HEPATOPATAS CRNICAS. INSUFICIENCIA HEPTICA CRNICA.

CIRROSIS
2009 OCTUBRE

Definicin (I)
Hepatopata crnica:
Enfermedades hepticas difusas, que producen inflamacin y necrosis heptica con aumento de las transaminasas sricas >6 meses

Definicin (II)
Cirrosis
Enf. crnica e irreversible Se define por caractersticas AP:
cicatrices fibrticas ndulos de regeneracin

Alteracin vascular intraheptica: HT portal Insuficiencia heptica crnica Cirrosis compensada: no ha desarrollado ascitis, hemorragia digestiva o encefalopatia Cirrosis descompensada

Causas
Alcohol Hepatitis virales B, C y D Esteatosis no alcohlica
Frmacos: metrotexato, a-metildopa, isoniazida, amiodarona, hipervitaminosis A Procesos metablicos: Hemocromatosis, enf de Wilson, dficit de alfa-1-antitripsina, porfirias , FQ, hiper/hipotiroidismo Autoinmunes: hepatopata autoinmunitaria, cirrosis biliar primaria Otros virus hepatotropos: CMV, E-B Enfermedades biliares: obstruccin biliar intra o extraheptica. Obstruccin del drenaje venoso: ICC, pericarditis constrictiva

H clnica y EF (I)
Antecedentes familiares y personales
AF de hepatopata crnica Consumo de fms o txicos Transfusiones, drogas, prcticas sexuales de riesgo, manipulaciones dentales Diabetes, obesidad, hiperlipemia ICC

H clnica y EF (II)
Sntomas
Astenia, anorexia, prdida de peso Fiebre Dolor en hipocondrio derecho Prurito Dolores articulares

H clnica y EF (III)
Signos clnicos
Hepatomegalia, esplenomegalia, ictericia Telangiectasias, araas, ginecomastia, eritema palmar, hipertrofia parotdea, contractura de Dupuytren Circulacin colateral abdominal. Ascitis y edemas. Anillo de Kayser-Fleischer Xantomas, xantelasmas. Seales de rascado. Hematomas. Soplo en hipocondrio derecho Flapping. Valoracin del estado mental.

Estudio etiolgico inicial

Analtica: Hemograma, glucosa, urea, creatinina, colesterol, TG, GOT, GPT, GGT, FA, BT, protenas totales, proteinograma, TP, serologas VHB y VHC, TSH y CPK. Ecografa abdominal

Alteraciones frecuentes en la cirrosis heptica compensada

Aumento moderado de transaminasas y enzimas de colestasis, AST/ALT <1 (en alcohlicos >1) Leucopenia y plaquetopenia INR >1 Hipergammaglobulinemia policlonal Hipoalbuminemia Descensos de urea y colesterol Hiperglucemia Ligeros aumentos de Bi total y directa

Serologa VHB (I)

1er PASO: HBsAg 2 PASO: HBcAc 3er PASO: HBeAc

Serologa VHB (II)

HBsAg +/ HBsAc -: Infeccin
IgMHBcAc +: Infeccin aguda IgGHBcAc +: Infeccin crnica
HBeAc +: alta infecciosidad HBeAc -: baja infecciosidad

HBsAg-/HBsAc+: Inmunidad
IgGHBcAc +: Infeccin curada IgGHBcAc -: vacunacin

Estudio etiolgico exhaustivo

Sideremia, ferritina, saturacin de transferrina Cupremia, cupruria, ceruloplasmina (en <40 aos) Porfirinas en sangre, heces y orina de 24 h Alfa-1-antitripsina Ac antimitocondriales, antimicrosomales de hgado y rin y CEA Virus Epstain-Barr y CMV

Tto no farmacolgico
Hepatopatas crnicas: ejercicio fsico moderado, no alcohol Cirrosis compensada: dieta hiposdica, ingesta proteica 1 g/kg/da (aumentar en caso de malnutricin y disminuir en caso de encefalopata)

Tto farmacolgico (I)

Normas farmacolgicas
Evitar Fms hepatotxicos Evitar AAS y AINE Analgsicos de eleccin: paracetamol y metamizol Si se necesitan sedantes se pueden utilizar oxazepam, lormetazepam y haloperidol a dosis bajas Se desaconsejan preparados de herboristera, hepatoprotectores y suplementos dietticos no controlados sanitariamente

Tto farmacolgico (II)

Tto sintomtico:
Nuseas: metoclopramida Calambres musculares: clorhidrato de quinina 300 mg/da VO x 7-14 das Epistaxis o intervenciones dentales: cido tranexmico Estreimiento: Lactulosa 15-45 ml/da vo

Tto especfico (I)

Hepatopata crnica alcohlica
No alcohol Si malnutricin: dieta 2.000-3.000 kcal/da Suplementos vitamnicos B, K y cido flico

Tto especfico (II)

Hepatitis crnicas virales
VHB: interfern alfa + lamivudina VHC: interfern alfa + ribavirina Efectos secundarios (sd. seudogripal que se trata con paracetamol o metamizol) Aporte nutricional adecuado, evitando sobrepeso Si hay niveles elevados de ferritina srica, dar dieta pobre en hierro No fumar Vacunar contra VHA y VHB

Indicaciones de cribado de las hepatitis virales

VHB
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Embarazadas en la 1 visita prenatal: HBsAg Personas nacidas en reas de alta prevalencia Promiscuidad sexual ADVP Hemodilisis VIH Familia, cuidadores y parejas sexuales de infectados por VHB Elevacin persistente de las transaminasas

VHC
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. ADVP y sus compaeros sexuales Cocainmanos que comparten material VIH Hemodilisis Receptores de transfusiones u rganos , antes de 1992 Hemoflicos que recibieron factores de coagulacin antes de 1987 Mltiples parejas sexuales o ETS Cnyuges o contactos domiciliarios de pacientes infectados por VHC RN de madres infectadas por VHC Exposicin ocupacional a productos sanguneos infectados por VHC Elevacin persistente de la ALT

Recomendaciones de vacunacin de VHB

A todos los RN. Adems IgHB y vacuna a todos los RN de madres con infeccin VHB. A todos los nios y adolescentes no vacunados previamente Parejas homosexuales ADVP Hemodilisis VIH Familiares, cuidadores y parejas sexuales de personas infectadas por VHB

Recomendaciones para prevenir la transmisin de VHB

En fase de infectividad no mantener RS sin proteccin, si sus parejas no estn vacunadas No donar sangre Determinar HBsAg y HBsAc a las parejas sexuales y familiares que conviven con portadores de VHB. Si son -, vacunar Las madres VHB pueden dar lactancia materna, el VHB no se transmite por la leche, pero s podra transmitirse por las grietas sangrantes del pezn Administrar la vacuna contra VHA en infeccin crnica por VHB, excepto en reas de elevada prevalencia donde debe determinarse primero los Ac frente a VHA. Administracin conjunta en las primera 48 h, de una dosis de vacuna de VHB y de una dosis de IgHB, en los no vacunados con contacto sexual sin proteccin o contacto por va parenteral (incluyendo pinchazo accidental)

Prevencin primaria de VHC

Controles en donantes de sangre, plasma, rganos, tejidos o semen Educacin sanitaria Fomentar deshabituacin en ADVP. Recomendar medidas preventivas en el uso de jeringas y material compartido Mantener y reforzar las medidas de prevencin en personal sanitario, servicios sociales y conviventes Tatuajes y body piercing: centros que utilicen medidas adecuadas de prevencin

Prevencin secundaria de VHC

Cribado a los grupos poblacionales de riesgo Uso adecuado de frmacos y abstencin de alcohol No ser donantes de sangre, rganos, tejidos o semen. No compartir elementos cortantes Los pacientes mongamos con compaero sexual estable no tienen que realizar cambios en sus prcticas sexuales En trabajadores sanitarios que hayan sufrido exposicin casual: determinacin de AcVHC a la fuente de exposicin. Si es +, determinar ALT y AcVHC a la persona expuesta

Tto especfico (III)

Esteatosis heptica no alcohlica:
Tto de la obesidad Tto de la DM-2 Tto de la dislipemia

Derivacin
Urgente
1er episodio de ascitis Ascitis masiva Sospecha de peritonitis bacteriana Insuficiencia renal aguda Encefalopata heptica Hemorragia digestiva Fiebre de origen desconocido

Preferente a digestivo
Ascitis de difcil control Deterioro rpido o inexplicable de la funcin heptica en cirrticos Sospecha de hepatocarcinoma

Ordinaria a digestivo
Hepatitis virales crnicas con criterios de tto. Hepatopatas infiltrativas, metablicas, autoinmunitarias Sospecha de cirrosis

Tto de la ascitis moderada

1. Reposo en cama, restriccin de lquidos 1 l/da, dieta pobre en sodio 1-2 g/ 24 h, medir peso y diuresis diariamente (debe perder >1 kg en 3-5 das) 2. Espironolactona 100 mg/ 24 h vo (debe perder > 1 kg en 3-5 das) 3. Espironolactona 200 mg/ 24 h vo (debe perder > 2 kg en 3-5 das) 4. Aadir furosemida 40 mg/ 24 h vo Si con esto no mejora, es ascitis refractaria que hay que enviar al hospital

Tto encefalopata heptica grado I

Restriccin proteica (<40 g/da) Lactulosa (15-30 ml/ 8-12 h) o lactitiol (150250 mg/kg/8 h) hasta conseguir 2-3 deposiciones diarias, luego reducir dosis

Seguimiento
Objetivo: detectar precozmente la evolucin a cirrosis y hepatocarcinoma Analtica
Hemograma, VSG, AST, ALT, GGT, FA, Bi, PT, proteinograma, sistemtico de coagulacin, -fetoproteina

Ecografa abdominal

Consejos prcticos (I)

Insistir en la necesidad de realizar controles peridicos y en el cumplimiento de las medidas teraputicas Informar sobre los primeros sntomas de descompensacin de la cirrosis para que el paciente lo reconozca precozmente. El paciente debe pesarse con frecuencia Recomendar estudio de coagulacin previo a intervenciones odontolgicas e informar de la situacin serolgica del paciente

Consejos prcticos (II)

En perodos de astenia intensa, recomendar reposo y baja laboral Disponer, en la consulta, de dietas hipoproteicas para pacientes con encefalopata heptica y del listado de medicamentos que pueden provocar toxicidad heptica Si hay elevacin significativa de la GGT, descartar la existencia de un hepatocarcinoma

Fin
Muchas gracias!