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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE

LONDRINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

INFECÇÃO URINÁRIA
NA MULHER
Antonio Fernandes Neto
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER

Acomete trato urinário baixo e/ou alto.


DEFINIÇÕES
CISTITE: limitado ao TU inferior + sintomas (disúria,
freqüência, urgência e desconforto supra púbico
PIELONEFRITE: infecção do parênquima renal e
sistema pielocalicial + bacteriúria.Acompanha febre e
dor em flancos.
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA: > 100.000
UFC/ml na ausência de sintomas.
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Definições

PIÚRIA: presença de > 10 piócitos/ml ( resposta


inflamatória).
INFECÇÃO RECORRENTE: infecção urinária repetida
pelo mesmo agente (persistente). Associadas a alterações
anatômicase/ou funcionais e presença de corpos estranhos
(cálculo,cateter).
REINFECÇÃO: novo episódio de infecção por
microorganismo diferente.
ITU COMPLICADA: alterações morfológicas ou
funcionais do Trato Urinário.
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER

E.coli é responsável por 93% das infecções do


trato urinário em mulheres adultas sadias.

Staphylococcus saprophyticus 3%

Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter,


Enterococcus e Gram positivos (Strep grupo B):
associadas à alterações estruturais, cateterismo e
cálculo renal.
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Via retrógada ou ascendente
- mais comum
- Uretra feminina curta
-15% das mulheres sadias tem colonização uretra
e vagina
- deve ocorrer aderência bacteriana
- bexiga: cistite
- rim: pielonefrite
Raramente
- via hematogênica
- via linfática
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER

FATORES DE RISCO

Pré-menopausa Menopausa Infância


Atividade sexual Hipoestrogênismo Frauda
Uso de diafragma Atrofia urogenital Anormalidades
Espermicida Micção deficiente congênitas
Paridade elevada Prolapso genital

Geral: História de ITU, Diabetes, Obesidade, Calculose do trato urinário,


SVD e/ou cateterismo intermitente, Higiene precária
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Síndrome uretral
Conceito
- Só 60-70% das mulheres com disúria e
polaquiúria têm bacteriúria significativa com
mais de 100 mil colônias por ml.

- Cerca de um terço das mulheres com


sintomas de cistite aguda têm entre 100 e 10
mil colônias por ml.

- Estas mulheres têm sido classificadas


com o que chamamos síndrome uretral
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Cistite
Conceito
- Infecção aguda da bexiga de rápida evolução.
- Limitado ao Trato Urinário inferior.
- Sintomas intensos (disúria, freqüência,
urgência e desconforto supra púbico.

- Ocorre em11% das mulheres/ano


- Ocorre em 20%% das mulheres/1x na vida
- Afeta principalmente mulheres jovens

Fihn S, NEJM, Jul 2003, 259-66


INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Cistite
Fatores predisponentes

- Obstipação crônica
- Baixa ingesta hídrica
- Vida sexual ativa
- Hipoestrogenismo
- Retardar demasiadamente a micção
- Distopias genitais (cistocele, enterocele...)
- Bexiga neurogênica
- Litíase
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Cistite
Diagnóstico
- História Clínica.
- Urina I (piuria e bacteriúria)

- Exames realizados em situações especiais.


- Urocultura (atualmente acima de 1000
colônia/ml). Antigamente 100.000.
- USG
- Cistoscopia (diagnóstico diferencial)
após a fase aguda, quando necessário.
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Cistite
Quadro clínico

- Disúria / polaciúria / nictúria


- Sensação de esvaziamento incompleto
- Hematúria
- Urgência miccional
- Desconforto supra-púbico
- Dor pélvica
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Tratamento da cistite – medidas gerais
- Ingestão abundante de líquido.
- Não retardar as micções.
- Urinar após as relações
- Tratar obstipação intestinal
- Higiene perineal. Não usar papel higiênico.
- Antiespasmódicos / Analgésicos.
- Analgesicos das vias urinárias.
- Antibioticoterapia.
Dose única # 3 dias # 7 dias
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Tratamento da cistite com dose única

Indicações
Contra indicações
- ITU não-complicada
- Homens
- Mulheres com menos de 60 anos
- Crianças
- Não-diabéticas
- Grávidas
- Não-grávidas
- Idosos
- Sem infecção recente
- Diabetes
- Sem insuficiência renal -Imunossuprimidos
- Inf. complicadas
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Tratamento da cistite com dose única
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Tratamento da cistite – antibióticos
Vários antibióticos e esquemas

• Sulfametoxazol + Trimetropin (400+80 mg, 7dias; 800+160 mg, 3 dias)


• Norfloxacina 400 mg 12/12 h, 3 dias
• Ciprofloxacina 250 mg 12/12h, 3 dias
• Levofloxacina 250 mg 1x/dia, por 3 dias

• Gatifloxacina 400 mg, dose única


• Amoxacilina + Ac. Clavulanico 500+125 mg, 8/8h, 3 dias
• Nitrofurantoína 100 mg 6/6h, 7 dias
• Ampicilina 500 mg 6/6h, 7 dias
• Fosfomicina trimetamina 3g, dose única.
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Cistite recorrente
Se tiver + 3x infecção/ano
- Recorrência 1º ano → 25-50% pacientes.
- Recorrências freqüentes → 3-5% pacientes.

- Causas
- Maior capacidade de aderência da E. coli às
células do epitélio do vestíbulo vaginal.

- Inadequada resposta imunológica local.


INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Cistite recorrente - causas
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Cistite recorrente - tratamento
- ATB profilático prolongada (6-12m) de baixa dosagem
Nitrofurantoína (100 mg/d ao deitar) ou
Sulfametoxazol + trimetoprima 400+80 mg
Administradas pelo tempo mínimo de 90 dias.
Redução de 95% de recorrências

- Quimioprofilaxia pós-coito
Relacionadas à atividade sexual: ATB dose única pós-coito.
Sulfametoxazol + trimetoprima 400+80 mg,
Nitrofurantoína (100 mg).

- Inicio do Antibioticoterapia pela própria paciente


Opção viável de tratamento
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Cistite recorrente - tratamento

- Suco de Cranberry: diminui incidência de ITU


sintomática quando comparado ao placebo (18 a
20% x 32%).

- Estrogênio tópico ou local: controverso.

- Hábitos de higiene e micção:


INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Bacteriúria assintomática
> 100.000 UFC/ml na ausência de sintomas

Quando tratar bacteriúria assintomática


- Gestantes.
Maior possibilidade de desenvolverem pielonefrite no terceiro trimestre da
gravidez.
- Diabetes.
- Procedimentos urológicos.
- Persistência de bacteriúria 48h após remoção da sonda.

Não tratar bacteriúria assintomática


- Idosos
- Lesão medular
- Sonda vesical de demora
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Bacteriúria assintomática - tratamento

Dose única.
Não usar em gestantes
Amoxacilina 3 g.
Ampicilina 2g.
Cefalexina 2g.

Tratamento curto (3 dias). Tratamento longo (10 dias).


Amoxacilina 500 mg 3x ao dia.
Ampicilina 250 mg a 500 mg 4x ao dia.
Ampicilina 250 a 500 mg 4x ao dia.
Cefalexina 500 mg 4x ao dia. Cefalexina 500 mg 4x ao dia.
Nitrofurantoina 50 a 100 mg 4x ao dia.
Nitrofurantoina 100 mg 4x ao dia.
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Pielonefrite aguda
• 200.000 hospitalizações/ano nos EUA
• Mortalidade de 10 a 20% / internados
• Incidência 5 Mulheres:1 Homem
• 1 a 2% das gestantes
• Agentes causais:
E. coli ( 75 – 80%)
Klebsiella (10%)
Enterobacter ou Proteus (10%)

Foxman B, Klemstine KL, Brown PD. Acute pyelonephritis in US hospitals in 1997:


hospitalization and in-hospital mortality. Ann Epidemiol. 2003;13:144- 50

Ramakrishnan K, et al. Diagnosis and Management of Acute Pyelonephritis in Adults


Am Fam Physician 2005;71:933-42.
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Pielonefrite aguda – fatores de risco

Odds Ratio

Relação sexual > 3 vezes por semana 5,6


Infecção urinária recente 4,4
Diabetes 4,1
Incontinência recente 3,9
Novo parceiro sexual 2,2
Uso de espermicida 1,7
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Pielonefrite aguda - diagnóstico
História Clínica
- dor lombar associada as febre e calafrios
- polaciúria de disúria
- náuseas e vômitos

Exame Físico: Giordanano +


Bacteriemia ocorre em 15 a 20%

Exames
- hemograma / UI / Urocultura
- rx simples de abdômen
-USG e TC (estenose JUP, abscesso, litíase etc.)
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Pielonefrite aguda – indicações para
internamento
ABSOLUTAS RELATIVAS

 Sepse  Idade > 60 anos


 Vômitos persistentes  Imunodeprimidos
 Obstrução do trato urinário  Anormalidade do trato
 Diagnóstico incerto urinário
 Progressão de ITU não  Condições sociais e
complicada econômicas
 Leucograma infeccioso
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Pielonefrite aguda – tratamento ambulatorial

- Analgésicos, anti-espamódicos
- Antibióticos (14 dias)
• Quinolonas (p.ex. Ciprofloxacina 500 mg
12/12h)
• SMZ+TMP
• Cefalosporinas 1a. e 2a. Geração
• Ampicilina-Sulbactan
• Amoxacilina+Clavulanato
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Pielonefrite aguda – tratamento hospitalar
• Quinolonas

• Aminoglicosídeos

• Cefalosporinas de 2a. Ou 3a. Geração

• CRITÉRIOS PARA ALTA:


• Afebril > 48 h + Leuco normal
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER
Pielonefrite aguda – tratamento cirúrgico

Tratamento cirúrgico

- Obstrução do trato urinário


- Pionefrose
- Abscesso renal
INFECÇÃO URINÁRIA NA
GESTAÇÃO

ANTIBIOTICOTERAPIA
INFECÇÃO URINÁRIA NA
GESTAÇÃO
Antibioticoterapia

• Não tratar com dose única.


• Não aguardar cultura p/ iniciar atb.
• Iniciar tratamento empírico com derivados de
penicilina.
• Se não houver resposta em 2-3 dias, trocar atb.
• INTERNAR OS CASOS DE PIELONEFRITE.
• SEMPRE fazer cultura de controle.
INFECÇÃO URINÁRIA NA
GESTAÇÃO
Antibioticoterapia
Drogas seguras
• PENICILINAS
» Ampicilina
» Amoxacilina
» Penicilina V
• CEFALOSPORINAS
» Cefalexina
» Cefalotina e cefazolina
» Cefuroxima
» Ceftriaxona
Adaptado de Anthony J Schaeffer
Campbell’s Urology, 2002
INFECÇÃO URINÁRIA NA
GESTAÇÃO
Antibioticoterapia
Antibióticos que devem serem evitados
No terceiro trimestre de gestação.
• Sulfametoxazol+trimetoprim. As sulfas competem com a bilirrubina fetal
podendo fazer kernicterus.
• Nitrofurantoína pode causar anemia hemolítica em recém-nascidos com
deficiência de G-6-PD;

Durante toda a gestação.


• Quinolonas produzem artropatia devidos a danos na cartilagem em animais de
experimentação. Há relatos no ser humano.
• Tretraciclinas produzem mancha nos dentes.
• Aminioglicosideos produzem surdes no feto.
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA
GESTAÇÃO
- É suspeitado
- Pela piuria (> 15 piócitos/campo).
- Bacteriuria no exame de urina parcial.

• Confirmado
- Pela cultura que revela > 100.000
colônias/ml.
- 80% dos casos o organismo responsável é a
E.coli.
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA
GESTAÇÃO

- A incidência de bacteriúria assintomática


em grávidas varia de 1,5% a 15%.

- Se não forem tratadas, 20% a 40%


desenvolverão pielonefrite.

- O tratamento baixa a incidência de


pielonefrite para aproximadamente 3%.
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA
GESTAÇÃO

Evolução se não tratada

• Prematuridade.
• Mortalidade fetal.
• 2,4 X (McGrady et al, Am J Epidemiol 1985)
• Baixo peso.
• Crescimento retardado da placenta.
• Óbito materno.
Millar LK, Cox SM. Infect Dis Clin North Am 1997; 11:13-26.
Schieve LA et al. Urinary tract infection during pregnancy: its association with maternal morbidity and perinatal outcome. Am J Public
Health 1994; 84:405-10.
Duarte G, Cunha SP, Mauad Filho F, Berezowski AT, Baruffi I. Feto morto. I. Aspectos conceituais e etiopatogênicos. Rev Bras
Ginecol Obstet 1985; 7:115-8.
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA
GESTAÇÃO
Tratamento geral
- Nitrofurantoína – 100mg ao deitar por 10 dias.
Solicitar cultura 10 dias após o término do tratamento.

- Tratamento na recorrência - Taxa de recorrência: 30%


- Nitrofurantoína 100mg 4x/dia por 21 dias.

- Persistindo a infecção – cultura positiva.


- Manter durante toda a gestação 100mg de
nitrofurantoina ao deitar.
- No ultimo trimestre substituir a nitrofurantoina
por cefalexina 250 mg ao deitar.
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA
GESTAÇÃO

Esquemas de tratamento mais utilizados

Nitrofurantoína 50 a 100 mg VO 6/6 horas por dez dias.

Ampicilina 500 mg VO 6/6 horas, por sete a dez dias.

Cefalexina 500 mg VO 6/6 horas por dez dias.


BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA
GESTAÇÃO
Drogas de eleição para o tratamento da bacteriúria assintomática
pelo consenso2005:
· Embora 1 dia e até dose única, bem como tratamentos mais prolongados tenham sido descritos,
o mais eficaz, com menos efeitos colaterais e com melhor custo-benefício parece ser 3 dias.
Sulfametoxazol + Trimetoprin - 800mg/160mg VO 12/12h por 3 dias; (usar entre 14ª e
32ª semanas) 1ª opção pelo consenso 2005
Nitrofuratoína - 100mg VO 6/6h por 3 dias usar; até a 36ª semana de gestação; (Não usar em
Proteus spp pelo alto índice de resistência) 2ª opção pelo consenso 2005
Axetil - Cefuroxima - 250mg VO 12/12h por 3 dias - pode ser usado durante toda a gestação;
(Usar se for Proteus spp); 3ª opção pelo consenso 2005
Ampicilina - 500mg VO 6/6h 3 dias, Usar se for Enterococco ou; se Estreptococo ß hemolítico do
grupo B, (Agalactiae) tratar por 10 dias
Cefalexina - 500 mg VO 6/6 h 3 dias (usar somente nos casos em que o antibiograma for
sensível à cefalotina - pode ser usado em toda a gestação) Não age sobre o enterococo
Amoxacicina/Clavulanato- 875/125 VO 12/12h por 3 dias; espectro de ação: E. Coli;
klebsiella e Estreptococos incluindo ao Enterococos; se o agente infeccioso for o Estreptococo ß
hemolítico do grupo B, o tratamento deve ser feito por 10 dias
INFECÇÃO URINÁRIA NA
GESTAÇÃO
Cistite - Tratamento

- Cefalexina, 250mg, 4/dia

- Nitrofurantoína, 50-100mg; 4/dia


INFECÇÃO URINÁRIA NA
GESTAÇÃO
Cistite - Tratamento
Drogas de eleição para o tratamento da cistite pelo consenso2005:

Axetil -Cefuroxima - 250mg VO 12/12h por 7 dias ( pode ser usado durante
toda a gestação (usar em Proteus spp);1ª opção pelo consenso 2005.

Nitrofuratoína - 100mg VO 6/6h por 7 dias usar até a 36ª semana de gestação; (Não
usar emProteus pelo alto índice de resistência).

Sulfametoxazol + Trimetoprin - 800mg/160mg VO 12/12h de 7 a 10 dias


( usar entre 14ª e 32ª semana) Não age sobre enterococos, pseudomonas nem anaeróbios.

Ampicilina - 500mg VO 6/6h 7-10 dias, (Usar por 10 dias se for Enterococco ou
Streptococcus do grupo B - agalactiae).

Amoxacicina/Clavulanato - 875/125 VO 12/12h por 7 a 10 dias; espectro de


ação: E. Coli; klebsiella e Estreptococos incluindo ao Enterococos; se o agente infeccioso for o
Estreptococo ß hemolítico do grupo B, o tratamento deve ser feito por 10 dias.

Cefalexina - 500 mg VO 6/6 h 7 a 10 dias , usar somente nos casos de antibiograma


sensível à cefalotina, pode ser usado em toda a gestação. Não age sobre o enterococo.
INFECÇÃO URINÁRIA NA
GESTAÇÃO
Pielonefrite - Tratamento

• Ampicilina 1g EV 6/6h, até o antibiograma, ou;


• Cefalotina 1 g EV de 6/6 horas até antibiograma ou
• Cefazolina 1 a 2g EV 8/8h até antibiograma, ou;
• Cefotaxima 1g EV 8/8 até antibiograma, ou;
• Ceftriaxone 2g IV 24/24h até melhora clínica, ou;
• Cefuroxima 750mg 8/8h até melhora clínica.
INFECÇÃO URINÁRIA NA
GESTAÇÃO
Pielonefrite - Tratamento
• Avaliar a necessidade de associação com
aminoglicosídeos.
Gentamicina 1 mg/kg 8/8 horas IM ou EV.
Amicacina 1,5 mg/kg/dia, IM ou EV.

• Quando:
a- Paciente grave;
b- Urocultura com resistência a cefalosporinas;
c- Infecção recorrente;
d- Febril após 72 horas do início do tratamento.
INFECÇÃO URINÁRIA NA
GESTAÇÃO
ITU casos especiais - Tratamento
• Recorrência de infecção pode ser usado o
Kefex 250 mg 1x por dia para fazer a
supressão até o fim da gravidez.

• Resistência ao tratamento pesquisar


hidronefrose, litíase, malformação das
vias urinárias, abscesso renal, diabetes e
infecção por HPV.
INFECÇÃO URINÁRIA NA TERCEIRA
IDADE

Alterações que contribuem para ITU

• Prolapsos genitais.
• Diminuição dos estrogênios circulantes.
• Instabilidade vesical pós AVC,
• Acamadas ou com uso de cateter vesical.
• Doença de Alzheimer.
• Diabétes.
INFECÇÃO URINÁRIA NA TERCEIRA
IDADE
• E. coli ocorre em menos da metade dos
casos.

• Entre os germes Gram + predominam os


Staphylococcus aureus e Enterococos.

• O Staphylococcus saprophyticus, comum


nas pacientes jovens, raramente infecta
mulheres idosas.