GINGIVITIS ULSERATIF NEKROTIK ( GUN )

FERDINAN PASARIBU

GINGIVITIS ULSERATF NEKROTIK

Adalah suatu penyakit mikrobial pada gingiva akibat adanya gangguan pada respon pejamu. Karakteristiknya : Kematian dan pengelupasan jaringan gingiva Hadirnya tanda dan gejala khas.

Gambaran Klinis
GUN biasanya teridentifikasi sebagai suatu penyakit akut.

Walaupun demikian, istilah akut pada kasus ini suatu

penjelasan secara klinis dan seharusnya tidak digunakan sebagai suatu diagnosis karena tidak ada bentuk kronis dari penyakit ini.

 Singkatan GUNA, meskipun sering digunakan, adalah misnomer. GUN seringkali mengalami penurunan keparahan tanpa pengobatan Perubahan ke tahap subakut dengan gejala klinis ringan. Dengan demikian pasien mungkin memiliki riwayat remisi dan eksaserbasi berulang Kondisi ini juga dapat kambuh pada pasien yang telah dirawat sebelumnya. Kemungkinan keterlibatan hanya terbatas pada satu gigi atau sekelompok gigi (Gambar 1, A dan B) atau mungkin meluas di seluruh mulut .

Gambar 1. Gingivitis Ulseratif Nekrotik . A, Typical punched-out papilla diantara gigi C dan I lateral mandibula , ditutupi oleh pseudomembran putih keabu-abuan B, Pada kasus yang lebih lanjut menunjukkan kerusakan papila yang menghasilkan kontur marginal yang tidak teratur

 GUN dapat menyebabkan kerusakan jaringan yang melibatkan bagian perlekatan periodontal terutama pada

pasien dengan penyakit yang sudah lama atau dengan

immunosuppresi yang berat . Ketika terjadi kehilangan tulang , kondisi ini disebut dengan periodontitis ulseratif nekrotik (NUP)

Riwayat
GUN ditandai dengan onset mendadak, Kadang-kadang setelah sebuah episode dari penyakit yang melemahkan atau infeksi saluran pernapasan akut. Sebuah perubahan dalam kebiasaan hidup, Pekerjaan berlarut-larut tanpa istirahat yang memadai Gizi buruk Penggunaan tembakau, Stres psikologis

Gambaran yang paling sering pada riwayat pasien.

Tanda Tanda di Rongga Mulut

punch out, depresi seperti kawah pada puncak papilla interdental, sesudahnya memperpanjang ke marginal gingival dan jarang menempel pada gingival dan mukosa oral. Permukaan kawah gingival ditutupi oleh pseudomembran keabuan, dibatasi oleh linear eritema ( Gambar 1, A ) Pada beberapa kasus tersingkapnya permukaan pseudomembran , margin gingiva yang terbuka Berwarna merah, berkilat dan mudah berdarah

Karakteristik lesi ini mungkin karena kerusakan yang progresif pada gingiva dan jaringan periodontal dibawahnya (Gambar 1, B) Lesi sangat sensitif jika dipegang, rasa sakit diperparah oleh makanan panas atau pedas dan ketika mengunyah Ada rasa metalik dan hipersalivasi GUN dapat terjadi pada mulut yang bebas penyakit Dapat berupa superimpos ( menumpang ) pada gingivitis kronis atau poket periodontal Tidak menyebabkan pembentukan poket periodontal karena perubahan nekrotik melibatkan epitel junctional Jarang pada edentulous Lesi berbentuk sperikal ( bulat ) biasanya terjadi pada palatum lunak

Gejala-gejala pada Rongga Mulut

Lesi sangat sensitif terhadap sentuhan dan pasien sering mengeluh rasa sakit yang memancar konstan Rasa sakit diperparah oleh makanan panas atau pedas dan ketika mengunyah Ada rasa metalik dan hipersalivasi

Tanda dan Simptom Ekstraoral dan Sistemik

Lokal lymphadenopati dan kenaikan temperatur demam tinggi, kenaikan denyut jantung, leukositosis, kehilangan nafsu makan, kelemahan umum Insomnia, konstipasi, gangguan GI, sakit kepala, dan depresi mental terkadang mengikuti

Tindakan klinis
dapat bervariasi. Jika tidak diobati GUN dapat menyebabkan kerusakan progresif pada periodonsium resesi gingiva disertai dengan peningkatan keparahan komplikasi sistemik

Histopatologi
Mikroskopis lesi GUN adalah radang akut nekrotik margin gingiva nonspesifik, melibatkan epitel skuamosa berlapis dan jaringan ikat dibawahnya Epitel permukaan hancur dan digantikan oleh meshwork fibrin, selsel epitel nekrotik, polimorfonuklear leukosit (PMN, neutrofil), dan berbagai jenis mikroorganisme (Gambar 2). Ini adalah zona yang muncul secara klinis sebagai permukaan pseudomembrane. Di perbatasan langsung dari pseudomembrane nekrotik, epitel oedematous, dan sel-sel individual menunjukkan berbagai derajat degenerasi hidropik. Selain itu, ada infiltrasi dari PMN dalam ruang interselular. Jaringan ikat dibawahnya jelas hiperemik, banyak kapiler membesar dan infiltrasi PMN yang padat

Zona inflamasi akut ini muncul secara klinis sebagai eritema linear dibawah permukaan pseudomembran Banyak sekali sel plasma muncul di pinggiran infiltrat; ini ditafsirkan sebagai daerah gingivitis kronis dimana lesi akut menjadi superimposed. Perubahan pada epitel dan jaringan ikat berkurang karena kenaikan jarak dari marjin gingiva nekrotik, pencampuran secara bertahap dengan gingiva yang tidak terlibat. Perlu dicatat bahwa gambaran mikroskopis GUN adalah non spesifik. Sebanding perubahan hasil dari trauma, iritasi kimia, atau aplikasi obat kaustik.

Gambar 2. Irisan Survei papilla interdental pada GUN . Bagian atas tersebut menunjukkan jaringan nekrotik yang membentu pseudomembran marjinal abu-abu. Di bagian bawah, ulserasi dan akumulasi leukosit dan fibrin.

Hubungan Bakteri dengan Lesi Gingivitis Ulseratif Nekrotik

Mikroskop cahaya dan elektron telah digunakan untuk mempelajari hubungan bakteri pada lesi karakteristik GUN. Mikroskop cahaya menunjukkan bahwa eksudat pada permukaan lesi nekrotik mengandung mikroorganisme yang secara morfologis mirip cocci, fusiform basil, dan spirochetes Lapisan antara jaringan nekrotik dan jaringan hidup mengandung basil fusiform dan spirochetes dalam jumlah besar, selain leukosit dan fibrin. Spiroketa dan bakteri lainnya menyerang jaringan hidup dibawahnya

Spirochetes telah ditemukan sedalam 300 m dari permukaan. Mayoritas spirochetes pada zona yang lebih dalam secara morfologis berbeda dari strain Treponema microdentium yang dikultur. Mereka dijumpai dalam jaringan non nekrotik sebelum jenis bakteri lain hadir dalam konsentrasi tinggi secara interseluler dalam epitel yang berdekatan dengan lesi ulserasi dan pada jaringan ikat Apusan ( smear ) dari lesi (Gambar 3) menunjukkan penyebaran bakteri, terutama spirochetes dan basil fusiform, deskuamasi sel epitel, dan leukosit polimorfonuklear (PMN). Spirochetes dan bakteri fusiform biasanya terlihat dengan spirochetes oral lainnya, vibrio, dan filamen.

D F E

A
C B

Gambar 3. Smear bakteri dari lesi gingivitis ulceratif nekrotik . A. spiroketa, B, fusiformis Bacillus, C, organisme filamen (Actinomyces atau Leptotrichia), D, Streptococcus, E, Vibrio, F, Treponema microdentium.

Diagnosis
Hasil Pemerikaan Klinis Nyeri Gingiva Ulserasi Perdarahan Uji bakterial DD thdp infeksi spesifik Pemeriksaan Mikroskopik DD thdp TB, Neoplastik

Diagnosis Banding
Streptococcal gingivostomatitis Gonococcal stomatitis Agranulositsis Vincents Angina akut herpetik gingivostomatitis, kronik periodontal poket, desquamatif gingivitis, streptococcal gingivostomatitis, aphtous stomatitis, gonococcal gingivostomatitis, difteri dan lesi sifilis, lesi gingival tuberkulosa, candidiasis, agranulositosis, dermatosa (pemfigus, eritema multiforme, dan lichen planus), dan stomatitis venenata

Etiologi
Peran bakteri :
Bacillus fusiform dan organisme spirochetal ( Plaut, 1894, Vincent, 1896 ) Pendapat masih berbeda mengenai apakah bakteri sebagai faktor penyebab primer GUN Beberapa pengamatan mendukung konsep, termasuk bahwa organisme spirochetal dan basil fusiform selalu ditemukan pada penyakit, dengan organisme lain juga terlibat. Rosebury et al menggambarkan sebuah kompleks fusospirochetal yang terdiri dari T. microdentium, spirochetes intemediate, vibrio, fusiform bacilli dan organisme berfilamen, selain beberapa spesies Borrelia.

Loesche et al menjelaskan flora yang tetap dominan dan variabel flora yang berkaitan dengan GUN. Flora konstan terdiri dari Prevotella intermedia, selain Fusobacterium, Treponema dan spesies Selenomonas. Variabel flora terdiri dari berbagai jenis bakteri heterogen Pengobatan dengan metronidazol memberikan hasil penurunan yang signifikan pada spesies Treponema, Prevotella intermedia, dan Fusobacterium, dengan resolusi gejala klinis. Spektrum antibakteri dari obat ini memberikan bukti bagi jenis anaerobik dari flora sebagai agen etiologi. Temuan bakteriologis telah didukung oleh data imunologi yang melaporkan peningkatan titer antibodi imunoglobulin (IgG dan IgM) untuk spirochetes berukuran menengah dan P. intermedia pada pasien GUN dibandingkan dengan titer pada pasien gingivitis kronis dan kontrol yang sehat.

Peran Respon Pejamu

Terlepas dari apakah Bakteri spesifik yang terlibat dalam etiologi GUN, kehadiran organisme ini tampaknya tidak cukup untuk menyebabkan penyakit. Di tempat pertama, flora fusiform-spirochete sering ditemukan pada pasien yang tidak memiliki GUN Eksudat dari Lesi GUN menghasilkan abses fusospirochetal menjadi ciri khas GUN, bila diinokulasi subkutan di hewan coba injeksi intrakutan lokal dari hyaluronidase-dan chondroitinase yang mengandung filtrat bebas sel dari basil diphtheroid mikroaerofilik oral memperparah lesi spirochetal yang diproduksi oleh treponemes oral Telah dilaporkan hanya dalam satu hewan coba yang memiliki transmisi lesi yang dapat dibandingkan dengan yang terlihat pada manusia

 Peran dari gangguan respon pejamu pada GUN telah lama diakui. Bahkan dalam deskripsi awal penyakit ini, GUN telah dikaitkan dengan fisik dan stress emosional dan penurunan resistensi terhadap infeksi. GUN belum diproduksi secara eksperimental pada manusia atau hewan dengan hanya inokulasi eksudat bakteri dari lesi. Dalam model hewan, imunosupresi lokal atau sistemik dengan glukokortikoid (misalnya, ketoconazole) menghasilkan lesi GUN yang lebih khas pada hewan yang terinfeksi. Selanjutnya, GUN tidak ditemukan dalam individu yang bergizi baik dengan sistem kekebalan tubuh berfungsi penuh Semua faktor predisposisi untuk GUN terkait dengan imunosupresi.

 Cogen et al menggambarkan depresi dalam mekanisme pertahanan pejamu, khususnya pada chemotaxis dan fagositosis PMN pada pasien GUN Hal ini penting bagi dokter untuk menentukan faktor predisposisi yang menyebabkan Imunodefisiensi dalam GUN dalam rangka mengatasi kerentanan lanjutan dari pasien dan untuk menentukan apakah ada penyakit sistemik yang mendasari Imunodefisiensi mungkin berhubungan dengan berbagai tingkat kekurangan gizi, kelelahan akibat kurang tidur kronis, kebiasaan kesehatan lainnya (Misalnya, penyalahgunaan alkohol atau narkoba), faktor psikososial, atau penyakit sistemik Yang penting, GUN bisa menyajikan gejala untuk pasien dengan imunosupresi yang terkait dengan infeksi human immunodeficiency Virus (HIV).

Faktor - Faktor Predisposisi Lokal

Gingivitis yang sudah ada sebelumnya Walaupun GUN dapat terjadi pada rongga mulut tanpa penyakit kadangkala terjadi akibat superimpos pada penyakit gingiva kronis yang suda ada sebelumnya dan poket periodontal. Poket periodontal yang dalam dan flep pericoronal adalah daerah yang rentan karena menjadi lingkungan mneyenangkan untuk perkembangan bacilli fusiform and spiroketa anaerob. Injuri pada gingiva, Area gingiva yang mengalami trauma oleh gigi yang berlawanan pada maloklusi, misalnya permukaan palatal dibelakang gigi I atas dan permukaan labial gingiva dari gigi I mandibular menjadi predisposisi terhadap GUN Merokok . Hubungan antara GUN dan merokok Pindborg melaporkan bahwa 98% pasiennya dengan GUN adalah perokok dan frekuensi penyakit ini meningkat dengan peningkatan paparan merokok tembakau Merokok dianggap sebagai suatu faktor resiko tinggi pada penyakit

Faktor Faktor Predisposisi Sistemik

NUG tidak ditemukan pada individu bergizi baik dengan sistem kekebalan yang berfungsi penuh. Oleh karena itu, penting bagi dokter untuk menentukan faktorpredisposisi yang menyebabkan imunodefisiensi. imunodefisiensi mungkin terkait dengan berbagai tingkat kekurangan gizi; kelelahan disebabkan oleh kekurangan tidur kronis, kebiasaan kesehatan lainnya (misalnya, alkohol atau penyalahgunaan narkoba), dan penyakit sistemik melemahkan (misalnya, diabetes, infeksi).

Kekurangan.Gizi

Gingivitis Nekrotik telah dicoba dengan memberikan hewan diet kekurangan gizi Beberapa peneliti menemukan peningkatan flora fusospirochetal dalam mulut hewan percobaan, tetapi bakteri dianggap sebagai oportunis, berkembang biak hanya ketika jaringan itu diubah oleh kekurangan. Sebuah pola makan yang buruk telah dikutip sebagai predisposisi faktor dalam NUG dan gejala sisa di negara-negara Afrika berkembang, meskipun efek muncul terutama untuk mengurangi efektivitas dari response.19 kekebalan tubuh, 20,35

Faktor Faktor Predisposisi Sistemik Dalam sebuah studi terkontrol anak-anak kurang gizi dengan Nigeria dan tanpa NUG, mereka dengan NUG mengalami peningkatan 38% dalam kortisol tingkat dan tingkat yang lebih tinggi dari sitokin pro inflamasi (interleukin [IL] -6, IL-8, IL-10, IL-18, dan IL1 ) dibandingkan dengan kontrol nilai-nilai yang dekat dengan normal.20 Kekurangan gizi (misalnya, vitamin C, vitamin B2) menekankan keparahan perubahan patologis disebabkan ketika fusospirochetal kompleks bakteri disuntikkan ke animals.72

Penyakit melemahkan
Melemahkan penyakit sistemik dapat mempengaruhi pasien untuk perkembangan NUG. Seperti gangguan sistemik termasuk penyakit kronis (misalnya, sifilis, kanker), parah gangguan saluran cerna (misalnya, ulcerative colitis), diskrasia darah (Misalnya, leukemia, anemia), dan diperoleh immunodeficiency sindroma (AIDS). Gizi kekurangan akibat melemahkan Penyakit mungkin merupakan faktor predisposisi tambahan. Experimentallyinduced leukopenia pada hewan dapat menghasilkan gangren ulseratif stomatitis.47, 75,76 lesi Ulceronecrotic muncul dalam gingiva margin hamster terkena total tubuh irradiation42; ini Lesi dapat dicegah dengan antibiotics.43 sistemik

Faktor Psikosomatik
Faktor psikologis tampaknya penting dalam etiologi NUG. Penyakit ini sering terjadi pada asosiasi dengan situasi stres (misalnya, induksi ke bersenjata kekuatan, ujian sekolah) .25 gangguan psikologi, 26 serta sebagai sekresi adrenokortikal meningkat, 64 yang umum pada pasien dengan penyakit. Signifikan korelasi antara kejadian penyakit dan dua kepribadian sifat, dominasi dan kehinaan, menunjukkan adanya sebuah NUG rawan personality.23 Mekanisme dimana faktor psikologis membuat atau mempengaruhi kerusakan gingiva belum ditetapkan, namun perubahan respon kapiler digital dan gingiva menunjukkan peningkatan aktivitas saraf otonom telah dibuktikan pada pasien dengan NUG.24

Faktor Psikosomatik
Cohen-Cole et AL10 menyarankan bahwa gangguan kejiwaan (Misalnya, sifat kecemasan, depresi, atau penyimpangan psikopat) dan dampak peristiwa hidup yang negatif (stres) dapat menyebabkan aktivasi hipotalamus-hipofisis-adrenal axis. Hal ini menyebabkan elevasi serum dan urin kadar kortisol, yang berhubungan dengan depresi fungsi limfosit dan PMN yang mungkin predisposisi NUG. Hal ini dapat disimpulkan bahwa bakteri oportunistik adalah utama etiologi agen NUG pada pasien yang menunjukkan imunosupresi. Stres, merokok, dan sudah ada sebelumnya gingivitis umum faktor predisposisi.

Epidemiologi dan Prevalensi insedensi yang banyak dilaporkan pada usia 20-30 tahun dan 15-20 tahun ditemukan pada kelompok anak dengan sosial-ekonomi yang lemah di Negara yang masih terbelakang lebih banyak terjadi pada anakanak dengan Down Syndrome.

Terapi

Perawatan Lokal Identifikasi faktor-faktor predisposisi Menghilangkan faktor-faktor iritasi lokal seperti plak dan kalkulus serta pembersihan jaringan nekrotik 48 jam

Perawatan Sistemik
Penicilline atau tetracyline 250 sampai 500mg diberikan 4 kali sehari selama 5 hari. Metronidazole tablet 200 mg diberikan pada pasien yang alergi terhadap penicilline dengan dosis 3 kli sehari untuk 3 5 hari.

Perawatan Darurat GUN

Ozonated Vegetable Oils.

1. Perhatingan jaringan yang mengalami ulserasi, peradangan , perdarahan, dan sebagainya

2. Ozonated oils O3DC ditempatkan dengan menggunakan Instrumen Kedokteran seperti yang diilustrasikan di bawah ini

3. Ozonated oils O3DC dari agen antibakteri topikal menghentikan rasa sakit pada daerah ulserasi dan menciptakan psuedomembrane diatas ulser, mengenai jaringan ikat

4. Perubahan warna yang kebiruan menunjukkan dimana Ozonated oils membekukan jaringan ikat, plak dan darah. Daerah yang mengalami ulserasi tidak lagi terasa sakit. Hal ini memungkinkan untuk debridement 5. Instrumen scaling dicelupkan dalam wadah berisi Ozonated oils dan kapas pledgets

6. Seluruh rongga mulut bebas rasa sakit ini dicapai pada keadaan darurat. Pasien dijadwal ulang untuk pengujian yang lebih lengkap
7. Prosedur ini juga dapat dilakukan

pada nyeri periocoronitis. Ozonated oils dari O3DC tersedia dalam 5 atau 10 ml perbotol .