PREPARACIN METODOLGICA # 6 CLINICA III

TEMAIII: Cardiopata isquemica

CRONOGRAMA
. . Saludo. Pase de lista. Efemrides. Formacin de valores. Video orientadora. Discusin caso clnico. Discusin clnica integrada. Seminario integrador. Taller Tarea docente. Guardia mdica.

EFEMERIDES
- 29/1956 Ataque al cuartel Goicura, en Matanzas, por fuerzas revolucionarias encabezadas por Reynold Garca. - 29/1979 Muere el joven cubano Carlos Muiz Varela, miembro del Comit Nacional de la Brigada Antonio Maceo.

SUMARIO Aspectos semiolgicos, Sociomdicos, y morfofisiopatologicos de la cardiopata isquemica Cuadro clnico, evolucin, pronostico y complicaciones de la cardiopata isquemica Evidencias diagnosticas tiles para el diagnostico de la cardiopata isquemica Conducta teraputica correcta en la cardiopata isquemica

OBJETIVOS TEMTICOS
1.Vincular los contenidos sociomdicos y morfofisiopatolgicos con la Cardiopata isquemica teniendo en cuenta la revisin de la literatura bsica y complementaria. 2.Describir los factores de riesgo, el cuadro clnico, la evolucin, el pronstico y las complicaciones de la Cardiopata isqumica, a travs de situaciones reales y modeladas durante la prctica docente en funcin de la formacin del mdico integral comunitario. .

3. Ejecutar la tcnica del interrogatorio y de la exploracin fsica a travs del modelo vivo en situaciones reales o modeladas, en funcin de la formacin del mdico integral comunitario 4.Seleccionar las evidencias diagnsticas tiles para el diagnstico de la Cardiopata isquemica, a travs de situaciones reales o modeladas durante la prctica docente.

5.Seleccionar la conducta teraputica integral correcta en cada paciente portador Cardiopata isqumica, a travs de situaciones reales o modeladas durante la prctica docente, en funcin de la formacin del mdico integral comunitario.
6.Elaborar el diagnstico sindrmico y nosolgico positivo y diferencial, de la Cardiopata isquemica teniendo en cuenta el interrogatorio, el examen fsico y la interpretacin de las evidencias diagnsticas disponibles, a travs de situaciones reales y modeladas durante la prctica docente.

 La cardiopata isqumica causa ms muertes y discapacidades y tiene un costo econmico mayor que cualquier otra enfermedad en el mundo desarrollado. Guarda relacin con la alimentacin a base de grandes cantidades de carbohidratos y grasas, el tabaquismo, la vida sedentaria, la obesidad, la resistencia a la insulina y la diabetes tipo II. Con la rpida urbanizacin mundial estos factores de riesgo aumentan rpidamente. Se entiende por cardiopata isqumica al dficit de oxgeno por perfusin insuficiente, secundaria a un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno. La causa ms frecuente de esta es la ateroesclerosis de las arterias coronarias epicrdicas. La enfermedad coronaria abarca varias formas clnicas de las cuales la angina de pecho puede ser la forma inicial de presentacin, aunque en otros lo constituye el infarto agudo del miocardio.

INTRODUCCION

 Existen varios exmenes diagnsticos que permiten corroborar el diagnstico dentro de los cuales el electrocardiograma sigue teniendo un papel relevante, adems de los estudios enzimticos, los estudios radioisotpicos, la coronariografa, la ecocardiografa y el cateterismo cardaco. El pronstico de los pacientes con cardiopata isqumica depende del estado de la funcin ventricular y de la extensin y gravedad de las lesiones coronarias. La edad avanzada, el sexo masculino, la diabetes, el antecedente de hipertensin arterial y la presencia de arritmias se asocian a un mal pronstico, los cuales deben referirse para cateterismo cardiaco y revascularizacin coronaria.

Motivacin
Crear un ambiente favorable entre los estudiantes y el profesor, motivando la actividad con una tcnica participativa, los estudiantes comentarn acerca de los principales factores de riesgo para desarrollar una cardiopata isqumica, los que guardan relacin con estilos de vida no saludables, adems podrn referirse a los sntomas y signos tpicos del sndrome de insuficiencia coronaria que ya conocen de la asignatura Clnica I

Actividad orientadora
Duracin:45 minutos. Total de diapositivas: 63 1ra parada: diapositiva: 11 2da parada: diapositiva:17 3ra parada: diapositiva: 26 4ta parada: diapositiva: 31 5ta parada: diapositiva: 51

Primera parada
Realizars un breve resumen acerca de morfofisiopatologa que se explica como la disfuncin del endotelio por lesin, denudacin endotelial con compromiso de la ntima y formacin del ateroma. Este est formado por ncleo lpidos, clulas musculares lisa, calcio y macrfago; En la actualidad resulta til agrupar los factores de riesgo en dos categora los que pueden modificarse con cambios en los estilos de vida y los no modificables para darle salida al objetivo 1 y 2

Segunda parada
Insistirs en que la angina es solo un sntoma, ella por si sola define a la enfermedad coronaria, la exploracin fsica del paciente con angina habitualmente puede ser normal, por lo que la anamnesis es fundamental para su diagnstico con esto le damos salida al objetivo 3.

TERCERA PARADA
Aqu enfatizars en los exmenes diagnostico de mayor utilidad como el EKG que debe realizarse en los casos de pacientes con angina durante la crisis de dolor con esto le damos salida al objetivo 4

Cuarta parada Durante la teraputica de esta patologa se utilizan los nitritos de accin rpida y accin lenta con esto se le da salida al objetivo 5

Quinta parada Aqu debes enfatizar en el diagnostico diferencial en cual se hace con el aneurisma disecante de la aorta, pericarditis aguda, TEP, el neumotrax espontneo dndole salida al objetivo 6

Tarea docente
Haga un cuadro resumen sobre Cardiopata Isqumica comprenda los siguientes aspectos: -Concepto. -Clasificacin de la cardiopata isqumica -Causas que las producen -Factores de riesgo -Formas clnica de la Cardiopata isquemica -Principales exmenes diagnsticos

Bibliografa a utilizar: Texto bsico. Temas de medicina interna: Reinaldo Roca Goderich. Tomo 1.Quinta parte. Cardiopata isqumica. Pginas 392-418. Medicina interna, Diagnstico y tratamiento. Dr, Miguel Matarana Peate. Captulo 15. Cardiopata isqumica. Pginas 114-137.

GUARDIA MEDICA
Tener presente las siguientes consideraciones: Es una actividad eminentemente prctica, evitars las microconferencias. Indicar a los estudiantes: Participar en la atencin al paciente desde su llegada para identificar el motivo de consulta y describir su cronopatograma y examen fsico integral. Acompaar a los pacientes en la realizacin de los procederes diagnsticos y teraputicos que se indiquen, en los que puede aplicar los conocimientos ya adquiridos. La guardia mdica es el momento para desarrollar algunas habilidades relacionadas con el manejo clnico de los pacientes que acudan con dolor precordial agudo y cuya etiologa ms probable sea un infarto agudo de miocardio o una angina de pecho. Adems pueden familiarizarse con el uso de medicamentos que no son frecuentes en el consultorio como los endovenosos y el uso de la heparina para la prevencin de los embolismos. La identificacin, junto al profesor de las principales alteraciones de las evidencias electrocardiogrficas, enzimticas e imagenolgicas en estos pacientes Identificar algunos signos que alerten complicaciones inmediatas o mediatas del paciente infartado.

DISCUSIN CASO CLNICO

Paciente RLG de 29 aos de edad, con antecedentes de Carditis Reumtica de 8 aos de evolucin, acude a consulta refiriendo que hace mas menos 2 das viene presentando falta de aire a los esfuerzos fsicos que se ha ido incrementando hasta percibirla a los pequeos esfuerzos, tos con expectoracin con sangre profusa, dolor precordial ligero as como ronquera, dificultad para tragar y debilidad por lo que acude muy preocupada. Examen Fsico: Datos positivos: Facies Mitral. ACV: Choque de la punta dbil, soplo presistlico Grado II-III/VI en foco mitral, primer ruido acentuado, chasquido de apertura de la vlvula mitral y soplo mesodiastlico spero Grado IV/VI en el pex( RITMO de DUROZIEZ). Fc: 60 X`. TA: 80/60 mm Hg. Pulso radial pequeo, irregular.

Exmenes complementarios: - Rx de Trax: ndice cardiotorxico aumentado en vista posteroanterior, crecimiento auricular izquierda. - ECG: Onda P mayor de 0,12 s en DI y DII y difsica en VI. - Ecocardiograma: Engrosamiento del tejido valvular mitral.

Preguntas a realizar: 1.- Diga el motivo de consulta. 2.- Mencione los sntomas y signos encontrados en esta paciente. 3.- Realice el resumen sindrmico. 4.- Plantee el diagnstico nosolgico. 5.- Qu otros sntomas y signos de esta enfermedad pueden estar presente en este paciente. 6.- Mencione los complementarios y las alteraciones que esperas encontrar. 7.- Cules son las complicaciones ms frecuentes de esta patologa. 8.- Explique el tratamiento mdico a que se someten estos pacientes.
Se trata de un paciente con estenosis mitral.

 La bibliografa para el estudio del tema es: Texto bsico: Temas de Medicina Interna de Reinaldo Roca Goderich, tomo 3: Colera. Pgina 514.

Clnica Integrada.
Paciente LGM de 58 aos de edad, con antecedentes de Insuficiencia Coronaria, que acude a consulta refiriendo que hace mas menos 20 minutos comenz con dolor precordial, opresivo, quemante que se irradia al hombro, brazo, codo y antebrazo hasta el cuarto dedo de la mano izquierda, que se acompaa de sudoracin, nauseas y vmitos en dos ocasiones con sensacin de muerte inminente.

Examen Fsico:
Paciente sudoroso. SCV: Dolor precordial. Ruidos cardiacos audibles. FC: 86 X. TA: 160/100 mm Hg.

Exmenes complementarios:
ECG: Depresin del segmento ST. Ecocardiograma: Adelgazamiento ventriculares. :

de

las

paredes

Preguntas:
1.- Diga el motivo de consulta. 2.- Mencione los sntomas y signos. 3.- Realice el resumen sindrmico. 4.- Plantee el diagnstico nosolgico. 5.- Realice el diagnstico diferencial en esta patologa. 6.- Exponga la clasificacin de esta afeccin. 7.- Mencione los complementarios y las alteraciones que esperas encontrar. 8.- Exponga el tratamiento mdico. Se trata de un paciente con Angina de Pecho.

 La bibliografa para el estudio del tema es: Texto bsico: Temas de Medicina Interna de Reinaldo Roca Goderich, tomo 3: Leptospirosis. Pgina 625 629. Bibliografa bsica: Medicina interna, Diagnstico y tratamiento. Leptospirosis. Dr, Miguel Matarana Peate. Parte VIII. Pginas 534-537. Bibliografa complementaria: Leptospirosis. Dr. Juan C Jam Morales. Dr. Eduardo Alcana. Lic. Caridad Pupo Santa Mara.

Si
Caso clnico 1.

Motivo de consulta: dolor en el pecho. Historia de la enfermedad actual: paciente de 56 aos de edad que refiere dolor precordial intenso iniciado una hora antes, a poco de despertarse (6:00 ante meridiano). Acudi a su mdico de asistencia, y le indica un Electrocardiograma donde se le constat supradesnivel del segmento ST, en las derivaciones DII, DIII y AVF. Se le administr un analgsico por puncin intramuscular y una aspirina y se remite urgente a un servicio especializado. En los dos ltimos meses haba presentado dolores precordiales leves en ocasin de realizar esfuerzos intensos (jugando al ftbol) a los que no asign mayor importancia.Al ingreso a la guardia persista el dolor, ligeramente atenuado.AS: el interrogatorio sistemtico de los distintos aparatos y sistemas no aport datos de mayor importancia. Hbitos txicos: fuma 20 cigarrillos diarios desde hace 20 aos. Antecedente patolgicos personales: enfermedades propias de la infancia y afecciones catarrales invernales ocasionales.

Examen fsico: paciente lcido, orientado en tiempo y espacio, facies ansiosa, decbito activo indiferente. Pulso regular, 86 pulsaciones por minutos, TA 140/100 mmHg, Temperatura 36,20C, Talla 1.80 centmetros, Peso 80 kg. Resto del examen normal (no hay ingurgitacin yugular, ruidos cardiacos normales, murmullo vesicular normal, no hepatomegalia, pulsos normales, sin soplos). Exmenes realizados al ingreso: exmenes analticos dentro de parmetros normales. Electrocardiograma: Presencia de supradesnivel del segmento ST a nivel de las derivaciones DII, DIII y AVF.

Preguntas a realizar:
1-Explique si con los datos referidos del dolor torcico ya es posible identificar si este paciente tiene un infarto agudo del miocardio. 2-Identifique los factores de riesgo declarados en este paciente 3-Mencione los principales sntomas y signos que aparecen en la microhistoria que le hagan pensar en el diagnstico positivo, si estos estn presentes. De no aparecer estos mencinelos. 4-Explique las principales alteraciones analticas que espera encontrar en este paciente que permitan confirmar su diagnstico. Refirase a las horas de aparicin de estas y el pico mximo a cuntas horas se alcanza. 5-Teniendo en cuenta las derivaciones donde se detectan alteraciones electrocardiogrficas, diga cul es el diagnstico topogrfico. 6-Exponga qu otras determinaciones diagnsticas son tiles para arribar a un diagnstico nosolgico. 7-Mencione las principales patologas con las que debe realizar el diagnstico diferencial. 8-Enuncie el tratamiento farmacolgico ms utilizado en estos pacientes y cul es la conducta general en este caso 9.-Mencione las principales complicaciones que se pueden presentar en este paciente. El caso anteriormente expuesto se corresponde con un Infarto de cara posterior inferior.

Paciente masculino de 55 aos de edad, obeso, fumador con antecedente de HTA hace aproximadamente 10 aos para lo cual no lleva tratamiento de forma regular, acude a cuerpo de guardia en horas de la noche por presentar dolor con sensacin de muerte inminente de localizacin precordial de carcter progresivo, quemante, ardoroso, que se irradia hacia el hombro, brazo, codo, antebrazo izquierdo especficamente hasta el cuarto y quinto dedo de la mano, con una duracin de tres a cinco minutos y se alivia con el reposo, adems se acompao de sudoracin, nauseas y vmitos Examen Fsico Mucosa: hmedas y normocoloreadas TCS: no infiltrado Respiratorio: Murmullo vesicular normal, no estertores, Fr:18 / minutos Cardiovascular: ruido Cardiacos rtmicos de buena intensidad no soplo Fc:83 / minutos TA: 130/85

Caso clnico 2.

Abdomen: Blando depresible no dolorosos a la palpacin no viceromegalia, RHA presentes y normales Sistema nervioso: paciente conciente, orientado que responde al interrogatorio con lenguaje claro y coherente Exmenes analticos dentro de parmetros normales. Electrocardiograma: Presencia de Alteraciones del ST-T

Preguntas a realizar.
1-Diga el motivo de consulta por el que acude el paciente. 2-Identifique los factores de riesgo declarados en este paciente 3-Mencione los sntomas y signos encontrados. 4-Realice resumen sindrmico. 5-Explique si con los datos referidos del dolor torcico ya es posible identificar el diagnstico de este paciente.

6-Realice el diagnstico positivo. 7-Realice el diagnstico diferencial. 8-Cul seria la complicacin principal de esta patologa? 9-Explique la evolucin de estos pacientes. 10-Qu exmenes complementarios indicaras y que resultados esperas encontrar ? 11-Exponga el tratamiento preventivo y farmacolgico de esta afeccin.

Taller.
A continuacin le mostramos una serie de trazados electrocardiogrficos pertenecientes a pacientes con Infarto del miocardio 1. Describa las principales manifestaciones clnicas que pudieran presentar estos pacientes. 2. Plantee el diagnstico etiolgico de dichas cardiopatas. 3. Interprete las diferentes alteraciones electrocardiogrficas observadas. 4. Seleccione la conducta teraputica integral adecuada para estos pacientes

Bibliografa
-Temas de medicina interna: Reinaldo Roca Goderich. Tomo 1.Quinta parte. Cardiopata isqumica. Pginas 392-418. -Medicina interna, Diagnstico y tratamiento. Dr, Miguel Matarana Peate. Captulo 15. Cardiopata isqumica. Pginas 114-137. -Temas de medicina general integral: lvarez Sintes. Cardiopata isqumica. Volumen II. Captulo 19. Pginas 536-556. -Material complementario: Rehabilitacin de las enfermedades cardiovasculares. Dr.Francisco Rivern Mena. Lic. Milagros Prez Prez. Para el estudio de la imagenologa el texto bsico: Radiologa bsica: Dr. Carlos Camargo, Dr. Lus Ulloa, Dr. Enrique Calvo, Dr. Alfonso Lozano. Pginas. 66-78. -Galera de imgenes de Clnica III. -Galera de imgenes de evidencias imagenolgicas.