SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD, VALOR PREDICTIVO

DR CASTILLO BAZAN WILFREDO

PRUEBA DIAGNOSTICA
Una buena prueba diagnstica es la q ofrece resultados positivos en enfermos y negativos en sanos. Las condiciones exigidas a un test son: I. Validez II. Seguridad III. Reproductividad IV. Otros indicadores. V. Pruebas continuas.

I. VALIDEZ
Validez: Es el grado en q un test mide lo q se supone q debe medir. Con q frecuencia el resultado del test es confirmado x procedimientos diagnsticos ms complejos y rigurosos?

La sensibilidad y la especificidad de un test son medidas de su validez.

II. SEGURIDAD
Seguridad: La seguridad viene determinada x el valor predictivo de un resultado positivo o negativo. Con q seguridad un test predecir la presencia o ausencia de enfermedad? Ante un resultado positivo de un test q probabilidad existe de q este resultado indique presencia de la enfermedad? Esta probabilidad est muy influenciada x la prevalencia de la patologa.

III. REPRODUCTIVIDAD
Reproductividad: capacidad del test p ofrecer los mismos resultados cuando se repite su aplicacin en circunstancias similares.

1. La variabilidad biolgica del hecho observado, 2. la introducida por el propio observador (Rx) 3. y la derivada del propio test, determinan su reproductividad.

VALIDEZ DE UNA PRUEBA DIAGNOSTICA: sensibilidad y especificidad

DR CASTILLO BAZAN WILFREDO

Resultados de la prueba Dx
Relacin entre el resultado de una prueba diagnstica y la presencia o ausencia de una enfermedad. Resultado de la prueba Resultado del estudio Verdadero diagnstico

Enfermo Verdaderos Positivos Verdaderamente enfermos (VP) A

Falsos Negativos (FN) C

Sano
Falsos Positivos (FP) B Verdaderos Negativos Verdaderamente sanos (VN) D

Positivo

Negativo

Segn su resultado. Persona negativo a la prueba Persona positiva a la prueba

Persona sana Persona enferma

Por lo tanto.. Verdadero Positivo Falso Negativo Falso Positivo Verdadero Negativo

SENSIBILIDAD
PROPORCIN DE VERDADEROS -POSITIVOS IDENTIFICADOS SOBRE EL TOTAL DE ENFERMOS

a SENSIBILIDAD =S= ----------a+c

ESPECIFICIDAD
ES LA PROPORCION DE VERDADEROS NEGATIVOS POR EL TOTAL DE SANOS

d ESPECIFICIDAD= E= --------b+d

SEGURIDAD DE UNA PRUEBA DIAGNOSTICA: valor predictivo

DR CASTILLO BAZAN WILFREDO

VALOR PREDICTIVO
Los sujetos q verdaderamente tiene la enfermedad entre los q dieron positivo: VP+= -----------

a+b

La proporcin de sujetos verdaderamente sanos sobre el total de los q dieron negativo: VP-=----------

c+d

COCIENTES DE PROBABILIDAD RAZON DE VEROSIMITUD RAZONES DE PROBABILIDAD likehood ratio

DR CASTILLO BAZAN WILFREDO

Razones de probabilidad
Es la probabilidad de un resultado especfico de un estudio en una persona con la enfermedad q interesa, dividida entre las probabilidades de dicho resultado en personas con la enfermedad en cuestin.

La razn de probabilidad del resultado positivo de un estudio (RP+) es la probabilidad del resultado positivo de un estudio en un persona con la enfermedad que interesa, dividida entre las probabilidades de este resultado en una persona sin la enfermedad
La razn de probabilidad del resultado negativos de un estudio (RP-) es la probabilidad del resultado negativo de un estudio en un persona con la enfermedad que interesa, dividida entre la probabilidad de resultado negativo del estudio en una persona sin la enfermedad
Donde la sensibilidad y especificidad proporciones, no como porcentajes. se expresan como

Cociente de probabilidad
Como VP- y VP+ dependen del nmero de personas de la muestra se construy un cociente q no depende de la proporcin de enfermos en la muestra. COCIENTE DE PROBABILIDAD S= sensibilidad E= especificidad

S CP+=-----------1-E E
CP-= ------------

RP Sensibilid ad/(1especifici dad)

1-S

RP (1sensibilidad)/especi ficidad

EJEMPLO 1
DR CASTILLO BAZAN WILFREDO

Los datos de un estudio en el q se incluy a 2.641 pacientes con sospecha de cncer prosttico q acudieron a una consulta de Urologa durante un periodo de tiempo determinado.
Durante su exploracin, se recogi el resultado del tacto rectal realizado a cada uno de estos pacientes, segn fuese ste normal o anormal, y se contrast con el posterior diagnstico obtenido de la biopsia prosttica.

Tabla 2. Resultados de la exploracin y biopsia prosttica de una muestra de pacientes con sospecha de cncer de prstata. Resultado de la biopsia prosttica Resultado del tacto rectal Cncer 634 Patologa benigna 269 Total 903

Anormal

Normal
Total

487
1121

1251
1520

1738
2641

Se encontraron en total 1.121 casos de cncer, lo cual representa un 42,45% del total de sujetos estudiados. La sensibilidad del tacto rectal para detectar cncer fue de 56,56% (634/1121) y la especificidad de 82,3% (1251/1520).

Concepto de valores predictivos, a pesar de ser de enorme utilidad a la hora de tomar decisiones clnicas y transmitir a los pacientes informacin sobre su diagnstico, presenta la limitacin de q dependen en gran medida de lo frecuente q sea la enfermedad a Dx en la poblacin objeto de estudio. Cuando la prevalencia de la enfermedad es baja, un resultado negativo permitir descartar la enfermedad con mayor seguridad, siendo as el VPN mayor. Por el contrario, un resultado positivo no permitir confirmar el diagnstico, resultando en un bajo VPP.

EJEMPLO 2
DR CASTILLO BAZAN WILFREDO

Para el diagnstico del VIH se emplean tests q han confirmado tener una alta validez, con valores aproximados de sensibilidad y especificidad de un 99,5%. Supongamos q se aplicase esta prueba a la totalidad de la poblacin calea, q se cifra en 2.800.000 habitantes. Si asumimos q en Cali existen 6.000 pacientes VIH positivos (lo cual implicara una prevalencia de 6000/ 2.800.000 =0,21%) BAJA PREVALENCIA

Tabla 3. Resultados de la aplicacin del test de VIH en una poblacin de baja prevalencia. Resultado del test Positivo Negativo Total

Verdadero diagnstico
VIH+ 5.970 30 6.000 VIH13.970 2.780.030 2.794.000 Total 19.940 2.780.060 2.800.000

As pues, slo un 29,9% de los sujetos con un resultado positivo en el test resultaran estar realmente afectados, mientras q un 70,1% de los mismos no presentaran la enfermedad. Resulta obvio q en una comunidad como la calea la utilizacin de esta prueba no resultara til, debido a la alta proporcin de falsos positivos q conllevara. un resultado negativo permitir descartar la enfermedad

EJEMPLO 3
DR CASTILLO BAZAN WILFREDO

Ahora en una poblacin con una prevalencia Alta

Tabla 4. Resultados de la aplicacin del test de VIH en una poblacin de alta prevalencia. Resultado del test Positivo Negativo Total Verdadero diagnstico

VIH+
796.000 4.000 800.000

VIH10.000 1.990.000 2.000.000

Total
806.000 1.994.000 2.800.000

En una poblacin en la q el nmero de enfermos VIH+ fuese de 800.000 (resultando en una prevalencia mucho mayor de un 800.000/2.800.000=28,6%).

En este caso, la predictividad de una prueba positiva aumenta de un 29,9% a un 98,7%, disminuyendo la proporcin de falsos positivos a tan slo un 1,3% . Por lo tanto, si la prevalencia es alta, un resultado positivo tiende a confirmar la presencia de la enfermedad, mientras que si la prevalencia es baja, un resultado positivo no permitir afirmar su existencia.

EJEMPLO 4
DR CASTILLO BAZAN WILFREDO

PERFIL DEL PACIENTE

Una maestra de bachillerato de 54 aos de edad se presenta a consulta con su mdico familiar p un examen peridico anual. Sealo no haber padecido enfermedades durante el ao precedente, haberse sentido bien y no tener sntomas en la actualidad. Los bochornos q haba padecido un ao atrs se resolvieron sin tto. El mdico realiza una exploracin fsica, la cual comprende la exploracin mamaria, ginecolgica (q incluye el frotis de Papanicolaou) y rectal, todas ellas normales. El facultativo recomienda q la paciente se someta a una mamografa, q se programa p 1sem despus. Los resultados de la mamografa son anormales y el radilogo aconseja q se obtenga una biopsia mamaria. El mdico familiar notifica a la paciente sobre la mamografa anormal y la enva con un cirujano, quien concuerda q con la exploracin fsica de la mama, esta arroja resultado normales. Sin embargo, con base en la anormalidad de la mamografa, el cirujano y el radilogo consideran q est indicada la biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF) de la mama anormal con gua radiolgica. La evaluacin de la muestra de BAAF x el patlogo revela la presencia de clulas cancerosas y se programa una intervencin quirrgica adicional p la semana siguiente. Donde se har finalmente una biopsia quirrgica.

El proceso de la toma de decisiones clnicas se basa en las probabilidades.

Por ejemplo en la seccin sobre el Perfil del paciente, el mdico saba q son bajas las probabilidades de cncer mamario (aprox. 0.3%) en una mujer de 54 aos con resultados normales de la exploracin mamaria.
El resultado anormal de la mamografa aument las probabilidades de cncer mamario, quiz 13%.

El resultado positivo de la BAAF increment las probabilidades de cncer mamario a casi 64%

Estudios diagnsticos
Previo a la mamografa Despus de la mamografa (+)

Despus de la BAAF1 positiva

0 0.3
1Biopsia

13

20

60 64 40 Porcentaje de probabilidad de cncer de mama

80

100

por aspiracin con aguja fina

Esquema de las probabilidades calculadas de cncer en una mujer de 54 aos, sin lesiones mamarias palpables antes de la mamografa, despus de sta con resultado positivo y luego de la BAAF con resultado positivo.

El propsito de los estudios Dx es desplazar las probabilidades calculadas de la presencia de una enfermedad hacia uno u otro extremos de la escala de probabilidad

PRUEBA PERFECTA
En un mundo perfecto, los estudios diagnsticos siempre seran correctos. Por ejem, las mujeres seran sometidas a un estudio diagnstico q determine de forma inequvoca si existe cncer mamario o no y el estudio no tendra efectos adversos. Su resultado positivo indicara la presencia de cncer y el negativo, su ausencia. Sin embargo, en la realidad todos los estudios son falibles

La sensibilidad de un estudio se define como el porcentaje de personas que padece la enfermedad que interesa y tiene resultados positivos del estudio
Biopsia quirrgica Cncer Positivo Resultado de la BAAF Negativo Total 1 15 91 99 92 114 14 Sin cncer 8 Total 22

Comparacin de los resultados de la BAAF con los de la biopsia excisional quirrgica en mujeres sin lesiones mamarias palpables.

Sensibilid ad

Verdaderos positivos 100 Verdaderos positivos Falsos negativos a 100 ac

Sensibilid ad

Verdaderos positivos 100 Verdaderos positivos Falsos negativos 14 100 93 % 14 1

Las pruebas de alta sensibilidad son tiles en clnica para descartar una enfermedad

Biopsia quirrgica Cncer Positivo Resultado de la BAAF Negativo Total 1 15 91 99 92 114 14 Sin cncer 8 Total 22

La prueba identific correctamente 14 de los 15 enfermos.

La sensibilidad es de 14/ 15 = 93%

La especificidad de un estudio se define como el porcentaje de personas sin la enfermedad que interesa, en quienes hay resultados negativos de un estudio

Biopsia quirrgica Cncer Positivo Resultado de la BAAF Negativo Total 1 15 91 99 92 114 14 Sin cncer 8 Total 22 Comparacin de los resultados de la BAAF con los de la biopsia excisional quirrgica en mujeres sin lesiones mamarias palpables.

Especifici dad

Verdaderos negativos 100 Verdaderos negativos Falsos positivos d 100 db Verdaderos negativos 100 Verdaderos negativos Falsos positivos 91 100 92 % 91 8

Especifici dad

Biopsia quirrgica Cncer Positivo Resultado de la BAAF Negativo Total 1 15 91 99 92 114 14 Sin cncer 8 Total 22

La prueba identific correctamente 91 de los 99 de los NO enfermos.

La especificidad es de 91/ 99 = 92%

Tener una prueba con una alta sensibilidad no necesariamente es bueno como lo podemos ver en la siguiente figura.

En la figura siguiente se muestran los resultados de una prueba perfecta.

Sensibilidad del 100%

La prueba ideal

El VP+ se define como el porcentaje de personas con resultado positivo de estudios que en realidad padece la enfermedad que interesa
Biopsia quirrgica Cncer Positivo Resultado de la BAAF Negativo Total 1 15 91 99 92 114 14 Sin cncer 8 Total 22 Comparacin de los resultados de la BAAF con los de la biopsia excisional quirrgica en mujeres sin lesiones mamarias palpables.

VP

Verdaderos positivos 100 Verdaderos positivos Falsos positivos a 100 ab Verdaderos positivos 100 Verdaderos positivos Falsos positivos 14 100 64% 14 8

VP

Biopsia quirrgica Cncer Positivo Resultado de la BAAF Negativo Total 1 15 91 99 92 114 14 Sin cncer 8 Total 22

En esta prueba, 14 son correctos de los 22 resultaron positivos 14 / 22 = 64%

El VP- se define como el porcentaje de personas con resultados negativos de un estudio que no padece la enfermedad que interesa
Biopsia quirrgica Cncer Positivo 14 Sin cncer 8 Total 22 Comparacin de los resultados de la BAAF con los de la biopsia excisional quirrgica en mujeres sin lesiones mamarias palpables.

Resultado de la BAAF

Negativo Total

1 15

91 99

92 114

VP

Verdaderos negativos 100 Verdaderos negativos Falsos negativos d 100 dc Verdaderos negativos 100 Verdaderos negativos Falsos negativos 91 100 99% 91 1

VP

Biopsia quirrgica Cncer Positivo Resultado de la BAAF Negativo Total 1 15 91 99 92 114 14 Sin cncer 8 Total 22

En esta prueba, 91 son correctos de los 92 resultaron positivos 91 / 92 = 99%

Razones de probabilidad
Biopsia quirrgica Cncer Positivo 14 Sin cncer 8 Total 22 Comparacin de los resultados de la BAAF con los de la biopsia excisional quirrgica en mujeres sin lesiones mamarias palpables.

Resultado de la BAAF
Negativo Total 1 15 91 99 92 114

RP Sensibilidad/(1 es pecificidad) 0.93/(1 - 0.92) 0.93/0.08 11.63

RP (1 sensibilid ad)/especi ficidad (1- 0.93)/0.92 0.07/0.92 0.08

Sin tumor palpable

Biopsia quirrgica Cncer Positivo 14 Sin cncer 8 Total Prevalencia Resultado de la BAAF 22 Sensibilidad = 13% = 93%

Especificidad = 92% Negativo Total 1 15 91 99 92 114 VP+ VP = 64% =99%

Con tumor palpable

Positivo Resultado de la BAAF

Biopsia quirrgica
Cncer 113 Sin cncer 15 Total Prevalencia 128 Sensibilidad = 38% = 93%

Especificidad = 92% Negativo Total 8 121 181 196 189 317 VP+ VP = 88% =96%

Comparacin de los resultados de la BAAF con los de la biopsia excisional quirrgica en mujeres sin lesiones mamarias palpables y con dichas lesiones.

CURVAS ROC

DR CASTILLO BAZAN WILFREDO

La clasificacin dicotmica de los resultados mdicos como positiva o negativa, es habitual y til. Sin embargo, en realidad, es frecuente que los resultados de estudios correspondan a un continuo. Por ejemplo, el dolor mamario puede estar ausente, ser intermitente o continuo . El tamao de las lesiones mamarias suele medirse en centmetros. Los valores de la fosfatasa alcalina en suero tambin variarn en una escala continua.

Punto de corte
Resultados sospechosos de la BAAF considerados como positivos
Biopsia quirrgica Cncer Sin cncer Total

Prevalencia Sensibilidad

= 38% = 93%

Resultado de la BAAF

Positivo

113 8 121

15 181 196

128 189 317

Especificidad = 92%
Negativo Total

VP +

= 88%

VP -

= 96%

Resultados sospechosos de la BAAF considerados como negativos

Biopsia quirrgica Cncer Sin cncer Total

Prevalencia

= 38%

Positivo Resultado de la BAAF Negativo Total

91
30 121

0
196 196

91 226 317

Sensibilidad

= 75%

Especificidad = 100% VP + VP = 100% = 87%

Comparacin de los resultados de la BAF con los de la biopsia excisional quirrgica en mujeres con lesiones mamarias palpables.

Cambiar el punto de corte modifica la sensibilidad, la especificidad y valores predictivos positivo y negativo de un estudio y, por ende, la forma en que se usa el estudio.

Personas sin la enfermedad

Personas con la enfermedad

Personas sin la enfermedad

Personas con la enfermedad

Verdaderos negativos

Verdaderos positivos

Falsos negativos

Falsos positivos

Personas sin la enfermedad

Personas con la enfermedad

Verdaderos negativos

Verdaderos positivos

Falsos negativos

Falsos positivos

1 especificidad=1 0.123 0.877

1
Cre atininae n la sangre (mg%) Se nsibilidad Espe cificidad 1.2 0.939 0.123 1.3 0.939 0.203 1.4 0.909 0.281 1.5 0.818 0.380 1.6 0.758 0.461 1.7 0.727 0.535 1.8 0.636 0.649 1.9 0.636 0.711 2.0 0.545 0.766 2.1 0.485 0.773 2.2 0.485 0.803 2.3 0.394 0.811 2.4 0.394 0.843 2.5 0.364 0.870 2.6 0.333 0.891 2.7 0.333 0.894 2.8 0.333 0.896 2.9 0.303 0.909

.9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 0 0 .1 .2 .3

.4 .5 .6 1-especificidad

.7

.8

.9

Curvas de caractersticas operativas del receptor (COR)

Curvas de caractersticas operativas del receptor (COR)