Você está na página 1de 59

UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clnica Cirrgica

Apendicite Aguda

INTRODUO

ZACHARY COPE: E um trusmo dizer que o diagnstico correto a preliminar essencial para um tratamento correto.O fato de o examinador tirar concluses erradas, as quais poderiam ter sido facilmente evitadas com uma tentativa real de diferenciao clnica, tem resultados graves

INTRODUO

MARK RAVITCH A medicina moderna tornou-se a cincia orientada para solicitao de exames, em vez da arte de escutar e examinar pacientes

HISTRIA
1581-TIFLITES E PERITIFLITES 1827-MELIER 1886-REGINALD FITZ 1889-McBURNEY

REGINALD HERBER FITZ (1843-1913)

Sociedade Medica de Boston - junho de 1886:


no se pode ignorar a enorme importncia da deteco precoce de um apndice que pode estourar.

Deve-se pensar na cirurgia imediata para expor o apndice e verificar seu estado, se depois de 24hs do incio da dor intensa a peritonite est evidentemente aumentando e o estado do paciente grave

Mc Burney no adulto mdio, o ponto de maior sensibilidade fica exatamente a 5 cm da crista ilaca anterior, sobre uma linha traada a partir deste ponto at a cicatriz umbilical

EPIDEMIOLOGIA

Incidncia:7% (5-10%) 1 cada 15 pessoas


vem diminuindo nos EUA

Maior incidncia entre 10 a 19 anos

(populao geral 11 casos em 10.000/ano,j entre 10 e 19 anos 23,3)

Homem 2 : 1 Mulher-entre 10-20 anos Hereditria Raa branca Custos de 1,5 milho de dlares/ano-EUA

ANATOMIA

O Apndice se comunica com o Ceco Vlvula de Guerlach A mucosa cecal secreta lquidos Localizao habitual do apndice:

44% descendente interna 26% subcecal 17% ascendente interna 13% retrocecal

HISTOLOGIA

O apndice possui abundncia de folculos linfides na sua camada submucosa

ETIOLOGIA
65% hiperplasia folicular linfide 35% fecalitos 4% corpo estranho - parasitas - sementes - brio 1% TUMORES-ceco,apndice,tbc,crohn

PATOGENIA
Obstruo luminal Hipertenso luminal Obstruo linftica e venosa Inflamao Edema Isquemia Gangrena - Perfurao

FASES EVOLUTIVAS
Catarral Flegmonosa Gangrenosa

Perfurativa

TIPOS ANATOMOPATOLOGICOS Edematosa :diminui retorno venoso e linfticoproliferao bacteriana inflamao Supurativa :maior proliferao bacteriana-exsudato mucopurulento microinfiltrados purulentos na cavidade peritonial Gangrenosa :comprometimento arterial-isquemiamicroperfuraes-leses ulceradas-proliferao de anaerbios- fibrina-plastro Perfurativa :lquido purulento-

1-PLASTRO APENDICULAR Aderncias (exsudato fibrinoso) apndice inflamado delgado epiplon maior 2-ABSCESSO APENDICULAR apndice digerido pus (dentro do plastro)

RELEMBRANDO...

inflamao constitui um mecanismo de defesa local, exclusivo de tecidos mesenquimais lesados. Pode ser definida como sendo uma...
"... resposta local do tecido vascularizado agredido, caracterizada por alteraes do sistema vascular, dos componentes lquidos e celulares, bem como por adaptaes do tecido conjuntivo vizinho".

CLASSIFICAO DAS INFLAMAES

Por resultarem em alteraes morfolgicas teciduais de diferentes caractersticas, as inflamaes recebem classificaes, estas podendo ser quanto ao tempo de durao ou quanto ao tipo de elemento tecidual predominante.

Flegmo ou celulite: nesse tipo de inflamao purulenta no h formao da membrana piognica, ou seja, a coleo de pus no se encontra concentrada em uma cavidade, mas sim, difusa sobre o tecido; alm disso, h predominncia dos fenmenos vasculares, com evidente eritema (hiperemia) e edema. O exsudato purulento mais fluido, infiltrando-se no conjuntivo frouxo adjacente ao local inflamado. O flegmo tambm chamado de celulite, nome dado para designar a inflamao do tecido subcutneo.

Abscesso: cavidade neoformada encapsulada, com centro necrtico e purulento, parede interna com predomnio neutroflico j em processo regressivo (essa parede chamada de membrana piognica uma vez que gera o pus) e camada externa com neovascularizao e fenmenos exsudativos. Dessa ltima camada partem as respostas cicatrizantes ou de fibrose, dependendo da evoluo do processo. Essas respostas esto diretamente ligadas eliminao do agente etiolgico (que , geralmente, de origem infecciosa por bactrias piognicas) e sada da coleo de pus existente no local. Em relao ao ltimo fator, podem-se realizar procedimentos de drenagem desse pus quando esta no est presente sob a forma de fstulas ou ulceraes no local.

DIAGNSTICO
Desafio Clnico Inmeros diagnsticos# Urgncia no Diagnstico Evoluo Natural=Perfurao Apresentao Clnica Clssica:50-60%

DIAGNSTICO

Principal fator para o diagnstico: -anamnese detalhada -exame fsico minucioso Combinao dos sintomas Tempo de progresso Dor em fossa ilaca direita

QUADRO CLINICO

Histria Clnica

Dor abdominal aguda: epigstrica ou periumbilical aps 6 a 12hs:

Anorexia Nuseas e vmitos Febre baixa aps 12 a 24hs:

DOR LOCALIZADA EM FID

Exame Fsico
Dor em QID Blumberg Peristaltismo Massa palpvel Distenso abdominal Rovsing

1. Histria Clnica e Exame Fsico: (A)


(dados com forte relao estatistca com o diagnstico)

Dor no quadrante inferior direito (Q.I.D.) Dor peri-umbilical com localizao no Q.I.D. Defesa localizada no Q.I.D. Nuseas / Vmitos Anorexia
Obs.: So dados de histria e de exame fsico tambm importantes, porm com menor correlao estatstica com o diagnstico: Alteraes urinrias, ginecolgicas e de hbito intestinal; Na palpao abdominal: Sinal de Rovsing, sinal do psoas, sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regio do Q.I.D.

PADRONIZAO PARA A ABORDAGEM DIAGNSTICA DEPACIENTES COM SUSPEITA DE APENDICITE AGUDA Preparado por Dr. Octacilio Martins Jr. Coordenadores: Dr. Jorge Mattar e Dr. Francisco Torggler Junho/2002 revisto em Fev/2004

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Apndice Cecal: tumor carcinoide Ceco e Clon: Ca doena diverticular Hepatobiliar: colecistite aguda Intestino Delgado:Meckel- Crohn Trato Urinrio: litiase - pielonefrite tero/Ovrio: toro de ovario-DIP Outros: adenite mesenterica - peritonite primaria.

AVALIAO DIAGNSTICA
2. Exames laboratoriais: (B) .. Leucocitose (> 12.000 leuccitos)

Obs. 1: Histria de dor abdominal migratria para Q.I.D. associado com leucocitose
(> 12.000 leuccitos/mL) mostra valor preditivo positivo acima de 90% (B) .

Obs. 2: Sucessivas coletas de leucograma no aumentam a possibilidade de


diagnstico de apendicite e podem confundir o raciocnio clnico .

Snyder, B.K. & Hayden, S. Accuracy of Leukocyte Count in the Diagnosis of Acute Appendicitis. Ann Emerg Med 33(5): 565-7; 1999.

Rotina Radiolgica de Abdomen Agudo


Sinais Radiolgicos da Apendicite -fecalito em FID -escoliose antlgica -apagamento da sombra do psoas -nvel lquido em FID

Ultra-sonografia (US) Critrios diagnsticos (B)


Apndice com dimetro > 6,0 mm; Apndice no compressvel; Presena de apendicolito; Ausncia de peristaltismo; Ausncia de gs no seu interior; Alterao da gordura periapendicular; Alterao do fluxo vascular do apndice inflamado

Obs.: A US um exame de fcil realizao, no invasivo, no expe o paciente radiao, um exame dinmico (permite a compresso do local a ser avaliado), avalia de certa forma a vascularizao local (Doppler) e relativamente barato, porm operador dependente.

ULTRASSONOGRAFIA

Dados estatsticos US (11):

- sensibilidade: 75 90% - especificidade: 86 100% - acurcia: 87 96% - valor preditivo positivo: 91 94% - valor preditivo negativo: 89 97%

ULTRASSONOGRAFIA: Critrios diagnsticos (B)

Limitaes: -operador dependente -IMC >25% -apendicite perfurada -apendice normal<50% dos pacientes

Tomografia computadorizada(TC)Critrios diagnsticos (B)


Apndice com dimetro > 6,0 mm; Densificao dos planos gordurosos cecoapendiculares; Presena de apendicolito; Lquido periapendicular; Presena de ar extraluminar; Abscesso ou flegmo local; No contrastao do apndice (uso de contraste);

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatsticos - TC (11):

- sensibilidade: 90 - 100% - especificidade: 91 - 99% - acurcia: 94 - 98% - valor preditivo positivo: 92 - 98% - valor preditivo negativo: 95 - 100%

TRATAMENTO

Apendicite no perfurada: antibioticoterapia profiltica:cefalosporina de segunda gerao.

Apendicite complicada: antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

ANTIBIOTICOS
1.) Uso Profiltico: Apendicite aguda no momento da indicao cirrgica (A)

- - Cefoxitina 1.0 g EV 6/6h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose aps a indicao cirrgica, ainda no PA e completar 2 a 4 doses. Suspender antibioticoterapia aps este perodo nas apendicites agudas no complicadas (perfurada, gangrenada, abscesso apendicular ou peritonite). O uso de antibitico profiltico tem grau de recomendao (A), e a droga utilizada foi consenso nosso. Podem ser utilizadas alternativamente: Ampicilina-Sulbactam, Cefotetan, Meropenen,Ticarcilina-Clavulonato, Ertapenen por 24 horas ou menos.

ANTIBIOTICOS
2.) Uso Teraputico: No Centro Cirrgico, se constatada apendicite aguda complicada
(perfurada / gangrenada / abscesso periapendicular ou peritonite), colher 2 amostras da secreo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibitico para uma das associaes a seguir, mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41, 42):

- Ceftriaxone (Rocefin ) 1 g EV 12/12 h. e Metronidazol (Flagyl ) 0,5 g EV 8/8 h - - - - - - - - - Ou - - - - - - - - - Ciprofloxacino (Cipro ) 400 mg EV 12/12 h (usar quinolona somente em pac. > 18 anos) e Metronidazol (Flagyl ) 0,5 g EV 8/8 h - - - - - - - - - Ou - - - - - - - - - Gentamicina (Garamicina ) 3 a 5 mg/kg/dia EV em dose nica diria, em 100 ml SF correr em 30 min.(Evitar o uso desta associao em pacientes com risco aumentado de insuficincia renal, como em idosos, desidratados, diabticos e nefropatas.) e Metronidazol (Flagyl ) 0,5 g EV 8/8 h

LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA:

A literatura no conclusiva quanto recomendao preferencial a um dos mtodos. Reviso The Cochrane Library, 2003 (28)(47 trabalhos)

Apendicectomia laparoscpica x aberta (29):


infeco de ferida: quase 50% a menos na AL. abscesso intra-abdominal: 3 vezes mais freqente na AL (especialmente se apndices gangrenados/perfurados); durao da cirurgia: 14 minutos a mais na AL, em mdia; dor no 1 P.O.: menor na AL; estadia hospitalar: menor na AL (0,7 dias a menos, em mdia); retorno s atividades normais: AL em mdia 6 dias antes; retorno ao trabalho: AL em mdia 3 dias antes; retorno aos esportes: AL em mdia 7 dias antes; custos: AL mais onerosa.

Wullstein, C., Barkhausen, S. and Gross, E. Results of. Laparoscopic vs. Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis. Dis Colon Rectum 44(11): 1700-5; 2001.

TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta
inciso de 4 cm no ponto de McBurney apndice na juno das tnias ligadura da A. apendicular ligadura do coto apendicular sutura em bolsa- sepultamento do coto

TRATAMENTO

Cirurgia Aberta:

TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL

TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica
anestesia geral 3 portais ligadura da A.apendicular com clips ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

TRATAMENTO

TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCPICA

CONSIDERAES ESPECIAIS
APENDICE NO INFLAMADO DOENA DE CROHN DIVERTICULO DE MECKEL APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICAES
Fstula Digestiva Infeco do stio cirrgico Abscesso cavitrio Deiscncia de sutura Obstruo Intestinal

CASOS ESPECIAIS
Apendicite com PERITONITE DIFUSA Apendicite com MASSA Apendicite na GRAVIDEZ Apendicite CRNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE:


1. Histria Clnica e Exame Fsico: (A) (dados com forte relao estatistca com o diagnstico)

Dor no quadrante inferior direito (Q.I.D.) Dor peri-umbilical com localizao no Q.I.D. Defesa localizada no Q.I.D. Nuseas / Vmitos Anorexia

Obs.: So dados de histria e de exame fsico tambm importantes, porm com menor correlao estatstica com o diagnstico: - Alteraes urinrias, ginecolgicas e de hbito intestinal; - Na palpao abdominal: Sinal de Rovsing, sinal do psoas, sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na regio do Q.I.D.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Radiologia Brasileira Print version ISSN 0100-3984 Radiol Bras vol.39 no.1 So Paulo Jan./Feb. 2006 doi: 10.1590/S0100-39842006000100011 ARTIGO DE REVISO
Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando e por que usar*

CONCLUSO O termo abdome agudo possui um sentido amplo, englobando entidades distintas, sejam funcionais ou morfolgicas, que requerem ateno clnica ou cirrgica imediata. A dor abdominal aguda est entre os trs sintomas mais comuns em pacientes admitidos em servios de emergncia e hospitais(78). Mindelzun et al.(6) indicaram, a partir de dados de reviso obtidos pelo Comit de Pesquisa da Organizao Mundial de Gastroenterologia, que cerca de dois teros dos pacientes com dor abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermdio de estudos de imagem. A abordagem tradicional atravs de estudos radiolgicos simples, contrastados ou da US ainda predominante. Entretanto, a introduo da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado essa conduta, pois combina a rapidez do exame radiolgico simples com alta resoluo espacial e contraste entre partes moles. A sua utilizao apresenta grande impacto na determinao da causa e na orientao teraputica do paciente com dor abdominal aguda, principalmente naqueles com forte suspeita clnica(78). A qualidade das imagens obtidas atravs da TC sem contraste inquestionavelmente melhor quando comparada radiografia simples, e a literatura tem indicado, com poucas ressalvas, ganhos diagnsticos significativos que justificam a sua utilizao, com destaque na suspeita de apendicite aguda, clica nefrtica e diverticulite. Permanecem, contudo, em discusso, as questes sobre a disponibilidade de equipamentos e pessoal capacitado, bem como sobre os custos operacionais envolvidos, para que se proceda a uma adequao progressiva, racional e fundamentada dos algoritmos diagnsticos vigentes.