESO
RCIU tipo II morfologicamente
Son recin nacidos dismrficos, asimtricos Trficamente son distrficos y desnutridos
recordar
En la etapa embrionaria el crecimiento fetoplacenta es predominantemente HIPERPLASICO y supone el 10% del peso al nacimiento En la etapa embrionaria el crecimiento fetoplacenta es predominantemente HIPERTONICO y supone el 90% del peso al nacimiento
recordar
Hiperplsico
Hipertrfico
1er trimestre
2do trimestre
3er trimestre
Curva de RCIU I
Curva del RCIU II
RCIU Tipo I y II
- RCIU I Intrnseco Armnico Simtrico Eutrfico Hipoplsico Precoz Alteracin Peso, Talla, Permetro Craneal
- RCIU II Extrnseco Disarmnico Asimtrico Distrfico Hipotrfico Tardo Alteracin Peso
PERIMETRO CEFALICO
DIAMETRO ABDOMINAL
LONGITUD DEL FEMUR
ANOMALIAS CONGENITAS FRECUENTES
ANOMALIAS CONGENITAS INFRECUENTES
FETAL
PLACENTA
RCIU I
RCIU II
CRECIMIENTO SIMTRICO
CRECIMIENTO ASIMTRICO
Representa del 15 al 20% de los casos de RCIU.

Se presenta de forma crnica Todos los rganos reducidos en igual proporcin. Inicia en las etapas precoces de la gestacin.
Representa del 70 al 80% de los casos de RCIU. Se presenta de forma aguda Aparece una gran diferencia en la reduccin del peso de los distintos rganos fetales.
Los factores etiolgicos suelen aparecer ya al final de la gestacin.

El crecimiento del feto se mantiene en un perfil mas bajo que el de los fetos normales, pero paralelo.
Crecimiento normal
El crecimiento fetal es
normal los dos primeros trimestres de la gestacin, pero se aplana a partir de este momento.
Crecimiento normal
RCIU 1
RCIU 2
El cociente de la CC/CA es similar al de los fetos y RN normales. Tanto el peso como la talla, el permetro craneal abdominal se encuentran reducidos en proporcin similar.
El cociente de la CC/CA aumenta, por reduccin de la CA. As, el peso y la CA estn reducidas, mientras la talla y el permetro ceflico se afectan poco.
Para recordar Normal RCIU 1- RCIU 2
CAUSAS
Hiperplsico Hipertrfico
1er trimestre
2do trimestre
3er trimestre
FACTORES MATERNOS
PATOLOGAS MEDICAS
INSUFICIENCIA PLACENTARIA
Madre menor de 50 Kg.. , 1,50 m , 18 aos.

Nivel socio-econmico bajo. Escasa ganancia de peso gestacional y/o desnutricin materna previa.
FARMACOS
Talidomida.
Cumarina.
Tetraciclinas.
Metotrexato. Aminopterina. Hidantonas. Trimetadiona. Trimetadiona.
METOTREXATE PROPANOLOL FENITOINA
FARMACOS
SINDROME DE ALCOHLICO FETAL
EL RETRASO DEL CRECIMIENTO PRODUCIDO POR EL ALCOHOL NO ES MUY MARCADO (unos 200g de promedio), A NO SER QUE SE ASOCIE A MALA ALIMENTACIN, COMO OCURRE FRECUENTEMENTE.
CAFEINA
REDUCIR LA INGESTA DE CAF A NO MS DE 1 2 TAZAS AL DA
TABACO
DOSIS DE 1 A 15 CIGARRILLOS AL DA PRODUCEN UNA REDUCCIN MEDIA DEL PESO FETAL EN UNOS 100g, MIENTRAS QUE DOSIS SUPERIORES A 16 CIGARRILLOS AL DA PRODUCEN REDUCCIONES MEDIAS DE PESO DE UNOS 150g. (Dougherty, 1982).
DESNUTRICION
CONLLEVA A UNA INSUFICINECIA METABOLICA QUE SE TRADUCE EN UNA DISMINUCION DEL PESO FETAL. AQU SE INCLUYEN: DEFICIT NUTRITIVO IMPORTANTE BAJO NIVEL DE VIDA ANEMIA HIPERINSULINISMO MATERNO GANANCIA PONDERAL ESCASO
FACTORES FETO-PLACENTARIOS
INSUFICIENCIA PLACENTARIA
5- 20% RCIU
TRASTORNOS GENETICOS
TRISOMAS : 13, 18 Y 21 SINDROME DE TURNER (45X0) TRIPLOIDIAS, TRASLOCACIONES CROMOSOMAS EN ANILLO: 1,9,18,21 TRISOMIA 4 Y 22
MALFORMACIONES CONGENITAS
ALTERACIONES DEL TUBO NEURAL (Anencefalia, espina bfida, hidrocefalia)
ALTERACIONES DEL SISTEMA ESQUELETICO (osteognesis imperfecta, condrodistrofias, acondroplasias)

ALTERACIONES RENALES (agenesia renal, uropatia obstructiva, displasia multiquistica bilateral) SINDROMES GENETICOS MALFORMATIVOS (Lange, Bloom, VACTER)
5- 10% RCIU
CAUSAS INFECCIOSAS
CITOMEGALUVIRUS
RUBOLA HERPES VIRUS VARICELA-ZOSTER HEPATITIS POLIO
Listeria monocytogenes Treponema pallidum
Toxoplasma gondii
1-2 % RCIU
Embarazos mltiples
El objetivo mas importante en los embarazos gemelares es determinar la corionicidad en el I trimestre del embarazo
ALTERACIONES HORMONALES 26 semanas FETALES
INSULINA SOMATOMEDINA
GLUCOCORTICOIDES
ALTERACIONES DEL CORDN UMBILICAL
RCIU
Crecimiento Intermedio Representa del 5 al 10% de los casos de RCIU. La noxa empieza sus efectos nocivos en la etapa intermedia de la gestacin. El aspecto del RN es intermedio. Se afecta el peso, la talla y la CA, pero muy poco el permetro ceflico.
PESO
TIPO INTERMEDIO (MIXTO)

RCIU INTERMEDIO
TALLA
PERMETRO ABDOMINAL
Malnutricin grave Drogas Tabaco Alcohol
Hiperplsico
Hipertrfico
1er trimestre
2do trimestre
3er trimestre CESAR MARTIN MORAN SOLANO
RCIU-MANIFESTACIONES CLINICAS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
RCIU- DIAGNOSTICO PRENATAL

1.-DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: HC desfavorable (RCIU anterior) Antecedentes medico- quirrgicos patolgicos. Antecedentes de alteraciones cromosomicas Drogadiccin, tabaquismo, nivel socioeconmico bajo. Gestantes adolescentes o aosas. Embarazos multiples.

2.- EXAMEN OBSTETRICO DATO MAS UTIL : Medicin de la altura uterina
S= 27% E= 88% Para determinar los casos de crecimiento restringido

ALTURA UTERINA
Menor de 4cms para la edad gestacional Diagnosticar RCIU en el 80% de los casos con altura uterina menor del percentil 10 correspondiente a la edad gestacional.

La observacin y palpacin del abdomen de la gestante puede dar la impresin de un feto pequeo.
PESO MATERNO: Peso materno menor de 45Kg, o aumento mensual menor de 1Kg en el 2do y 3er trimestre. Complicaciones durante el embarazo LA PRESIN ARTERIAL

3.-DIAGNOSTICO ULTRASONOGRAFICO
Preferible realizarla a las 12 semanas PATRON DE ORO
BIOMETRIA FETAL Dimetro biparietal
- Circunferencia abdominal (mayor sensibilidad diagnstica)
Circunferencia craneal
Longitud femoral

ESTIMACIN DEL PESO FETAL
uno de los Mtodos mas comunes para identificar RCIU S= 33-89% y E= 53-90% Ecografas seriadas: 2 semanas de intervalo
CRECIMIENTO INTRAUTERINO. PERCENTIL 10, 50 Y 90 EDAD GESTACIONAL PERCENTIL DE PESO 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 10 901 1.001 1.142 1.316 1.514 1.730 1.954 2.178 2.396 2.599 2.777 50 1.050 1.180 1.356 1.567 1.805 2.060 2.323 2.583 2.832 3.060 3.257 90 1.258 1.434 1.653 1.906 2.183 2.474 2.768 3.055 3.327 3.572 3.780
El error de estimacin del peso fetal en embarazo del tercer trimestre es 10%. Tabla de Crecimiento Fetal desarrollada por Juez y col.
39 G., y cols. Rev. 2.924 3.943 (Adaptado de Juez, Latin. Perinat.,3.415 1995, Vol. 15, N 1.) 40 3.032 3.523 4.040

ESTIMACIN DEL PESO FETAL. RCIU feto cuyo peso estimado es menor al percentil 10. El error del mtodo es de 8 a 10%, y las frmulas ms utilizadas son las de Shepard y Hadlock.

HIPOXIA
ILA
Cambios adaptativos que implican distribucin del flujo a rganos vitales Hipoperfusin renal oliguria Disminucin del LA Refleja ambiente intrauterino hostil
Medicin Mayor de La bolsa de liquido

LQUIDO AMNITICO.
Constituyen un factor de alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal.

2 3
ILA =A+B+C+D
Test de Phelan < 5 cm OA Severo OA Leve normal PA 5-8 cm 8-25 cm >25 cm

4.- VELOCIMETRA DOPPLER
Evaluacin con Doppler
Arterias umbilicales Arteria cerebral media Doppler venosos Arterias uterinas
El Doppler: Se realiza alrededor de la semana 25 Ayuda a establecer el diagnstico Ayuda a determinar la intensidad de la vigilancia fetal (seguimiento de gestaciones patolgicas sobretodo en trastornos hipertensivos y RCIU) A buscar el momento de finalizacin

4.- VELOCIMETRA DOPPLER
NORMAL: 1. Alto flujo diastlico 2. Alta velocidad de flujo 3. Baja resistencia distal
ANORMAL:
1. bajo flujo diastlico 2. baja velocidad de flujo 3. alta resistencia distal SIGNOS DE MAL PRONOSTICO
ACTUALMENTE:
Fetos pequeos para la edad gestacional
Doppler umbilical alterado
RCIU tipo II o Con restriccion del crecimiento fetal

CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS DEL RCIU TIPO I Curva de crecimiento raramente con mas de 2 semanas de retraso. Crecimiento fetal NORMAL aunque con percentiles bajos Volumen de liquido amnitico NORMAL Eco doppler NORMAL Sin complicaciones asociadas al RICU en el periodo neonatal
CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS DEL RCIU TIPO II Curva de crecimiento NORMAL hasta el III trimestre, donde se sita por debajo del percentil 10 con velocidad de crecimiento menor CC/CA aumentado (expensas de CA) Volumen de liquido amnitico ANORMAL (oligoamnios) Eco doppler PATOLOGICO

5.-DIAGNSTICO BIOQUMICO
Estriol y HLP en plasma materno (50% de los casos) Alfafetoprotena (25% de los casos) Glucosa, insulina y pptico C
TRATAMIENTO DURANTE LA GESTACIN

Medidas especficas para el tratamiento de los factores etiolgicos
Evitar la administracin de medicamentos contraindicados
La suspensin de hbitos txicos (cigarrillos, drogas, alcohol)

Tratar la patologa materna, hipertensin, anemia, hemorragia, y otras. Mejorar la nutricin (suplemento: citrato de zinc 22.5 mgs. Efervescente a partir de 15-25 sem) Calmar la ansiedad.

Medidas especficas para el tratamiento de los factores etiolgicos
REPOSO EN CAMA
Flujo sanguneo perifrico. Circulacin tero placentaria. Mejora el crecimiento fetal.

Valoracin del crecimiento fetal
Frecuentes consultas prenatales Ecografa cada 1 a 2 semanas Establecer grficas de crecimiento

Valoracin del estado fetal
Cardiotocografa Antenatal Con Estrs Sin Estrs (Oxitocina) Velocimetra Doppler E3 Plasmtico HPL Amnioscopia

Pruebas de madurez fetal
Amniocentesis
Relacin Lecitin/Esfingomielina
Monitoreo
FCF Presin Amnitica PH Cesrea
Rpida extraccin fetal
Forceps
Evitar la Analgoanestesia
DIAGNOSTICO NEONATAL
Peso del recin nacido Tabla de adecuacin Peso- edad gestacional: 10 percentil
Examen Clnico:
Recin nacidos con RCIU SIMTRICO:
Pequeos, sin signos de desnutricin o deshidratacin
Examen Clnico:
Recin nacidos con RCIU ASIMTRICO:
Signos de desnutricin, deshidratacin e hipoxia
Maceracin y sequedad de la piel

Desaparicin de la vermix caseosa Disminucin de la grasa subcutnea (Signo del pliegue) Coloracin verdosa o amarillo-verdosa de epidermis, uas, amnios y cordn umbilical.
Abdomen generalmente deprimido
Circunferencia ceflica normal o casi normal (Fenmeno

de ahorro cerebral)
Hematocrito alto: 60- 70% Hipoinsulinemia Disminucin del peptido C Relacin Lactato/ piruvato alta Hipoproteinemia Niveles de IgG e IgM bajos
rganos afectados: proporcionalmente
rganos afectados: Cerebro/Hgado R <3/1

Examen Clnico:
PLACENTA
RCIU SIMETRICO Normal o aumentada de tamao Escasas lesiones
RCIU ASIMETRICO pequea
Abundantes lesiones
TRATAMIENTO NEONATAL
1. Proporcionar ambiente trmico adecuado. 2. Administrar solucin glucosada 3. Administrar oxigeno 4. En caso de ventilacin asistida, debe realizarse solo con presin + intermitente. 5. Estricto control bacteriolgico para detectar y tratar posibles infecciones 6. Tratar la hipovolemia con solucin de albmina o sangre total ( PA ) 7. Tratar hemoconcentracin: Hematocrito central 65%
EVOLUCION POSTERIOR
COMPLICACIONES:
Neumotorax Neumomediastino Neumopericardio Neumonia Hipertensin pulmonar con persistencia del conducto arterioso

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Definicion y Clasificacion Etiologia y Diagnostico

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Conducta en el Parto Diagnostico Neonatal

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CURVA CRECIMIENTO FETAL

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Pequeo para la edad gestacional

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causa de morbimortalidad perinatal de los RN que fallecen presentan RCIU

de los mortinatos presentan RCIU, 53% pretrmino intraparto: 50%

Morbilidad del adulto: alteracin en mecanismos de programacin

Diabetes HTA Enfermedad coronaria

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Segn las proporciones corporales fetales

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Es un Crecimiento restringido que se inicia precozmente

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HEREDITARIO: absolutamente normales en todos los aspectos Constitucionalmente son pequeos

RCIU tipo I morfologicamente

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Es un Crecimiento restringido que se inicia en el III TRIMESTRE

RCIU tipo II morfologicamente

Son recin nacidos dismrficos, asimtricos Trficamente son distrficos y desnutridos

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Curva del RCIU II

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- RCIU II Extrnseco Disarmnico Asimtrico Distrfico Hipotrfico Tardo Alteracin Peso

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LONGITUD DEL FEMUR

ANOMALIAS CONGENITAS FRECUENTES

ANOMALIAS CONGENITAS INFRECUENTES

Representa del 15 al 20% de los casos de RCIU.

Los factores etiolgicos suelen aparecer ya al final de la gestacin.

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Para recordar Normal RCIU 1- RCIU 2

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Madre menor de 50 Kg.. , 1,50 m , 18 aos.

METOTREXATE PROPANOLOL FENITOINA

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REDUCIR LA INGESTA DE CAF A NO MS DE 1 2 TAZAS AL DA

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ALTERACIONES DEL TUBO NEURAL (Anencefalia, espina bfida, hidrocefalia)