SEMIOLOGIA GENERAL

Dra. Mara T. Cassinelli Ezeta

HISTORIA CLINICA
Definicin Filiacin Anamnesis Enfermedad Actual Antecedentes Personales Antecedentes Familiares

DEFINICION
Es la narracin escrita de todos los datos relativos a un enfermo, en forma clara, precisa, detallada y ordenada que sirve de base para llegar al Diagnostico

 Ha ido cambiando a lo largo de la historia, desde los canones chinos y la medicina indu, donde se mesclaban la ciencia y la superticion , pasando por Imhotep en Egipto que describia tumores y traumatismos craneales 5000 aos A.C.

 Hipocrates 460 A.C. Nos ofrece las primeras historias clinicas o Catarsis, reunidas en sus obras como 42 relatos patologicos. Practico la observacion, percusion y auscultacion inmediata. Rescato a la Medicina del campo especulativo, iniciando el Metodo Racional Crea la Historia Clinica Es autor del Juramento Hipocratico

 Galeno,famoso medico romano se ocupo de la Nosologia, parte principal de la medicina de la Edad Media , sigue progresando la observacion, comienzan a tomar el peso frecuencia cardiaca, respiratoria y la temperatura con Termmetro (siglo XV) En el siglo XVII hay dos corrientes : Clinica pura , Sydeham basada en la observacion Anatomoclinica: relaciona sintomas y hallazgos anatomicos ; autopsias, hospitalizacion

 Siglo XVIII, se establecen catedras de Medicina Clinica en Edimburgo y Oxford Siglo XIX, Historia clinico-cientificanatural; contando con los aportes de la anatomia patplogica, la fisiologia , bioquimica y bacteriologia. Laenec, Claudio Bernard, Luis Pasteur Siglo XX, Se completa con el pesnsamiento Psicosomatico y el humanismo Se agregan la Radiologia, Med molecular, biopsias, ecografias, TAC, RMN etc

FILIACION
NOMBRE EDAD SEXO LUGAR DE NACIMIENTO LUGAR DE PROCEDENCIA INSTRUCCIN OCUPACION

ESTADO CIVIL FECHA DE INGRESO, HORA ENTREVISTA, HORA PERSONA RESPONSABLE,TELEFONO MOTIVO DE INGRESO INFORMACION CONFIABLE, SI-NO ESTADO BASAL MOTIVO DE INGRESO

ANAMNESIS
Significa recordar, usar la memoria Puede ser Directa o Indirecta Es la base de la Historia Clinica Bien hecha, nos permite hacer el dignostico en el 50% de los casos Es la base de la relacion Medico-Paciente Muchas confusiones diagnosticas , molestias y gastos innecesarios se pueden evitar al hacerla correctamente

Cualidades del interrogatorio que aportan eficacia a la entervista mdica

Precisin Neutralidad Empata Delicadeza

Anamnesis: Primer Paso

Invitar al paciente a expresar el motivo de la consulta Dejar que se exprese en sus propios terminos Tratar de guiarlo en relacion al sintoma principal ( si divaga ) Todos los hechos deben ser tomados en cuenta y analizados minuciosamente antes de descartarlos
Si tiene muchas molestias ,interrogar sobre la que nos paresca mas importante

ANALISIS DEL SINTOMA

Forma de inicio y cronologia Localizacion e irradiacion del sintoma Caracteristicas del sintoma Intensidad del sintoma Factores desencadenantes , agravantes y atenuantes.Sintomas acompaantes Factores iatrogenos Factores ambientales

RECOMENDACIONES
Tratar que elpaciente defina lo que quiere expresar, con algunos sintomas como: vertigo, decaimiento, malestar etc Tomar en cuenta los problemas de comunicacion, originados por el idioma o grado de instruccin Siempre ponerse a la altura del paciente

Las preguntas no deben insinuar la respuesta Deben ser genericas y secuenciales : dnde le duele ? se irradia el dolor ?, hacia adonde ?, como calma? Tener paciencia y tomar en cuenta las dificultades del paciente

ENFERMEDAD ACTUAL
Forma de inicio y cronologia: Definir con exactitud el modo como se inicio la enfermedad, hasta cuando podria decir que estaba bien ( o sano ) ? Si no puede precisar, interrogar en relacion a fechas de facil recordacion: Navidad, fiestas patrias, cumpleaos etc. Si el sintoma es inermitente que especifique frecuencia y periodicidad, describiendo un episodio tipico completo

Localizacion e irradiacion del sintoma

Que seale con un dedo si es posible el sitio de su molestia y su irradiacion Que trate de precisar la profundidad Caracteristicas : con frecuencia el paciente no sabre describir y recurre a comparaciones la barriga se me pone como un tambor, la cabeza me explota Orientarlo a precisar tipo de dolor: Sordo, urente, constrictivo

Intensidad del sintoma

Todo sintoma que pueda ser cuantificado debe ser definido en terminos mesurables Ej: Diarrea; numero de camaras / dia Claudicacion: numero de cuadras que camina antes de detenerse Dolor: En una escala de 1 al 10

Factores desencadenantes, agravantes y atenuantes

Algunos lo comentan en forma expontanea En otros casos hay que preguntar las circunstancias en que mejora o empeora el sintoma Pregfuntar si se atenua con alimentos o los cambios de posicion Relacion con problemas emocionales

Sintomas acompaantes
La queja del paciente con frecuencia es parte de un conjunto al que puede no darle importancia, sobre todo en los pacientes cronicos que se han adaptado a vivir con ellos Ej : Paciente con tos cronica no menciona que le falta el aire al subir escaleras, o el tipo de espectoracion

Factores Yatrogenos
Son los producidos por el medico, procedimientos o medicamentos Usamos medicamentos con frecuencia y libremente, muchas veces sin indicacion medica Los analgesicos, laxantes, vitaminas, antigripales etc pueden ser la causa de nuestros sintomas Debemos tratar de obtener una lista completa de la medicacion del paciente Preguntar en forma concreta

Factores Ambientales
Todo lo que rodea al paciente, trabajo, aficiones, vivienda, viajes, etc constituye un factor etiologico posible Mi paciente con fiebre, ha viajado hace poco a la selva ? Mi paciente con tos cria periquitos?, cocinan con kerosene en su casa?,

Antecedentes Personales
Fisiologicos: Embarazo (de la madre) , nacimiento, desarrollo psicomotor, esfera sexual y reproductiva, metodos anticonceptivos,relaciones hetero y homosexuales Patologicos: Enfermedades de la infancia ,adolescencia y adultes Inmunizaciones Intervenciones: Quirurgicas, Traumatismos Transfusiones Alergia a farmacos y alimentos Uso de sustancias toxicas

Antecedentes Epidemiologicos
Viajes Contacto con persona enferma Contacto con elementos toxicos Crianza de animales domesticos Historia laboral Habitos alimenticios Consumo de agua potable y disposicion de excretas.

Riesgo Genetico
Debemos interrogar sobre enfermedades en la familia Malformaciones congenitas Diabetes mellitus Anemias hemoliticas Cancer HTA

Perfil personal y Familiar

No olvidemos que el paciente es un todo Relaciones familiares Relaciones interpersonales Problemas laborales Ambiente en el hogar Como se ve a si mismo

Motivos de presentacin atpica en los enfermos ancianos

Pluripatologa Dificultad en la entrevista Deterioro sensitivo Menor percepcin del dolor Disminucin de la actitud vital Diferente actitud ante la enfermedad Difcil exploracin fsica

Causas frecuentes de prdida de peso

1)Enfermedades endocrinometablicas

Diabetes mellitus insulinodependiente Hipertiroidismo Feocromocitoma Sndrome carcinoide Enfermedad de Addison

2)Enfermedades gastrointestinales

Hepatopatas crnicas Hepatitis alcohlica Cirrosis heptica Enfermedad ulcerosa Pancreatitis crnica Enfermedad inflamatoria intestinal Malabsocin mala digestin

3)Enfermedades psiquitricas

Anorexia nervosa Ansiedad crnica Esquizofrenia Enfermedad bipolar

4)Neoplasias (todas)

5)Ingesta de sustancias

Alcohol Frmacos Drogas

6)Infecciones

SIDA Tuberculosis Endocarditis

7)Otros procesos

Uremia Lupus erimatoso sistmico Artritis reumatoide Insuficiencia cardaca congestiva Enfermedades pulmonares crnicas

Etiologa general de la fiebre

Infecciones Bacterias Virus Parsitos Hongos Neoplasias epiteliales Primitivas Metastticas

Traumatismos

Enfermedades hematolgicas Leucemias Linfomas Crisis Hemolticas

Accidentes vasculares Cerebrales Pulmonares Cardacos

Enfermedades relacionadas con el contacto con animales

Gato Toxoplasmosis Fiebre por araazo Asma por alergia al pelo Perro Hidatdosis Leishmaniasis(kala-azar) Paloma Criptococosis Alveolitis alrgica extnseca Periquito Psitacosis

Cerdo Teniasis (cisticercosis) Oveja Fiebre Q Carbunco Brucelosis

Vaca Teniasis (saginata)

Enfermedades frecuentes en los trpicos

Riesgo elevado Paludismo Esquistosomiasis Filariasis Dengue Amebiasis Disentera bacilar
Helmintiasis intestinales

 Riesgo moderado Fiebre amarilla Tripanosomiasis africana Leishmaniasis

Riesgo bajo Tripanosomiasis americana Fiebres hemorrgicas Encefalitis vricas Lepra

Algunas enfermedades relacionadas con distintas actividades profesionales

Granjeros Fiebre del heno Brucelosis Aspergilosis Poceros Leishmaniasis Atletas Dermatofitosis(pie de Atleta) Mialgias,Lumbalgia.

Matarifes Carbunco Brucelosis Trabajadores de la Costruccin Ttanos Criptococosis Coccidiomicosis

Buzos Hepatitis A Granuloma de piscinas Pescaderos Erisipeloide Granuloma de piscinas

Floristas Carbunco Ttanos Mineros y picapedreros Silicosis Antracosis

Sanitarios Hepatitis B y C Tuberculosis VIH Varicela-zoster Dermatitis de contacto

Causas frecuentes de fiebre de origen desconocido (FOD)

Infecciones Abscesos (heptico, subfrnico,prosttico) Colangitis, empiema vesicular Endocrditis Osteomielitis Tuberculosis miliar y estrapulmonar

Neoplasias Enfermedad de Hodgkin, linfomas no hodgkinianos Tumores slidos (hepatocarcinoma,cncer renal)

Colagenosis Lupus eritematoso sistmico Artritis reumatoide Poliarteritis nudosa Vasculitis

Frmacos Penicilina Anthistamnicos Enfermedades ocupacionales

Fiebre facticia

Miscelnea Granulomatosis (heptica, sarcoidosis) Enfermedad inflamatoria intestinal Tromboflebitis, embolia pulmonar Fiebre mediterrnea familiar Tirotoxicosis Fiebre peridica

ANTECEDENTES PERSONALES
Fisiologicos :desarrollo psicomotor, menarquia, URN,RC, URS, Met anticonceptivos. Patologicos : enfermedades, hospitalizaciones, operaciones, medicacion Familiares :diabetes, hipertension arterial, cancer Factores ambientales : casa, region, exposicion a toxicos Perfil personal y social

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

El interrogador revisa cada aparato y sistema de la cabeza a los pies , para tener la seguridad de que ningun signo o sintoma importante se ha pasado por alto. Se formulan preguntas directas, si se obtiene una respuesta positiva, se ampliara el dato Si todas las respuestas son positivas ,pensar en enfermedad multisistemica o psicologica