Entrevista e Historia Clnica

Introduccin
La entrevista clnica y la historia clnica son instrumentos importantsimos en la exploracin y teraputica del paciente. La historia clnica es un instrumento que proporciona un alto rendimiento con un consumo escaso de recursos y de tiempo.

Entrevista Clnica
Es una relacin interpersonal y profesional entre el paciente y el clnico (psicoterapeutas, asistentes sociales, enfermeras, etc.) con la intencin de poder llegar a un diagnstico y tratamiento. Cuando ms precisa es la evaluacin diagnstica ms acertada es la estrategia teraputica.

Consideraciones sobre el Rol del Entrevistador

La entrevista es un instrumento relacional en que: El profesional recibe informacin del paciente. El paciente recibe elementos que incidirn en l y en el curso su enfermedad. En la entrevista clnica estamos frente a una persona que nos puede dar la clave de su desajuste y que la sufre. Por ello, la actitud del terapeuta debe ser de: Respeto. Acogimiento. Consuelo.

Clnica de la Entrevista
La primera entrevista esta precedida de diferentes circunstancias que favorecen o entorpecen la relacin de confianza: La entrevista puede ser solicitada por el paciente, familiares, etc. El asesoramiento previo para llegar al profesional adecuado (imagen previa y expectativa). La forma de tomar los primeros datos (por el familiar, secretaria, el mismo profesional). El lugar donde es atendido el paciente. El tiempo de espera desde el momento de la demanda es indicativo de la ocupacin y disponibilidad.

Apertura de la Entrevista
Brinda informacin importante sobretodo de la apariencia y actitud. La cantidad de detalles puede ser impresionante. La primera impresin que el entrevistador brinde al paciente ser importante, ya que de ello depende la mayor o menor posibilidad de continuar con la relacin teraputica en el tiempo.

Transcurso de la Entrevista
El paciente tratar de configurar la entrevista de acuerdo a su estructura de personalidad (forma de vivir y relacionarse). El profesional debe conducir la entrevista libremente, con pocas preguntas que favorezca la explicacin de las dificultades y biografa sin encallarse. Cuidar los limites temporales, entre 30-90 minutos. Pero transmitiendo que tenemos tiempo suficiente para el paciente. Al inicio de la entrevista se espera que el paciente nos cuente sus problemas. Evaluar cuanto se responsabiliza el paciente con su enfermedad. Comprender y empatizar con el paciente.

 No dar interpretaciones confusas al final de la entrevista. Evitar los tecnicismos, jerga mdica o de la corriente psicoteraputica al que pertenecemos. La entrevista llega a su fin cuando: Se consigui los objetivos de evaluacin. Se tiene un diagnstico presuntivo. Con el avance de la anamnesis.

Espacios
Es muy importante la privacidad. En ambientes acadmicos explicarles la razn de dispositivos de grabacin y el paciente tiene derecho a negarse. El ambiente debe ser cmodo. Es difcil lograr privacidad en la cama de los pacientes de un hospital. Evitar las intromisiones, telfono, etc. Ante pacientes paranoides tener un camino expedito para salir.

Anotaciones
Registrar la informacin de forma precisa. Si se usan instrumentos de grabacin debe ser con consentimiento del paciente. Tomar muchas notas interfiere con el lenguaje no verbal y se pierde el control de la entrevista. Al final de la entrevista anotar observaciones y conclusiones de entrevista. En historias generales solo apuntar la informacin esencial.

Interrupciones
Tratar de respetar el tiempo convenido. Evitar las interrupciones.

Alianza Teraputica
El terapeuta refuerza esta alianza mediante su conducta profesional y actitudes de atencin, inters y respeto. Aceptar y respetar el sistema de valores del paciente y su integridad como persona. Sin alianza teraputica los pacientes no revelarn sus pensamientos y sentimientos ntimos.

Conclusin de la Entrevista
Cuando el entrevistador empieza a realizar preguntas es porque se acerca el final de la entrevista. En pacientes maniacos es importante especificar el final de la entrevista. Dar la posibilidad de aclarar dudas del paciente. Brindar seguridad al paciente sobre la posibilidad de alivio de sus molestias.

Tcnicas de entrevista

ESCUCHA ACTIVA

PROCESAR

RESPONDER

ORIENTAR

Escucha Activa

Escucha activa

La escucha activa por parte del terapeuta, proporcionando expresiones verbales y no verbales de inters, motiva al consultante a compartir informacin.

16

Habilidades de escucha activa

La escucha activa comprende las siguientes habilidades:
Atender Parafrasear Reflejar sentimientos Resumir

17

Atender (1)
Atender es expresar receptividad e inters hacia lo que el consultante est comunicando tanto verbalmente
como en forma no verbal.

18

Atender (2)
Atender le ayuda al terapeuta a:
Entender mejor al consultante a travs de una observacin cuidadosa.

Atender le ayuda al consultante a:

Relajarse y sentirse cmodo. Expresar libremente sus ideas y sentimientos, con su propio estilo. Confiar en el terapeuta. Tener un papel ms activo en sus sesiones de terapia.

19

Atender (3)
Atender correctamente implica:

Contacto visual y expresin facial apropiada. Mantener una postura corporal relajada, asintiendo ocasionalmente con la cabeza y moviendo las manos y los brazos con naturalidad. Seguir verbalmente al consultante, usando expresiones breves tales como Hum-hm, Aj, Si, o repitiendo palabras claves. Observar el lenguaje corporal del consultante.
20

Ejemplo de atencin
Me siento muy cansada, pero no puedo dormir Entonces tomo vino. Cuando me despierto ya es muy tarde

Hum-hm.

Contine...

Ya veo.

Llegu tarde al trabajo y mi jefe me despidi

21

Parafrasear (1)
Parafrasear es una manera de responder del terapeuta, en la cual reitera el enunciado de una afirmacin previa del consultante.
Al

parafrasear se usan palabras similares a las del consultante, pero en forma resumida. El propsito del parafraseo por parte del terapeuta es comunicarle al consultante que le entiende lo que est diciendo.
22

Parafrasear (2)
Parafrasear ayuda al terapeuta a:
Verificar su percepcin de las declaraciones del consultante. Resaltar un problema.

Parafrasear ayuda al consultante a:

Constatar que el terapeuta comprende lo que l (ella) le est diciendo.
Clarificar sus comentarios. Centrarse en lo que es relevante e importante.
23

Ejemplo de parafraseo
Mi madre me irrita. Ella me molesta por todo y por nada. No congeniamos.

Entonces tiene dificultades conviviendo con su madre. Est preocupada por su relacin con ella.

Si!

24

Reflejar sentimientos (1)

La reflexin de sentimientos es la expresin por parte del terapeuta de las sensaciones y emociones que manifiesta abierta o implcitamente el consultante. El terapeuta trata de captar el estado emocional del consultante y responde de una manera que demuestra su comprensin de los sentimientos y emociones del consultante.
25

Reflejar sentimientos (2)

La reflexin de sentimientos ayuda al terapeuta a:
Verificar si est comprendiendo correctamente lo que siente el consultante. Hacer explcitos aspectos problemticos sin que el consultante se sienta forzado o presionado.

La reflexin de sentimientos ayuda al consultantea:

Constatar que el terapeuta entiende lo que l (ella) est sintiendo. Tener mayor conciencia de sus sentimientos y emociones. Saber que las sensaciones y el comportamiento estn conectados.

26

Ejemplo de reflexin de sentimientos Cuando regreso a casa por la

noche todo es un desastre. Los nios estn sucios Mi esposo no se ocupa de la comida Yo no siento que eso sea un hogar.

Se siente inconforme con la forma cmo est organizado el oficio domstico. Eso la irrita.
Si!

27

Resumir (1)
Resumir es una forma importante de recoger lo que se ha dicho, asegurarse de que el consultante ha sido comprendido correctamente y prepararlo para avanzar. Resumir es agrupar e integrar un conjunto de vivencias y reflexiones expuestas a lo largo de la sesin o en un intervalo.
28

Resumir (2)
Resumir ayuda al terapeuta a:

Centrar la atencin en lo sustancial. Confirmar las percepciones del consultante. Hacer nfasis en determinado asunto, sin desconocer otros aspectos. Terminar la sesin en una forma lgica.

Resumir ayuda al consultante a:

Aclarar significados. Saber lo que el terapeuta entiende. Tener un sentido de avance y progreso.

29

Ejemplo de resumen
Hemos hablado de su relacin con su esposo. Usted dice que los conflictos comenzaron con el tema del manejo del dinero, y que l senta que usted le daba ms importancia a sus amigos. Sin embargo, las cosas en general marchaban bien y usted estaba muy contenta hasta hace tres aos. Luego los conflictos se volvieron ms frecuentes e intensos, hasta el punto que l se march en dos ocasiones y empezaron a hablar de divorcio. Es entonces cuando usted comienza a tomar en exceso. He entendido correctamente la situacin?

Si, as es!

30

Procesar
31

Procesar (1)
Procesar es el ejercicio de anlisis que realiza el terapeuta sobre el consultante y lo que ste ha manifestado. Es organizar mentalmente las vivencias y expresiones del consultante, relacionndolas con los hechos o situaciones que afectan su juicio y su desempeo.

32

Procesar (2)
Procesar le permite al terapeuta organizar mentalmente los siguientes datos:
Conocimientos, creencias, ideas, actitudes y expectativas del consultante. Informacin suministrada por la familia. Las observaciones e impresiones del terapeuta.

33

Responder
34

Responder

Responder es el acto de comunicar al consultante informacin, la cual puede incluir retroalimentacin y apoyo emocional, observaciones sobre problemas, e indicaciones u orientaciones prcticas.

35

Expresar empata
Empata es la accin de comprender, estar consiente de, ser sensible a, y experimentar indirectamente los sentimientos, los pensamientos y las vivencias de otra persona.

36

Ejemplo de expresin de empata

Ya veo.
Me siento muy cansada, pero no puedo dormir Entonces tomo vino.

Entiendo. Lamento lo de su trabajo.

Cuando despierto ya es muy tarde para ir al trabajo. Ayer mi jefe me despidi ...pero yo no tengo problemas con la bebida!

37

Explorar (1)
Explorar es el uso que hace el terapeuta de una pregunta para dirigir la atencin del consultante a examinar su situacin con mayor detenimiento y profundidad.

38

Explorar (2)
Una pregunta exploratoria debe ser abierta.

Explorar ayuda a centrar la atencin del consultante en un sentimiento, una situacin o un comportamiento.
Explorar puede motivar al consultante a elaborar, clarificar o ilustrar lo que ha dicho. Explorar puede ayudar a ampliar el conocimiento y la comprensin del consultante sobre su situacin y sus sentimientos.

La exploracin conduce al consultante a reas o aspectos que requieren atencin.

39

Ejemplo de exploracin
Siempre me consideraron una buena trabajadora. Incluso recib un premio. ltimamente tuve algunos inconvenientes mi esposo ya no me ayuda es por eso que siempre me retraso.

Problemas laborales por consumir?

Por qu no me habla de los problemas que ha tenido en su trabajo? Realmente siempre he tenido muchos problemas, no slo llegar tarde

40

Interpretar (1)
Interpretacin es la explicacin del terapeuta sobre los problemas e inquietudes del consultante despus de observar su conducta, escucharle y tomar en consideracin otras fuentes de informacin.

41

Interpretar (2)
La interpretacin efectiva tiene tres componentes:
1. Identificar y reformular los mensajes bsicos. 2. Aadir impresiones e ideas para un nuevo marco de referencia. 3. Validar estas apreciaciones con el consultante.
42

Ejemplo de interpretacin
Usted dice que le era difcil entenderse con su jefe. En algn momento dijo que a veces rompa las reglas solo porque si. Tambin dijo que siempre llegaba tarde, incluso cuando su esposo se ocupaba de los nios. Antes haba dicho que era por la actitud negativa de su jefe. Ahora reniega de su esposo. Es posible que su problemas en el trabajo, como llegar tarde, estn relacionados con su consumo de alcohol?

Siempre cre que poda controlarlo.

43

Silencio
El silencio puede animar al consultante a reflexionar y seguir compartiendo. Tambin puede servirle al consultante para experimentar el poder de sus propias palabras.

44

Mensajes facilitadores
TIPO
Preguntas abiertas Reflexiones Facilitacin Refuerzo positivo

EJEMPLOS
Hbleme acerca de (Tema de inters a explorar) Le preocupa triunfar (fijarse en los elementos afectivos de sus verbalizaciones) Aja, qu ms?, algo ms? Bien. Esto me ayuda a entenderlo (temas poco tratados o difciles para paciente)

Silencio
Interpretaciones Lista de preguntas

(para distanciarse de lo dicho y ordenar los pensamientos)

(paciente entienda sus motivaciones y pensamientos) Le suda las manos, palpitaciones, etc

Reorientacin de entrevista
Transiciones

(paciente insiste en un tema y no progresa)

(cuando se tiene datos suficientes de un tema, pasar a otro)

Mensajes obstructivos
TIPO Pregunta muy directas Pregunta consecutivas Recursos tpicos anticipados Consejo prematuro Falsas afirmaciones Actuar sin dar explicaciones EJEMPLOS Por qu esta triste?, Llora mucho? Tiene antecedentes familiares de ansiedad, depresin, psicosis? (terapeuta pasa de un tema a otro sin considerar los indicios que da el paciente) (decir que hacer con poca evidencia) Asegurar que algo va a ocurrir o no Tiene estrs, tome valeriana y estudie menos

Preguntas despectivas
Afirmaciones del tipo Ud. esta mal Atrapar al paciente con sus propias palabras

Como puede quejarse de ser inepto si todo lo aprob con 15

Llora por su madre porque es tpico del histrinico Dice que esta contento con su trabajo, pero a la vez deprimido.

Exploracin psicopatolgica
1. Descripcin general Aspecto fsico Conducta motora Habla Actitud 2. Emociones Estado de nimo Expresin afectiva Adecuacin 3. Alteraciones perceptivas Alucinaciones Ilusiones Despersonalizacin Desrealizacin 4. Proceso del pensamiento Curso del pensamiento Contenido del pensamiento Pensamiento abstracto Concentracin Inteligencia 5. Orientacin 6. Memoria (remota, reciente, inmediata) 7. Control de impulsos 8. Capacidad de juicio 9. Introspeccin

Bibliografa
Vallejo J. Introduccin a la Psicopatologia y la Psiquiatra. 5ta ed. Barcelona: Masson S. A.; 2002. Hales R. Fundamentos de Psiquiatra clnica. 2 ed. Barcelona: Masson S.A.; 2006.