LCERAS GSTRICAS Y LCERA DUODENAL

DEFINICIN DE LCERA

Defecto de la mucosa gastrointestinal que se extiende a travs de la muscular de la mucosa y persisten en funcin de la actividad cidopptica

FACTORES CONDICIONANTES
DAO DE LA MUCOSA

ESTRS TABAQUISMO AINEs H. Pylori

LCERA
AUMENTO DE LA PRODUCCIN DE CIDO Y PEPSINA

ZE

LCERAS POR ESTRS

Caractersticamente son mltiples Se localizan en el cuerpo gstrico En pacientes sometidos a estrs extremo o padecimientos graves (< 72 hrs) La correccin de la hipotensin, estado de choque y/o acidosis, es de primordial importancia

...

Medicamentos utilizados:

Ranitidina Protectores de la mucosa gstrica (sucralfato)

Solamente del 15-20% de los pacientes con lceras por estrs tienen hemorragias Solamente el 5% de ellas sangrar de manera masiva

La mortalidad promedio en operaciones de urgencia por una lcera gstrica sangrante es del 15% y de la lcera duodenal del 10%

LCERAS RELACIONADAS AL TABAQUISMO

Es un factor de riesgo asociado con la presencia, perisistencia, recurrencia y complicaciones de la UP El riesgo puede ser proporcional con la cantidad (riesgo moderado <10 cigarrillos) La tasa de mortalidad por enfermedad ulcerosa est aumentada en fumadores

Los efectos adversos son reversibles al suspender el cigarro

LCERAS POR ZOLLINGER-ELLISON - GASTRINOMA

Hipersecrecin cida secundario a un tumor secretor de gastrina (Gastrinoma) Incidencia 0.1 1% en los pacientes con UP La mayora de los casos se diagnostica entre los 30-50% La relacin hombre:mujer 2:1

Pueden ser espordicos o relacionados con neoplasia endcrina multiple (MEN-I)

LCERAS POR ZOLLINGER-ELLISON - GASTRINOMA

Ms del 80% de los gastrinomas se encuentran en una ubicacin especfica La gastrina tiene potentes efectos:

Sobre la secrecin cida gstrica Efectos trficos sobre las clulas parietales Aumenta la multiplicacin celular y liberacin de histamina

De 3-6 v > que en los pacientes sanos De 2-3 v ms grande que en los pacientes con lcera duodenal

LCERAS POR ZOLLINGER-ELLISON - GASTRINOMA

Determinacin de la secrecin cida:

El 90% de los pacientes tienen tasas basales > de 15150mEq/hr.

Estudios radiolgicos:

Pliegues gstricos y de intestino delgado (duodeno-yeyuno) prominentes Gran cantidad de lquido en la luz intestinal

Determinacin de gastrina srica en ayunas:

En los pacientes sanos y en pacientes con lcera duodenal comn los valores de gastrina son de < 50-60 pg/ml. Los pacientes con gastrinoma tienen determinaciones de >1000 pg/ml

OTROS FORMAS DE LCERAS

ETIOLOGAS
Virales (VHS-I / CMV) Obstruccin duodenal Uso de drogas (cocana / crack) Inducida por radiacin Inducida por quimioterapia

LCERA PPTICA

Los padecimientos pertenecientes a esta entidad son:

lcera duodenal lcera gstrica Sndrome de Zollinger-Ellison

Enfermedad comn, crnica y recurrente

Involucra mltiples factores etiolgicosa y fisiopatolgicos, que comprometen la secrecin, el movimiento y la respuesta hormonal local

LCERA PPTICA: Mecanismos de Defensa de la Mucosa

FACTORES EXGENOS AINEs - ALCOHOL
CIDO + PEPSINA

FACTORES ENDGENOS BILIS

PRIMERA LNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO

SEGUNDA LNEA DE DEFENSA: BARRERA APICAL EXPULSIN DE IONES H+ RETRODIFUNDIDOS MECANISMOS ANTIOXIDANTES

TERCERA LNEA DE DEFENSA: FLUJO SANGUNEO DE LA MUCOSA

LESIN

LCERA PPTICA: Mecanismos de Defensa de la Mucosa

FACTORES EXGENOS AINEs - ALCOHOL
CIDO + PEPSINA

FACTORES ENDGENOS BILIS

PRIMERA LNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO

LCERA PPTICA: Mecanismos de Defensa de la Mucosa

FACTORES EXGENOS AINEs - ALCOHOL
CIDO + PEPSINA

FACTORES ENDGENOS BILIS

PRIMERA LNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO

SEGUNDA LNEA DE DEFENSA: BARRERA APICAL EXPULSIN DE IONES H+ RETRODIFUNDIDOS MECANISMOS ANTIOXIDANTES

TERCERA LNEA DE DEFENSA: FLUJO SANGUNEO DE LA MUCOSA

LESIN

LCERA PPTICA: Mecanismos de Defensa de la Mucosa

FACTORES EXGENOS AINEs - ALCOHOL CIDO + PEPSINA FACTORES ENDGENOS BILIS

PRIMERA LNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO

SEGUNDA LNEA DE DEFENSA:

BARRERA APICAL EXPULSIN DE IONES H+ RETRODIFUNDIDOS MECANISMOS ANTIOXIDANTES

LCERA PPTICA: Mecanismos de Reparacin de la Mucosa LESIN

PRIMERA LNEA DE REPARACIN: RESTITUCIN
SEGUNDA LNEA DE REPARACIN: PROLIFERACIN

TERCERA LNEA DE REPARACIN: FORMACIN DE TEJIDO DE GRANULACIN ANGIOGNESIS REMODELAMIENTO DE LA MEMBRANA BASAL

LCERA

LCERA PPTICA: Epidemiologa

Hay 500 000 casos nuevos al ao Cuatro millones de recurrencias anuales La prevalencia es de 1.8% en pacientes con H.p (+)

Hay mayor incidencia de UP en pacientes con grupo sanguneo O La presencia de gastritis por H.p aumenta el riesgo de UP La prevalencia est aumetada en los familiares de pacientes con UP hasta en un 50%

LCERA PPTICA: Fisiopatogenea

Interviene para la formacin de la UP:

Infeccin por Helicobacter pylori Consumo de AINEs

lcera Duodenal Diversas anormalidades:

Secrecin gastroduodenal aumentada: cido y pepsina La secrecin de gastrina basal aumentada Vaciamiento gstrico aumentado Secrecin de HCO3 disminuida Las biopsias antrales para H.p son (+) 95 %

LCERA PPTICA: Patogenia

lcera Duodenal (UD)
Precipitacin de la sales biliares Aumento de cido Duodenitis + Metaplasia gstrica

Adhesin del H.p

Disminuye el HCO3 Aumenta la Gastrina

LCERA PPTICA: Patogenia

lcera Duodenal (UD)

La secrecin de cido
Aumento de la produccin cida mxima Aumento de la secrecin cida basal y nocturna

LCERA PPTICA: Patogenia

lcera Gstrica (UG)

La secrecin gstrica:
Disminucin de la produccin cida (UG-Tipo I) La formacin de pepsina va de la mano con la produccin cida El aumento del pepsingeno II aumenta 3 veces el riesgo de UG

Hipo-motilidad gstrica (antral) ?, con estasis antral y reflujo duodenal aumentado

LCERA PPTICA: Patogenia

lcera Gstrica Edad Clulas parietales S. cida basal nocturna Avanzada Normal / disminuida Normal / disminuida lcera Duodenal Media Aumenta 10-20 veces Aumentada

S. cida Mxima
Defensa de la mucosa H.p. Gastrina srica posprandial Vaciamiento gstrico

Normal / disminuida
Disminuida > 80%

Aumentada
60-70% Aumentada Aumentado

Pepsingeno

Aumentado (II)

Aumentado (I)

Factores de riesgo?

LCERA PPTICA: Posibles factores de riesgo AINEs Tabaquismo Alcohol Dieta Factores psicolgicos

Secrecin cida Tipo de personalidad

LCERA PPTICA: Posibles factores de riesgo

AINEs Tabaquismo Alcohol Dieta Factores psicolgicos

Secrecin cida Tipo de personalidad

LCERA PPTICA: Posibles factores de riesgo

AINEs

Factores de riesgo para el desarrollo de lceras inducidas por AINEs

AINEs Edad >60 aos Tratamiento con esteroides

Tabaquismo Anticoagulante Alcohol Dieta Antecedentes Factores psicolgicos ulcerosos

Secrecin cida Tipo de personalidad

LCERA

LCERA PPTICA: Posibles factores de riesgo

AINEs Tabaquismo Alcohol Dieta Factores psicolgicos

Secrecin cida Tipo de personalidad

LCERA PPTICA: Posibles factores de riesgo

AINEs Tabaquismo Alcohol Dieta Factores psicolgicos

Secrecin cida Tipo de personalidad

LCERA PPTICA: Posibles factores de riesgo

AINEs Tabaquismo Alcohol Dieta Factores psicolgicos

Secrecin cida Tipo de personalidad

LCERA PPTICA: Posibles factores de riesgo

AINEs Tabaquismo Alcohol Dieta Factores psicolgicos

Secrecin cida Tipo de personalidad

LCERA PPTICA: Cuadro Clnico

SNTOMA
DOLOR Epigstrico Frecuencia Relacin con los alimentos

LCERA
GSTRICA 100% 67% severo inmediatamente

LCERA
DUODENAL 100% 86% .+ mediatamente

Presencia por la noche

.+++

.+

Aumento apetito Anorexia Prdida de peso Pirosis Nuseas Vmitos

.+ .+++ .+++ .+ .+++ .+++

.++ .+ .+ .+++ .+ .+

LCERA PPTICA: Tratamiento

La mayora de los pacientes haban tenido sntomas clnicos por lo <2 aos antes El tratamiento con placebo cura el 40% UD y el 30% de las UG en 4 semanas Hay una alta recurrencia de hasta del 75% al ao Hay que eliminar la causa subyacente (H.p o uso de AINEs

Que tratamiento indicar?

LCERA PPTICA: Tratamiento Mdico

Antagonistas de los H2 (ARH2)

Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

Anticidos
Sucralfato

Bismuto
Prostaglandinas

LCERA PPTICA: Tratamiento Mdico

Antagonistas de los H2 (ARH2)

LCERA PPTICA: Tratamiento Mdico

Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

Omeprazol (representante) acta a un pH de >6, la concentracin media pico es de 1-3 hrs. Bloquea de manera irreversible a la ATPasa de H+/K+ La farmacocintica de los IBP es similar Se metabolizan el hgado y se excreta a travs de la orina

Tienen muy pocos efectos adversos: secundarios a su efecto antisecretor

LCERA PPTICA: Tratamiento Mdico

Anticidos

Actan como buffer Tienen acciones citoprotectoras

Promueven la angiognesis en la mucosa daada

Fijan cidos biliares e inhiben la actividad de la pepsina Tienen mayor nmero de efectos adversos, dependientes de la dosis y el tiempo de consumo: diarrea y alteraciones electrolticas

LCERA PPTICA: Tratamiento Mdico

Sucralfato

Polisacrido sulfatado, el cual forma complejos con el H y el aluminio Previene dao agudo de la mucosa, curando las lceras sin alterar la secrecin de cido o pepsina, actuando como buffer Estimula la angiognesis y formacin de tejido de granulacin (fijacin de factores de crecimiento)

Su actividad se ve favorecida con un pH <3.5 (por lo que se recomienda tomarlo 30 min antes de los alimentos)
Suprime al H.p e inhibe la secrecin cida

LCERA PPTICA: Tratamiento Mdico

Recommended H. pylori antibiotic regimens

Antimicrobial Regimens** Bismuth subsalicylate (Pepto Bismol) 525 mg (2 tabs) q.i.d. + metronidazole 250 mg q.i.d + tetracycline 500 mg q.i.d + H2 receptor antagonist*

Duration Antibiotics for 2 weeks H2 antagonist for 4 weeks

Lansoprazole 30 mg or Omeprazole 20 mg b.i.d. + Clarithromycin 500 mg b.i.d. + Metronidazole 500 mg b.i.d.

2 Weeks

Lansoprazole 30 mg or Omeprazole 20 mg b.i.d. + Clarithromycin 500 mg b.i.d. + Amoxicillin 1 gm b.i.d. Bismuth subsalicylate (Pepto Bismol) 525 mg (2 tabs) q.i.d, Metronidazole 500 mg q.i.d, Tetracycline 500 mg q.i.d + Omeprazole 20 mg or Lansoprazole 30 mg q. AM

2 Weeks 2 Weeks

LCERA PPTICA: Tratamiento Mdico

Causas de lceras refractarias y recurrentes

Infeccin persistente por H.p

Mal cumplimiento del tratamiento Microorganismo resistente Rgimen de tratamiento inadecuado

lcera con H.p (-)

Falsas (-) para H.p Uso concomitente de AINEs Tabaquismo importante lcera gigante Inhibicin inadecuada de la secrecin cida Cncer / Enfermedad de Crohn

Sntomas persistentes sin lcera

Otro diagnstico TFD

LCERA PPTICA: Tratamiento Endoscpico

Cul es tratamiento de la lcera peptica? Cules son las complicaciones de la lcera peptica? Cules son los datos de alarma para indicar un estudio invasivo?

Es necesario tratar el Helicobacter? Cul es el tratamiento ideal? Qu hacer con los AINES?

Es necesario repetir la endoscopa en los pacientes con lcera? Cules son las causas de fracaso al tratamiento medico?