CALCIO Y FOSFORO

Shalim Rodriguez Giraldo Medicina Intensiva Hospital Rebagliati

DISTURBIOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO

CMO ES SU METABOLISMO?

DIETA 20 mmoles

ABSORCIN

SECRECIN
4 mmoles POOL CENTRAL

RESORCIN 14 mmoles

14 mmoles
POOL DE INTERCAMBIO

I N T E S T I N O

ABSORCIN 8 mmoles

INTERCAMBIO RPIDO 70 mmoles

RIN
ORINA 4 mmoles

FILTRADO
270 mmoles REABSORBIDO

HECES

266 mmoles

16 mmoles

Ca+
ADP

Na+

ATP

Protena moduladora

ACa A

[ Ca+ ]
Na+

Actividad blanco

ATP

ADP

Reticulo

Mitocondria

2,5

CALCIO UNIDO A PROTENAS

NO ULTRAFILTRABLE

1,5 1,2

COMPLEJOS CON CALCIO

-------------------------------------ULTRAFILTRABLE

CALCIO IONIZADO
0

CALCIO
NIVELES SERICOS
TOTAL INICO NORMOCALCEMIA 9.0 - 10.3 mg dl 4.0 - 5.2 mg / dl 4.5 - 5.2 mEq /L 2.2 - 2.5m Eq / L 2.25 - 2.57 mmol / L 1.0 - 1.3 mmol / L HIPERCALCEMIA > 11 mg / dl > 5.5 mg / dl > 5.5 mEq / L > 2.75 mEq / L > 2.74 mmol / L > 1.37 mmol / L HIPOCALCEMIA < 8 mg / dl < 4 mg / dl < 4 mEq / L < 2 m Eq / L < 1.9 mmol/L < 1 mmol / L

CALCIO
CORRECCION POR HIPOALBUMINEMIA

Ca mg/dl = ( [ 4.0 g / dl] - [ Alb med g /dl] * 0.8 )

Ca mEq /L = ([ 4.0 g/dl] - [Alb med g/dl] * 0.4 ) Ca mmol /L = ( 4.0 g/ dl ] - [ Alb med g / dl ] *0.2 )

CALCIO
CLCULO DEL CALCIO INICO
Ca ++ = Ca T - ( 0.8 * Albmina srica )
Por cada 0.1 de pH Ca 0.05 mmol /L Por cada 0.1 de pH Ca 0.05 mmol /L

Hipercalcemia grave

16

Hipercalcemia moderada
3

Hipercalcemia leve

12

Normocalcemia
2

Hipocalcemia leve Hipocalcemia grave

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA HIPOCALCEMIA

NEUROMUSCULARES CONVULSIONES TETANIA SIGNO DE TROUSSEAU SIGNO DE CHVOSTEK CARDIOVASCULARES HIPOTENSIN INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA ELECTROFISIOLGICAS ALARGAMIENTO DEL INTERVALO Q-T POR PROLONGACIN DEL S-T

CAUSAS FRECUENTES DE HIPOCALCEMIA

~ SHOCK SPTICO ~ PANCREATITIS AGUDA ~ RABDOMILISIS ~ INSUFICIENCIA RENAL CRNICA ~ HIPOMAGNESEMIA ~ HIPOPARATIROIDISMO ~ SEUDOHIPOPARATIROIDISMO ~ DESPUS DE UNA PARATIRODECTOMA ~ PROCESOS MALIGNOS ~ DFICIT DE VITAMINA D

ETIOLOGA DE LA HIPOCALCEMIA EN EL PACIENTE GRAVE

~ SEPSIS ~ HIPOMAGNESEMIA (Mg < 1,2 mg/dl) ~ ALCALEMIA ~ QUELACIN CITRATO (transfusin de sangre) EDETATO (medios de contraste) ~ PANCREATITIS AGUDA ~ INSUFICIENCIA RENAL (TFG < 25 ml/min) ~ ANTICONVULSIVANTES FENITONA FENOBARBITAL TRAUMATISMO O CIRUGA DEL CUELLO ~ DFICIT DE VITAMINA D

FRMACOS ASOCIADOS CON LA HIPOCALCEMIA

Mitramicina Sales de Fosfato Furosemida Difenilhidantona Fenobarbital Cisplatino Estrgenos Glutetimida Propiltiouracilo Heparina Cimetidina Gentamicina

HIPOCALCEMIA
TRATAMIENTO
Iniciar Tx
si Ca Tot. < 7.5 mg/dl Ca ion. < 4.5 mg /dl

Gluconato de calcio 10 % Bolo 20 cc en 100cc Dx 5% AD en 15 min. Infusin 15 mg/ Kg. en 6 hrs. (mantener dilucin). Corregir Hipomagnesemia Iniciar Ca oral 2-4 gr./ da Vitamina D3 1 mcgr/da

CAUSAS FRECUENTES DE HIPERCALCEMIA

Hiperparatiroidismo Procesos malignos Diurticos tiacdicos Inmovilizacin Enfermedades granulomatosas Hipocalciuria familiar Tirotoxicosis Intoxicacin por vitamina D Insuficiencia renal Transplante renal Sndrome leche - alcalinos

INDICACIONES DE CIRUGA EN EL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO SINTOMTICO

Aumento de calcio srico (> 2,85 mmol/l 11,4 mg/dl) Historia de episodios de hipercalcemia que suponen una amenaza para la vida Disminucin del aclaramiento de creatinina (< 70% del de individuos sanos equiparados para la edad) Clculos renales Aumento de la excrecin urinaria de calcio en 24 h (> 100 mol 400 mg.) Disminucin notable de la masa sea (> 2 DE por debajo de la media para la edad, sexo y grupo tnico)

CALCIO
HIPERCALCEMIA MALIGNA MECANISMOS

Local :

Invasin PGs Interleukina 1 FNT 1,25 ( OH ) 2 D 3 ( Macrfagos )

Humoral : PTH PTHrP

HIPERCALCEMIA

Anorexia

Nasea
Vmitos

Nefrocalcinosis

Prdida de agua y sal renal

Excrecin de calcio reducida

Contraccin de Volumen

HIPERCALCEMIA SEVERA
Expansin de Determinar

volumen

etiologa

Inhibir la Reabsorcin sea

Tratar enfermedad pirmaria

Correccin de Hipercalcemia

HIPERCALCEMIA
TRATAMIENTO
HIDRATACIN DIURTICOS CALCITONINA CORTICOIDES MITRAMICINA BIFOSFONATOS FOSFATOS DILISIS

HIPERCALCEMIA
HIDRATACIN
Contrarrestar deshidratacin 4 - 6 L / 12 hrs SS Evaluar Fx Cardaca PVC - Pw Renal Electrolitos ( K Mg Ca ) Diuresis 200 - 300 cc / Hora

HIPERCALCEMIA
DIURETICOS DE ASA
Promover excrecin de Calcio Furosemida 80 - 100 mg c / 2 - 4 horas Evaluar Fx renal - cardaca Dosar electrolitos K Mg Ca Mantener diuresis 200 - 300 cc / Hora

HIPERCALCEMIA
CALCITONINA
Inhibe la resorcin sea Rpido inicio de accin Taquifilaxia ( con los corticoides ) niveles de calcio en 1 - 2 mg% 200 - 300 UI C /12 hrs EV - IM rash diarrea nasea

HIPERCALCEMIA
GLUCOCORTICOIDES
Inhibe factor activador de Osteoblastos Antagoniza Vit D Potencia a la Calcitonina < efecto en neoplasias hematolgicas y CA de mama Disminuye 2-4 mg% Hidrocortisona 100 mg c/ 6 - 8 hrs.

HIPERCALCEMIA
MITRAMICINA Agente citotxico inhibe la resorcin sea Disminucin de calcio en 12 - 48 hrs Efecto dura das a semanas 25 ugrs / Kg. 1 - 2 dosis Toxicidad de M.O. Hepatocelular Renal

HIPERCALCEMIA
BIFOSFONATOS
Unin firme a matriz sea Inhiben la resorcin sea Resistentes a fosfatasas Vida media prolongada Etidronato 7.5 mg / Kg. / 8 horas Clodronato 1500 mg / dosis nica Pamidronato 90 mg / dosis nica

HIPERCALCEMIA
DILISIS
Hemodilisis Bao de calcio bajo o cero Mejor que Peritoneodilisis Disminuye calcio y fsforo En IRA establecida Monitorear P+++ constantemente

Peritoneodilisis

HIPERCALCEMIA
FOSFATOS
~ Uso no recomendado ~ Slo en casos extremos ~ Precipita complejos de Calcio y fsforo ~ Contraindicado en IRA y en Ca*P > 60 mg% ~ Riesgo de : Edema Pulmonar Hipotensin Hipocalcemia Calcificacin Metastasica ~ 50 mmol o 1.5 gr. de fsforo elemental /6 - 8 horas

Shalim Rodriguez Giraldo Medicina Intensiva

FSFORO EN UCI

ES IMPORTANTE MONITORIZAR EL FOSFORO EN UCI?

We conclude that laboratory abnormalities, especially hypophosphatemia, may be a significant risk factor predicting the severity of the underlying illness in hospitalized patients with bacterial pneumonia.

 La hipofosfatemia severa es

una clara causa de insuficiencia respiratoria. Menos claro es si aun una hipofosfatemia leve o moderada pueden contribuir a la IR o la incapacidad del destete del VM. Podria atribuirse a la falta de produccion de ATP. Desplaza la curva d e disociacion de la HB hacia la izquierda por alteracion del 2,3 difosfoglicerato.

CMO ES SU METABOLISMO?

TRANSPORTE DE P EN EL INTESTINO
Transporte de P en el intestino

* ANIN INTRACELULAR MAS ABUNDANTE * CIDOS NUCLEICOS * FOSFOLPIDOS

* FOSFOGLCIDOS
* ATP * 2-3 DPG * CPK

FACTORES QUE AFECTAN EL MANEJO RENAL DEL P

fosfatoninas

ABSORCION DE P EN EL RION: TP

DEPOSITOS DE FOSFORO

FOSFATONINA

 Fosfato es el Anion mas abundante intracelular. Es necesario para:

Produccin de ATP, Y es componente de AND, RNA y 2,3-difosfoglicerato

(2,3-DPG).

El Fosfato srico normal, est en un rango de 2.5 a 4.5 mg/dL (0.81 to 1.45 mmol/L) en adultos. La Hipofosfatemia est definido por:
Leve (2 a 2.5 mg/dL o 0.65 a 0.81 mmol/L), Moderada (1 a 2 mg/dL o 0.32 a 0.65 mmol/L), o Severa (<1 mg/dL o 0.32 mmol/L)

SOBRE LA HIPOFOSFATEMIA

 Causas de hipofosfatemia:
Restriccin severa de fosfato en la dieta.
Anticidos que ligan fosfato. Deficiencia / Resistencia a Vitamina D

Diarrea secretora
Esteatorrea Vmito

 Causas de hipofosfatemia Redistribucin Interna (mas frecuente)

Recuperacin de malnutricin Recuperacin de Cetoacidosis Diabtica Alcalosis Respiratoria (Sepsis, ansiedad, ventilacin

mecnica, golpe de calor, sobredosis de salicilato, coma heptico, gota, deprivacin alcohlica). Agentes hormonales y otros agentes (ej: insulina, glucagon, adrenalina, dopamina, beta-2 agonistas, esteroides, derivados de xantinas) Proliferacin celular rpida, (ej, leucemia aguda, linfoma de Burkitt)

 Causas de hipofosfatemia
Incremento de la Excrecin Urinaria
Hiperparatiroidismo

Desordenes del metabolismo de Vit D (ej, Deficiencia Vit

D, X-linked hypophoshatemic rickets) Expansin de volumen Defecto Tubular Renal (ej, Sndrome de Fanconi, alcoholismo crnico) Diurticos Acidosis metablica Terapia Glucocorticoide / Mineralocorticoide Parathyroid hormone-related protein

HIPOFOSFATEMIA
Factores predisponentes en UCI:
desnutricion y realimentacion nutricion parenteral

Catecolaminas
insulina-cetoacidosis diabetica agonistas beta-adrenergicos Diureticos Alkalosis

sepsis

Clinical manifestations of (severe) phosphate depletion

Musculoskeletal
Weakness Myalgias Rhabdomyolysis Osteopenia Osteomalacia

Pulmonary
Respiratory failure Failure of weaning from

ventilator

Neurologic
Coma Seizures Encephalopathy Parasthesias

Metabolic
Metabolic acidosis

Cardiovascular
Congestive heart failure Arrhythmias

Hematologic
Hemolysis Leucocyte dysfunction Platelet dysfunction

ES IMPORTANTE EL FSFORO EN UCI?

Es importante el fsforo en UCI?

TIENE IMPORTANCIA EN LA PATOLOGA RESPIRATORIA?

 En conclusion, el presente estudio indica que la hipofosfatemia es un frecuente hallazgo entre los pacientes con EPOC y su asociacion con un defecto en la reabsorcion renal de fosfato podria ser tanto un mecanismo patogenico como un factor que impediria la completa correccin del deficit de fosforo

 We conclude that respiratory illnesses, particularly infectious, should be added to the list of disorders frequently associated with hypophosphatemia

Moreover, in the same patients, hypophosphatemia may be associated with low muscle phosphorus content values

Conclusion: La Hipomagnesemia y la Hipofosfatemia fueron encontrados como los dos disturbios electroliticos mas frecuentes en pacientes con asma crnica y estable.

Therapeutic agents used to treat patients with chronic asthma have no effect on abnormal electrolyte levels.

The profound hypophosphatemia in these patients could not be explained by the usual causes of hypophosphatemia. Recovery from acute respiratory acidosis should be added to the list of conditions associated with severe hypophosphatemia.

 (nosotros) mostramos un recambio celular del fsforo en relacin con el incremento de la actividad glicolitica cuando dos factores estn ascociados: la alcalosis respiratoria y la infusin de glucosa.

es posible producir un crculo vicioso entre la insuficiencia respiratoria acidosis respiratoria deplecin de fosfato IR. Por esta razn y tambin para minimizar el tiempo necesario en VM (y sus consecuentes complicaciones), yo invoco el tratamiento activo de este sndrome con la correcin y reemplazo del fsforo.

Es importante el fsforo en UCI?

TIENE IMPORTANCIA EN LA PATOLOGA NO RESPIRATORIA?

Nosotros concluimos que la acidosis metabolica no lactica asociada a hipofosfatemia podria estar relacionado a deterioro de la reabsorcion renal de bicarbonato y que la administracion de fosforo puede mejorar esta acidosis..

Pacientes con riesgo aumentado de padecer sndrome de realimentacin

Inanicin de 7-10 das si se asocia estrs o deplecin. Anorexia nerviosa. Alcoholismo crnico. Pacientes postoperados con nutricin parenteral. Fases iniciales del tratamiento del estado diabtico hiperosmolar (especialmente si existe un mal control previo o debut). Marasmo y Kwashiorkor, particularmente si la prdida de peso ha sido mayor al 10% en 2 meses. Fluidoterapia intravenosa prolongada. Huelga de hambre. Pacientes oncolgicos. Uso crnico de diurticos y anticidos.

CMO LO CORREGIMOS?

 FOFOKALIUM: Ampollas de 20 ml. K+:

1cc = 1 mEq P++: 1cc = 0,6 mmol = 18,6 mg Pero: (1 mmol = 31 mg) Entonces: 1 amp: 12 mmol = 620 mg

Intravenous phosphate repletion regimen for critically ill patients with moderate hypophosphatemia
Rosen, Gail H. PharmD - Critical Care Medicine:Volume 23(7)July 1995pp 1204-1210

Enrolled patients received 15 mmol of sodium phosphate in 100 mL of 0.9% sodium chloride, infused intravenously over a period of 2 hrs. Patients with a serum potassium concentration of <3.5 mmol/L received potassium phosphate, if no other potassium supplementation was ordered. The same dose could be repeated to a maximum of 45 mmol in a 24-hr period if either the 6-hr or follow-up (18- to 24-hr) postinfusion serum phosphorus remained <2 mg/dL (<0.65 mmol). Conclusions: All patients were successfully repleted using the described protocol without any significant adverse effects. This repletion regimen may have widespread applicability in the ICU setting.

La forma mas segura via oral Leche de vaca aprox. 1mg P y 1mg Ca/ml
Si no es suficiente: tab. Fosfato Na o K 2-3gr/dia (250mg P /tab) Un cuadro sintomtico sugiere un deficit de aprox. 10 gr de fosfato. Se puede necesitar tanto como 20 gr de fosfato, ya que hasta 35% del fosforo ingerido puede no ser absorbido Se puede usar el nivel del fosfato urinario como indicador del grado de replacion.

SOBRE LA HIPERFOSFATEMIA

MECANISMOS
1. 2. 3. 4. 5. CARGA EXGENA CARGA ENDGENA DE REABSORCIN TUBULAR TFG PSEUDOHIPERFOSFATEMIA

1.- CARGA EXGENA: - > 4 Gr / 6 Hrs.

- Laxantes - Toxicidad por VitaminaD

2.- CARGA ENDGENA:

- Sindrome de lisis tumoral

- Rabdomilisis - Acidosis lctica

- Alta dosis de fosfatos por hipercalcemia

- Cetoacidosis
- Hipertermia maligna

3.- AUMENTO DE REABSORCIN TUBULAR DE FSFORO: - PTH 1a - 2a - Acromegalia - Tirotoxicosis

4.- DISMINUCIN DE LA TFG: - IRC 25 cc/ min - IRA anrica

- Bifosfonatos

5.- PSEUDOHIPERFOSFATEMIA:
Interfieren con los mtodos analticos - globulinas MM o pata monoclonal

- lpidos
- Hemlisis - BT

CUADRO CLNICO
SECUNDARIO A LA PRODUCCIN HIPOCALCEMIA: - tetania
- calambres

DE

- parestesias
- convulsiones SI : Ca x P > 70 Calcificaciones metstasicas

TRATAMIENTO
- Prevencin y/o manejo de la enf. de fondo. - Anticidos ligadores de P++ - Restriccin de P++ en dieta . No > 1 gr / da - Fludos y diuresis forzada

- Hemodilisis
- Acetazolamida 15 mg / kg c/ 4 hrs

- Insulina cristalina
- Administrar calcio