WILLIAM ANDRES VARGAS G.

Residente de Anestesiologa y Reanimacin

DEFINICIN
Secuencia Rpida de Intubacin
Administracin Posterior a Pre oxigenar de un hipntico potente acompaado de un bloqueante neuromuscular de accin rpida antes de realizar la intubacin orotraqueal.

Tasa de xito > 90%

Walls R, Murphy (2008) Rapid sequence intubation. In: Walls RM (ed) Manual of Emergency Airway Management, 3rd edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp 2435

INTRODUCCIN
El manejo de la va area en la uci, es diferente al manejo realizado en la sala de ciruga para pacientes estables y hecho por anestesilogos expertos, con bajas tasas de complicaciones. En contraste en la uci, se tienen pacientes con bajas reservas a nivel pulmonar y cardiaco pudiendo ocasionar una hipoxemia grave y/o paro cardiaco cuando se manipula la va area.
Indian J Anaesth. 2011 SepOct; 55(5): 470475

INTRODUCCIN
La ITO en la uci se realiza en un ambiente de alta tensin . Se cuenta con personal medico en formacin y especialistas con poca experiencia en el manejo de la va area. Adems de tener pacientes crticos con pobres reservas fisiolgicas y sin un tiempo adecuado para ser pre oxigenados y con predictores de va area difcil sin contar que los medicamentos que se utilizan para intubacin en su mayora tienen consecuencias adversas a nivel hemodinmico
Indian J Anaesth. 2011 SepOct; 55(5): 470475

MAGNITUD DEL PROBLEMA

En una uci , describieron 300 ITO de emergencia, con una porcentaje de IT difcil del 8%,intubacin esofgica del 8%, dentro de los desenlaces, hubo 4% con bronco aspiracin y una mortalidad del 3% asociada a arresto cardiaco. Tambin encontraron que requeran mas de un intento el 25% de los pacientes.
Schwartz DE, Matthay MA, Cohen NH. Death and other complications of emergency airway management in critically ill adults. Anesthesiology. 1995;82:36776.

PROBLEMAS Y DESENLACES
Un estudio multicentrico en una UCI francesa, de 253 ITO, se realizaron dos intentos en un 25%. . Adnet F, Jouriles NJ, Le Toumelin P, Hennequin B, Taillander C, Rayeh P, et al. Survey of out-of-hospital emergency intubations in the French prehospital medical system: A multicenter study. Ann Emerg Med.1998;32:4546 Griesdale et al .La habilidad del medico asociado al riesgo de complicaciones en un 39%; El cual presento al menos alguna complicacin seria fueron el 24%; incluyendo hipoxemia severa 19,1%, hipotensin severa un 9,6%, intubacin esofgica 7,4% y bronco aspiracin un 5,9%.
Griesdale DE, Bosma TL, Kurth T, Isac G, Chittock DR. Complications of endotracheal intubation in the critically ill. Intensive Care Med. 2008;34:18354

PROBLEMAS Y DESENLACES
Un estudio resiente que involucro 3423pacientes para ITO en un periodo de 8 aos, el 60% estaban en uci, con complicaciones en un 4,2%, una incidencia de intubacin difcil del 10,3% de las 2284 IT realizadas por Residentes de Anestesia, con mallampati de III o IV, requirieron 3 o mas int..
Martin LD, Mhyre JM, Shanks AM, Tremper KK, Kheterpal S. 3,423 emergency tracheal intubations at a university hospital: Airway outcomes and complications. Anesthesiology. 2011;114:428

PROBLEMAS Y DESENLACES

RETOS EN EL ABORDAJE DE LA VA AREA EN EL PACIENTE CRTICO

En los pacientes crticos con limitaciones en el transporte de oxgeno (por prdida de volumen alveolar y la fraccin de shunt) . La pre oxigenacin esta indicada en 2 a 4 minutos para poder tolerar la apnea, el cual se estima un tiempo de desaturacin de la oxihemoglobina por debajo de 85% se a calculado a solo 23 seg, en un tpico estado critico y de 502seg en el paciente sano.

RETOS EN EL ABORDAJE DE LA VA AREA EN EL PACIENTE CRTICO

Estudiaron dos grupos de pacientes los cuales se pre oxigenaban con un dispositivo con reservorio por 4 min, pacientes inestables sometidos a cx cardiaca y pacientes estables. En los controles la PaO2 aument de 79 12,3 a 403,6 71,8. Por otro lado, en pacientes de UCI, la PaO2aument de 64,2 3,5 a 86,8 9,5, y se produjo un cambio <5% del valor inicial PaO2 en el 41% de los casos.
Mort TC. Preoxygenation in critically ill patients requiring emergency tracheal intubation. Crit Care Med.2005;33:26725

RETOS EN EL ABORDAJE DE LA VA AREA EN EL PACIENTE CRTICO

Adems, slo el 6% tuvieron un aumento de la PaO2> 50 mmHg con la pre-oxigenacin. Cada episodio intubacin esofgica aumenta el riesgo de hipoxemia en un 51%, y el riesgo de hipoxemia aumenta en 11 veces mas por cada intento posterior.

Mort TC. Preoxygenation in critically ill patients requiring emergency tracheal intubation. Crit Care Med.2005;33:26725

SECUENCIA RPIDA DE INTUBACIN

Estabilidad Hemodinmica

ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DE LA VA AREA EN LA UCI.

Estar preparado para complicaciones imprevistas, durante la ITO es de gran importancia en un paciente crticamente enfermo. Contar con equipo de va area difcil y de pre oxigenacin adecuados. Capnografia para confirmar ITO. Medicamentos: sedantes/ bloqueadores N-M.
Practice guidelines for management of the difficult airway: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2003;98:126977

EQUIPO DE VIA AREA

Preparacin Equipo Disponible Dispositivo Bolsa Mscara con O2 Equipo de Succin Estilete Jeringa PREPARACIN Laringoscopio con Valvas de diferentes tamaos Accesos Venosos Monitora

reparacin reOxigenacin reTratamiento osicionamiento Colocacin ( lacement)

arlisis con Induccin

Manejo ostIntubacin

VIA AEREA DIFICIL

Estudio de la cara y del relieve frontal 1. Permeabilidad de las vas nasales 2. Cicatrices faciales o cervicales, barba. 3. Traumatismos nasales, malformaciones etc. 4. Morfologa de la mandbula. 5. Articulacin T-M 6. Estado dental y la distancia interincisiva (< 3 cm) 7. Morfologa y volumen de la lengua

VIA AEREA DIFICIL

Distancia tiromentoniana < 6 cm Distancia Mandibula < 9 cm Mallampati

VIA AEREA DIFICIL

Articulacin atlanto-occipital
Dificultad: ngulo < 12

VIA AEREA DIFICIL

GRADUACION DE LA VISION LARINGOSCOPICA: CORMACK Y LEHANE : I : VISUALIZACION COMPLETA DE LA GLOTIS II: VISUALIZACION DE LA PORCION POSTERIOR DE LA GLOTIS UNICAMENTE III: VISUALIZACION DE LA EPIGLOTIS UNICAMENTE IV: VISUALIZACION DEL PALADAR DURO UNICAMENTE

III-IV: LARINGOSCOPIA DIFICIL

VIA AEREA DIFICIL

VIA AEREA DIFICIL

PREDICTORES NO ANATOMICOS DE INTUBACION DIFICIL Embarazo Trauma facial - penetrante cuello TCE cervical Estomago lleno Enfermedad o inestabilidad cardiovascular Insuficiencia respiratoria Apnea obstructiva sueo Obesidad Anafilaxia Tumores mediastinicos Epiglotitis Artritis reumatoidea

VIA AEREA DIFICIL

PREDICTORES NO ANATOMICOS DE INTUBACION DIFICIL Embarazo Trauma facial - penetrante cuello TCE cervical Estomago lleno Enfermedad o inestabilidad cardiovascular Insuficiencia respiratoria Apnea obstructiva sueo Obesidad Anafilaxia Tumores mediastinicos Epiglotitis Artritis reumatoidea

Preoxigenacin
Oxgeno 100% 3-4 minutos

Aumentar la Capacidad Residual Funcional

PreMedicacin

Ventilacin con Mscara Auto inflable solo si hay hipoxia Prdida de la Conciencia DISMINUIR los efectos Secundarios
Laringoscopia Hipertensin Taquicardia Arritmias Bradicardia Broncoespasmo Aumento de la PIC Succinilcolina Incremento de la PIC Bradicardia Mialgias

INDUCCIN
Tiopental Sodico

Ketamina

Midazolam

Propofol
Morris C, Perris A, Klien J, Mahoney P. Anaesthesia in haemodynamically compromised emergency patients: does ketamine represent the best choice of induction agent? Anaesthesia. 2009;64:5329

Etomidato
White PF. Comparative evaluation of intravenous agents for rapid sequence induction-thiopental, ketamine, and midazolam. Anesthesiology 1982;57:27984

INDUCCIN
ETOMIDATO
Gabargico
ESTABILIDAD HEMODINMICA Ray DC, McKeown DW (2007) Effect of induction agent on vasopressor and steroid use, and outcome in patients with septic shock. Crit Care 11: R56 Inhibicin 11-b-Hidroxilasa Insuficiencia Suprarrenal Jabre P, Combes X, Lapostolle F, et al (2009) Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomised controlled trial. Lancet374: 293300 AUMENTO EN LA MORTALIDAD 28d EN PACIENTES SPTICOS Cuthbertson BH, Sprung CL, Annane D, et al (2009) The effects of etomidate on adrenal responsiveness and mortality in patients with septic shock. Intensive Care Med 35:1868 1876

Dosis 0.3 mg/kg

Inicio de Accin: 30 segudos

Duracin 10 mins

INDUCCIN
MIDAZOLAM Inicio de Accin 1.5 2.5 mins Mnimo Efecto Hemodinmico

Asociado a Pobres Condiciones de Intubacin Ann Emerg Med 31: 313324 KETAMINA Inicio de Accin 1min Duracin 5 10 mins

Estabilidad Hemodinmica Efecto Broncodilatador Mantenimiento de los Reflejos de va area Aumento de la PIC y Consumo de O2 miocrdico

INDUCCIN
PROPOFOL Efecto en el Receptor GABA Dosis 2 mg/kg Inicio de Accin: 1 min Duracin: 5 10 mins Depresor Miocrdico Inestabilidad Hemodinmica Disminuye Presin de Perfusin cerebral

Categora B durante el Embarazo

RELAJACIN NEUROMUSCULAR
SUCCINILCOLINA
Dosis 1.5 mg/kg Condiciones de Intubacin Excelentes 60 80% en 60 segundos con dosis de 1mg/kg Donati F. The right dose of succinylcholine. Anesthesiology 2003;99:10378

VS.

ROCURONIUM

Aumentar Dosis para Ganar Tiempo?

Priming?
1/10 ED95

Dosis 1.5mg/kg

PRESIN CRICOIDEA

Mltiples Reporte de Regurgitacin a Pesar de la Maniobra de Sellick Ventilar Con Volmen Bajo y Bajo Flujo Pico
Br J Anaesth. 1987; 59:315318

Ayuda a evitar la Distencin Gstrica al Ventilar con Dispositivo Mscara Vlvula Bolsa Disminucin del Vt
Oclusin de la Va Aerea 650% Crit Care Med. 1998;26:364368.

PRESIN CRICOIDEA
COMPLICACIONES DESCRITAS RUPTURA ESOFGICA FRACTURA DEL CARTLAGO CRICOIDEO Colapso de la va area MOVILIZACIN DE LA COLUMNA CERVICAL AUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACA Y PRESIN ARTERIAL TRAUMA DE TEJIDOS ANEXOS HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL

PRESIN CRICOIDEA
Cuanta presin ejercer?
10N (75mmHg)en el paciente despierto 30N (220mmHg)Paciente Dormido

Vanner RG, Asai T. Safe use of cricoid pressure. Anaesthesia. 1999;54:1-3

 Muchos mdicos sin experiencia en las ucis, dudan dela prescripcin de bloqueadores neuromusculares por miedo a sus efectos colaterales, sin embargo le evidencia actual sugiere que el uso de relajantes disminuye las complicaciones en 22% frente a 37%. En los departamentos de emergencia encontraron una disminucin significativa en la intubacin esofgica cuando los pacientes recibieron relajantes neuromusculares(3%vs 18%)

 EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA VMNI MEJORA LA OXIGENACIN MEDIANTE LA ENTREGA ALTA DE [] DE 02, POR DESCARGA DE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS, AMUMENTANDO EL RECLUTAMIENTO ALVEOLAR Y POR LO TANTO AUMENTANDO A CRF.

PUNTOS PARA LA INTUBACIN EN UCI

1. 2. 3. 4. Alistar equip de va Area Difcil y presencia de 2 operadores. Preparar sedacin a largo plazo. Carga de L:E:V en ausencia de edema pulmonar cardiogenico. Si IRA aguda alistar medicamentos para intubacin de secuencia rpida : etomidato 0.2-0.3 mg / kg o ketamina1.5-3 mg / kg combinado con succinilcolina 1-1,5 mg / kg. 5. Maniobra de SELLIICK 6. Colocar monitoria para intubacin con capnografia. 7. Uso de vasopresores si la TA lo amerita 8. Iniciar sedacin cuando este indicado y a largo plazo. 9. Iniciar con parmetros de ventilacin protectora: El volumen corriente 6-8 ml / kg de peso corporal ideal, PEEP 5 cm H2O y la frecuencia respiratoria entre 10 y 20ciclos por minuto, FiO2100%, la presin meseta de menos de 30 cm 10. Tener a mano otros dispositivos avanzados para acceder a la va area.

USO DE LA CAPNOGRAFIA

CONCLUSIONES
Se recomienda que el nmero de intentos de ITO debe limitarse a los dos en pacientes crticamente enfermos. (Mort TC.) Se deben adoctar protocolos para el manejo de la via area en la UCI. Se deben reconocer los predictores de via area dificil en las UCIs y tener planes alternos para mejorar la seguridad de los procedimientos.