MONITOREO CONTINUO ELECTROFISIOLGICO

OBJETIVOS: 1. Registro continuo de la actividad elctrica del corazn. 2. Obtener un trazo continuo de la actividad elctrica del corazn para fines diagnsticos y/o de documentacin. 3. Identificar en forma oportuna las diferentes alteraciones del ritmo cardaco. 4. Proporcionar tratamiento oportuno para evitar al mximo el dao.

PROCEDIMIENTO: a) b) c) d) e) Programar el monitor: Alarmas Seleccin de la derivacin. Barrido del trazo. Tamao del complejo Seleccin del cable. Limpiar la superficie cutnea donde se colocarn los electrodos, en caso necesario cortar el exceso de vello y/o grasa Comprobar que los electrodos estn hmedos. Verificar que el trazo sea ntido, estable.

MONITOREO .. PRECAUCIONES: Antes de colocar el monitor verificar el estado de los cables. Para detectar roturas o desgastes que interfieran en la transmisin del trazo. Seleccin correcta de los sitios donde se colocarn los electrodos. En presencia de lnea isoelctrica, falsas alarmas, interferencias, frecuencia cardiaca alterada verificar: 1. Electrodos bien colocados, adheridos a la piel, suficiente gel, sensibilidad. 2. Cables conectados a los electrodos. 3. Cable troncal bien ajustado al monitor Rotar los sitios de la colocacin de electrodos. EVALUACIN DEL PROCEDIMIENTO: Evaluar la forma y nitidez de las ondas y la lnea de base. Evaluar en forma continua el patrn del ECG para detectar oportunamente la presencia de alteraciones. Evaluar continuamente el estado hemodinmico del paciente. Revisin diaria de la integridad de la piel. As como la presencia de reacciones alrgicas.

MONITOREO . . . . . . . .

Documentar en la hoja de enfermeras:

Tipo de alteracin presentada. Ritmo basal del paciente. Tratamiento en caso de arritmias.

EDUCACIN PARA LA SALUD AL PACIENTE Y FAMILIARES.

Explicar el objetivo del monitoreo. Explicar el funcionamiento del equipo y la presencia de los diferentes ruidos. Disminucin de la ansiedad al informarle que no hay peligro de descarga elctrica.

NGULO DE LOUIS

LA RA

DERIVACIN III

LL

NGULO DE LOUIS

RA

LA

DERIVACIN II

LL

NGULO DE LOUIS

LA RA

RL

LL

SISTEMA DE CINCO DERIVACIONES

SIEMPRE AL INICIO DEL TURNO CHECAR LA FRECUENCIA CARDIACA CON EL ESTETOSCOPIO.

1 2

3
4 5

6
7 8 9

1.- CABLE PARA PACIENTE 2.- SATURACIN DE OXGENO 3.- FRECUENCIA CARDIACA 4.- ENCENDIDO 5.- APAGADO 6.- ALARMAS SILENCIADAS 7.- SILENCIO DE ALARMAS 8.- VOLMEN DE ALARMA 9.- VOLMEN DEL PULSO

PULSIOXMETRO

SATURACIN ARTERIAL DE OXGENO

Sirve

para detectar precozmente estados de hipoxemia. La sat. De O2 es medida por diferentes longitudes de onda. Luz roja la Hg y la infrarroja la oxiHg. El sensor detecta el cambio de absorcin que se produce en la sangre arterial. La frecuencia del pulso se calcula por la onda pletismogrfica.

 CONSIDERACIONES

DE ENFERMERA

Cambiar de lugar el sensor cada 2 a 4 hs. Comprobar el estado de la piel cada que se cambia el sensor. Mantener el sensor limpio y seco. Verificar que la amplitud de la onda sea correcta Situaciones que pueden modificar la lectura Esmalte de uas Piel oscura. Uso de colorantes intravasculares. Movimientos del paciente. arritmias, mala perfusin perifrica.

Formas de monitorizar La saturacin de O2

Monitorizacin de la presin arterial

DEFINICIN.- Es la presin ejercida por la sangre sobre las paredes de las arterias durante la sstole y distole ventricular. TECNICAS DE MEDICION: Auscultacin. Palpacin. Automtica invasiva y no invasiva.

Precauciones en la medicin de la presin arterial por auscultacin o palpacin

El paciente debe estar tranquilo y relajado. El brazo y la fosa antecubital debe estar libre de ropas apretadas y localizar el pulso braquial. El brazo del paciente siempre debe estar a la altura del corazn , extendido y apoyado sobre una superficie rgida. Al colocar el brazal dejar libre la zona de la flexin del codo. Identificar el latido de la arteria donde se har la medicin y colocar la membrana del estetoscopio o el dedo ( por palpacin solo se determina la presin sistlica )

Medicin de la presin arterial no invasiva PANI

Seleccionar el brazal adecuado:

Tamao del brazal Adultogrande Adulto normal Adulto pequeo Ancho (cm) 15 12 9 circunferencia (cm) 33 25 18

Escolar

10

Comprobar que los cables del brazal estn conectados al monitor y no estn torcidos o acodados. Vigilancia regular de la zona donde est colocado el brazalete. Determinar el intervalo de mediciones

PAM= PAD + (PAS PAD/3)

Monitorizacin de la P.A. invasiva

SELECCIN DEL SITIO DE PUNCIN.
1. 2.

3. 4. 5.

La arteria seleccionada debe tener circulacin colateral amplia ( prueba de Allen modificada ). El lugar seleccionado debe ser cmodo para el paciente, accesible para los cuidados y cercano al equipo de monitorizacin. Las arterias y catteres ms grandes proporcionan mediciones ms exactas. Los registros de la arteria femoral producen presiones sistlicas ms altas que de la aorta central. Las arterias de las extremidades inferiores tienen presiones sistlicas ms altas que las arterias de los Ms. Ss. Las diastlicas se modifican poco.

Sitios de puncin arterial.

a) b) c) d) e) f) Radial. Cubital. Dorsal del pie. Braquial. Femoral. Axilar.

PRUEBA DE ALLEN MODIFICADA: 1) Colocar la mano del paciente elevada. 2) Presionar las arterias radial y cubital y pedirle al paciente que cierre y abra la mano varias veces hasta que la palma palidece. 3) Liberar una de las arterias y empezar a contar los segundos que tarda en enrojecer la palma. 4) Enrojecimiento normal completo 7 segundos; de 8 a 15 segundos errneo y >15 segundos anormal.

Normas generales para la monitorizacin arterial invasiva.

1. 2. Sistema de monitorizacin integrado por: Domo. Cable de presiones invasivas, equipo transductor . Sistema de lavado con solucin heparinizada. Determinacin del cero.- colocar el domo o transductor al nivel del 4 espacio intercostal y lnea axilar media. 3. Calibracin.- Poner en contacto el transductor con la atmsfera y presionar en el monitor la tecla CERO, esperar que en la pantalla aparezcan ceros en el espacio seleccionado para la curva de la P.A.

Normas generales para la monitorizacin arterial invasiva

4. Permeabilizar cada hora o PRN el catter arterial. 5. Vigilancia continua de la onda y valores numricos en la pantalla del monitor. 6. Despus del retiro del catter mantener presionado por 5 minutos mnimo el sitio de puncin y finalmente colocar un apsito oclusivo. 7. Verificar en forma continua el estado neurocirculatorio del miembro puncionado. 8. En caso de detectar alteraciones en el sitio de puncin o del miembro , retirar en forma inmediata el catter. 9. Complicaciones ms frecuentes:_ Dolor, hematoma, hemorragia, trombosis, isquemia de extremidades etc

PRESIN INTRACRANEAL
Es

la presin que ejercen los diferentes componentes intracraneales. Normal 10 a 15 mmHg,

Se mide a travs de alguno de los siguientes dispositivos:

Catter intraventricular. Tornillo subaracnoideo. Sensor epidural o subdural. Catter de fibra ptica o de nylon (tejido enceflico o ventriculo )

 PRECAUCIONES

DURANTE EL

MONITOREO. Situar el transductor de presiones a la altura del agujero de Monroe (conducto auditivo externo). Manipular el sistema con tcnicas aspticas. No lavar con sol. Heparinizada. Preparar una sol. Con antibitico de acuerdo a protocolo. Verificar la morfologa de la onda.

TIPOS DE ONDA
Ondas A o de meseta reflejan los cambios del volumen vascular intracraneal. 2. Ondas B pequeas y rpidas indican hipertensin intracraneal. 3. Ondas C pequeas y lentas indican variaciones en la P. A. y patrn respiratorio. PRESIN DE PERFUSIN CEREBRAL Es la diferencia entre la PAM y la PIC. PPC=PAM PIC normal 80 a 100 mm Hg Menos de 60 mm Hg. Perfusin cerebral nula
1.

MARCAPASOS TEMPORALES
CONCEPTO.- son dispositivos electrnicos que se emplean para iniciar el latido cardaco, cuando el sistema elctrico intrnseco del corazn es incapaz de generar una frecuencia apropiada para mantener el gasto cardaco.

INDICACIONES: Trastornos en la conduccin: 1. Bloqueo cardiaco completo. 2. Bloqueo A V completo tipo Mobitz II. 3. Bloqueo Bifascicular reciente. 4. Bloqueo cardiaco completo idioptico.

INDICACIONES Trastornos en la frecuencia: 1. Bradicardia sinusal sintomtica. 2. Sndrome de bradicardia taquicardia. 3. Disociacin A V con gasto cardiaco inadecuado. 4. Taquicardia ventricular polimorfa con intervalo QT largo. 5. Taquicardia ventricular recurrente que no responde a tratamiento mdico. 6. Tratamiento de arritmias supraventriculares ( flutter auricular etc.)

TIPOS DE MARCAPASOS
TEMPORALES : Transvenoso unipolar o bipolar con o sin globo. Epicrdico. Transcutneo.

DEFINITIVOS: El que se utiliza para suplir el marcapaso intrnseco en forma parcial o total. Antitaquicardia. Cardiversin de baja energa. Desfibrilador de alta energa.

Parches para marcapaso transitorio externo

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Cables Auriculares Cables Ventriculares

PROCEDIMIENTO PARA MARCAPASO TRANSVENOSO TEMPORAL

Se coloca con tcnica estril. Probar que funcione la batera de la fuente generadora de pulsos, en caso necesario hacer el cambio. Colaborar con el mdico en la colocacin del catter electrodo. Se puede colocar a travs de las venas yugular, subclavia, ante cubital o femoral. Si se utiliza un electrodo con baln, inflarlo cuando este en la vena cava.

Una vez que el electrodo de marcapaso esta colocado en la pared del ventrculo derecho, conectar las salidas del electrodo al cable de extensin o directo al generador de pulsos, positivo con positivo y negativo con negativo. Verificar en el monitor la captura del estimulo; con la espiga antes de QRS si es ventricular y antes de P si es auricular. Para marcapaso secuencial identificar las terminales auriculares y las ventriculares para su conexin.

Determinar el umbral de sensibilidad, en ventricular se queda a demanda o con la mnima sensibilidad. Determinar la frecuencia cardiaca, inicialmente arriba de la frecuencia intrnseca del paciente, posteriormente se ajusta debajo de la frecuencia del paciente si esta es satisfactoria Verificar en el monitor la captura efectiva del marcapaso. Identificando en la pantalla la espiga. Verificar que encienden los focos de sensado (sense) y de marcapaso (pace) .

Colocar el apsito transparente el cual debe cubrir el electrodo que sobresale del introductor. Fijar el generador de pulsos, de acuerdo al lugar donde se realiz la puncin. Si es paciente ambulatorio explicar al paciente los cuidados al generador de pulsos y al introductor. Verificar en forma continua el correcto funcionamiento del marcapaso. Umbral de estimulacin y de sensibilidad. Frecuencia cardiaca y ritmo. .

COMPLICACIONES
Fracaso del marcapaso Sobresensado Estimulacin del diafragma

Desarrollo de flebitis, trombosis. mbolos o bacteriemia Arritmias ventriculares Neumotrax o neumotrax Perforacin del miocardio y taponade cardiaco Embolia gaseosa Desprendimiento del sitio de captura del electrodo.

ECG

El electrocardiograma registra la actividad elctrica del corazn. El ECG estndar se compone de 12 derivaciones. Cada una representa el mismo evento cardiaco pero en diferentes zonas.

ELECTROCARDIOGRAFA BSICA Escala en la tira de papel de ECG: Eje horizontal: 1 pequeo cuadradito = 1 mm = 0,04 segundos 1 cuadrado grande = 5 mm = 0,20 segundos Eje vertical: 1 pequeo cuadradito = 1 mm = 0,1 mV 1 cuadrado grande = 5 mm = 0,5 mV

PRECAUCIONES EN LA TOMA DE UN ECG: Verificar que el equipo est funcionando. Explicar al paciente que no corre ningn riesgo de descarga elctrica,

Acostar al paciente en un lugar cmodo y accesible para la colocacin de los electrodos.

Verificar que las derivaciones se coloquen en forma correcta. Colocar en las perillas los electrodos de las derivaciones precordiales antes de colocarlas en la pared del trax del paciente.

DERIVACIONES
RA .- Brazo derecho LA .- Brazo izquierdo RL .- Pie derecho LL .- Pie izquierdo V1 .- 4 EII borde esternal derecho V2 .- 4 EII borde esternal izquierdo V 3 .- Entre V2 y V4 V4 .- 5 EII y lnea media clavicular V5 .- 5 EII y lnea axilar anterior V6 .- 5 EII y lnea media axilar

DERIVACIONES ESPECIALES

V7 ,- 5 EII y lnea axilar posterior V8 .- Punta del omplato izquierdo V9 .- Lnea para vertebral Las derivaciones derechas se colocan sobre el hemitrax derecho en el mismo orden de las izquierdas. Derivaciones de Lan

PARAMETROS PRINCIPALES Modo de ventilacin Fraccin inspiratoria de oxigeno Volumen inspiratorio Frecuencia respiratoria Presin de soporte Flujo mximo PEEP Limites de alarmas

MODOS DE VENTILACION
Controlada Asistida Asistida/controlada Mandatoria intermitente sincronizada (SIMV) Presin positiva al final de la espiracin (PEEP) Con presin de soporte inspiratorio. De alta frecuencia. Presin positiva continua en la va area (CPAP)

Partes fundamentales de un ventilador

Circuito de Paciente

Pnel de control Interfaz grfica

Sistema electrnico

Sistema neumtico

Suministro elctrico

Suministro de gases

Principales funciones de un ventilador

Proveer un volumen de gas con determinado flujo, presin y tiempo. Generar la mezcla apropiada de gases. Monitorizar al paciente y su mecnica ventilatoria. Avisar al operador de condiciones diferentes a las esperadas o deseadas (alarmas). Procesar la informacin del usuario y mostrarla al operador. Acondicionar el gas (filtrado, humedad y temp.) Entregar medicacin.

CLASIFICACIN de los VENTILADORES

Ciclados por presin. Ciclados por volumen. Ciclados por tiempo. Ciclados por flujo. FASES DEL CICLADO a) Insuflacin. b) Meseta ( presin meseta ). c) Deflacin.

VENTILACIN MECNICA

OBJETIVOS FISIOLGICOS: Optimizar el intercambio gaseoso. Incrementar la ventilacin alveolar. Incrementar la oxigenacin arterial Mantener/restaurar el volumen pulmonar. Aumentar la capacidad funcional residual (FRC) Aumentar la distensibilidad abriendo la va area y unidades alveolares. Retirar lo ms pronto posible la ventilacin mecnica para prevenir complicaciones pulmonares

VENTILACIN MECNICA

OBJETIVOS CLNICOS: Revertir la hipoxemia. Corregir la acidosis respiratoria. Aliviar la disnea y la insuficiencia respiratoria. Prevenir o resolver atelectasias. Revertir la fatiga de los msculos respiratorios. Permitir la sedacin y el bloqueo neuromuscular. Disminuir el consumo de O2 sistmico y/o miocrdico. Disminuir la PIC. Estabilizar la pared torcica.

Criterios a evaluar

Estado mental.- agitacin, confusin, inquietud. Excesivo trabajo ventilatorio. Fatiga de msculos inspiratorios. Agotamiento general del paciente. paO2 < 60 mm Hg saturacin < 90 % con aporte de oxgeno. Hipercapnia progresiva con acidosis. Capacidad vital baja < 10 ml/kg de peso. Fuerza inspiratoria disminuida o nula. Paro respiratorio o PCP.

Ventiladores ciclados por volumen Ventajas

VT ajustable con el peso del paciente. Flujo ajustable. FiO2 ajustable. Frecuencia respiratoria . Facilidades para establecer patrones auxiliares de presin positiva inspiratoria (suspiro). Facilidades para establecer patrones auxiliares espiratorios (PEEP). Alarmas de alta y baja presin. Humidificacin adecuada. Proveen diferentes tipos de ventilacin. Control de esfuerzo inspiratorio (sensibilidad)

Desventajas

Barotrauma . Hipoventilacin = Acidosis respiratoria (inicialmente aumentar el VT 10 a 15 ml/kg (insuficiente ) aumentar la FR. Hiperventilacin = Alcalosis respiratoria.- disminuir la FR (insuficiente) disminuir el VT, y aumentar el espacio muerto.

ALARMAS

ALTA PRESION proceder a : Verificar que las presiones efectivamente estn altas. Verificar el nivel de alarma. Comprobar que el volumen total es el adecuado para el paciente. Enfermo desadaptado. Ventilar manualmente si hay resistencia aspirar secreciones o cambio de tubo. Verificar la ventilacin de ambos pulmones. Revisar el circuito verificando que no haya tubos ocluidos o exceso de agua en los mismos.

ALARMAS
BAJA

PRESION INSPIRATORIA por :

Falla del aparato. Paciente desconectado. Fuga en el circuito. Fuga en la cnula de traqueotoma o tubo endotraqueal. Fstula broncopleural.

Alarmas .
Frecuencia

respiratoria mxima por :

Paciente inquieto o angustiado. Paciente con fiebre o dolor. Paciente desadaptado

Baja

presin de oxigeno. Baja presin de aire. Batera baja.

Situaciones del paciente en ventilacin mecnica

El estrs que conlleva cualquier enfermedad grave. Las medidas teraputicas a la que es sometido. El aislamiento fsico al que es habitualmente sometido. La incapacidad para comunicarse. La falta de movilidad. La aparatosidad de los aparatos que le rodean. Las luces y ruidos que le rodean. Y sobre todo la dependencia del equipo sanitario y de una mquina.

CUIDADOS DE ENFERMERA

Enfocados a:

1. Adecuada oxigenacin.
2. Mantenimiento del estado hemodinmico.

3. Necesidad de eliminacin, nutrientes y agua.

4. Seguridad, confort fsico y psicolgico.

5. Medidas higinicas y prevenir la infeccin.

MODOS VENTILATORIOS PARA EL DESTETE

Ventilacin

mandatoria intermitente (SIMV). Presin positiva continua en las vas areas (CPAP). Conexin a tubo en T

DESTETE - REQUISITOS

Patologa que condicion la VM en remisin. Funcin ventilatoria adecuada. Estabilidad hemodinmica. Paciente alerta o que despierte fcilmente

DESTETE - REQUISITOS
Adecuado

intercambio gaseoso PaO2 > 60 con FiO2 < 0.4. PaCO2 < 45 y pH > 7.25. PEEP < 5. VT > 8 cc/kg. PIP < 16.

Valoracin del paciente para el DESTETE

Funcin

cardiaca. Valoracin gasomtrica. Mecnica pulmonar. Estado nutricional. Equilibrio hidroelectroltico. Estado anmico.

COMPLICACIONES
Asociadas

a la va area artificial. Asociadas a Presin positiva:

Barotrauma. Neumotrax. Neumomediastino. Enfisema subcutneo. Hemodinmicas. Renales. Gastrointestinales. Neurolgicas.

COMPLICACIONES
Toxicidad

por O2

Dao tisular.

Infecciosas. Programacin inadecuada:

Hipo o Hiperventilacin. Aumento del trabajo respiratorio Malestar psicolgico.

Otras complicaciones:
Hipoxia. Bradicardia.

LIMPIEZA Y DESINFECCION

El exterior del respirador puede ser aseado con un agente bactericida o germicida. Filtros de exhalacin cambiar cada ao o cuando lo recomiende el fabricante. Filtros bacterianos de re-huso no sumergir en lquidos y esterilizar en vapor, cambiarlos como lo indique el fabricante. Los circuitos de re-huso esterilizarlos con agentes qumicos o esterilizador de gas o plasma. Evitar colocar sobre las consolas frascos con lquidos.

Es mejor un mal ventilador en buenas manos, que un buen ventilador en malas manos