INTEGRANTES Nio Morin Edgard ique Rosales Jos Palomino Snchez Jhainy Pardo Carrasco Anglica Paredes Mercado

Claudia

ASESOR: Dr. Nolberto Tapia Silva

DEFINICION
Es la prdida de sangre fresca o desnaturalizada que se origina en

cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esfago hasta el ano Atendiendo a su evolucin, esta prdida puede ser aguda o crnica, segn el volumen y tiempo en el que se ha perdido sangre.

Angulo de Treitz Puede ser alta o baja; siendo alta a aqulla que se produce sobre el ngulo de Treitz, y la baja, la que tiene su origen bajo l.
ngulo de Treitz: curva pronunciada que

forma la unin del duodeno y el yeyuno.

Podemos dividirlas en:

Hemorragia digestiva alta, que afecta los primeros segmentos del tubo digestivo (esfago, estmago y duodeno)
Hemorragia digestiva baja (intestino delgado, colon, recto y ano).

Se denomina Pseudo hemorragia a aquellas situaciones que simulan hemorragias de origen intestinal Se puede dar en: 1. Deglucin de sangrados de rinofaringe 2. Micro o macro traumas de la zona nasal 3. Alteraciones en la coagulacin 4. Lesiones de cavidad oral(gingivorragias o alteraciones dentales) 5. Otros

 En el 10% de casos en hospitales la

hemorragia es secundaria a una enfermedad sistmica, ya sea un trastorno hematolgico o una septicemia.
Se producen alrededor de 60 - 100 casos

por cada 100.000 habitantes por ao.

En la anamnesis es necesario considerar

la edad del nio, la forma cmo se exterioriza el sangramiento, la magnitud de la hemorragia y la presencia de otros sntomas.

FORMAS DE PRESENTACION
la HDA tiene una forma de presentacin y evolucin

clnica ms severa que la HDB Hematemesis Emisin del contenido gstrico con sangre roja u oscura

Melena deposicin negra, mal oliente, pegajosa con o sin materia fecal

8 a 10 hrs en tubo digestivo Degradacin de la hemoglobina por bacterias del colon

Es rara la melena en HDB intestino delgado o colon proximal.

Vomito borraceo vmito negro como la borra o como los grumos del caf, indica sangrado digestivo alto

alta probabilidad de origen gastroduodenal

Hematoquecia pasaje de sangre roja oscura con las deposiciones. Localiz: colon transverso hasta la zona anal. rara forma de presentacin de HDA sangrado brusco

No degradacin de la hemoglobina

 Rectorragia

salida de sangre roja fresca por el ano, bien sola o mezclada con las heces. Indica HDB origen colonico 10-20%HDA masiva con trnsito intestinal acelerado falta de tiempo para la formacin de melenas

6,4 %

19,8% 15 %.

2,6%

Gastropata hipertensiva portal 3,6%

Ulcera duodenal 24,5%

5,3%

EPIDEMIOLOGIA
Segn el XXVII Congreso Panamericano de Gastroenterologa llevado a cabo en nuestro pas en noviembre del 2001 Las 10 primeras causas de hemorragia digestiva fueron:
1 2 3 4 5 Ulcera duodenal Ulcera gstrica Vrices esfago-gstricas Gastritis hemorrgicas (Lesiones agudas de mucosa gstrica) Enfermedad diverticular colnica 24,5% 19,8% 15 %. 6,4 % 5,3%

6
7

Gastropata hipertensiva portal

Cncer gstrico

3,6%
2,6%

8
9 10

Hemorragia digestiva baja de origen no determinado

2,2%

Lesin de Dieulafoy gstrica 1,5% Otras (esofagitis de reflujo, lesiones de Mallory- Weiss, angiodisplasias gstricas y colnicas) 19,1%

Segn un estudio efectuado por una compaa privada de investigacin de mercados en el ao 2003, revel que 54,1 % de pacientes con hemorragia digestiva consumen antiinflamatorios siendo los AINE ms consumidos: aspirina (60%), ibuprofeno (28,5%), diclofenaco (15,8%) y naproxeno (15,8%). 31% consumieron ms de un AINE simultneamente

Claudia Paredes Mercado

Definicin
Perdida de sangre originada entre el esfnter esofgico sup. y el ngulo de treitz
Angulo de Treitz

Formas de presentacin
Hematemesis
Melena Hematoquezia

Etiologa
ENFERMEDAD INCIDENCIA APROXIMADA (%) lcera pptica 35 50

Vrices esofagogstricas

25 - 35

Lesiones difusas en mucosa gstrica

10 - 15

Sndrome Mallory - Weiss

5 10

Esofagitis

35

Tumores

12

Otras causas

5-8

Clasificacin segn su tiempo:

Perdida hemtica sbita.

Agudo

Cuadro clnico refleja cambios en el estado hemodinmico

Crnico

Perdida de sangre que se produce de manera intermitente y lenta.

Sntomas insidiosos(meses) produciendo: Sndrome anmico Hematemesis Rectorragia discreta

Clasificacin su etiologia: HDA VARICEAL:

Varices gastroesofagicas.

HDA NO VARICEAL
Ulcera pptica gastroduodenal Sndrome de Mallory Weiss, Angiodisplasia del tracto digestivo alto. Lesin de Dieulafoy. Neoplasias

Varices Gastroesofagicas
Son dilataciones de las venas

del esfago o estmago. Hipertensin portal causada por cirrosis heptica y otras causas.

CLASIFICACIN VRICES ESOFGICAS

Segn Paquet :
Grado I: mnima protrusin en la

pared esofgica, usualmente rectas, en un solo cuadrante.

Grado II: presencia de ndulos o

cordones moderadamente protruidos que ocupan dos cuadrantes, rectos o en rosario, calibre pequeo o mediano.

 Grado III: vrices ocupan tres

cuadrantes, tortuosas, tamao mediano o grande, protrusin compromete hasta la mitad de la luz esofgica.
Grado IV: vrices ocupan

cuatro cuadrantes tortuosos, grandes, gruesos que ocupan ms de la mitad de la luz esofgica.

CLASIFICACIN VRICES GSTRICAS

Tipo I: vrices

esofagogstricas (VEG)
Tipo II: vrices

gstricas aisladas. (VGA)

Anglica Pardo Carrasco

lcera pptica Una o ms lesiones

consistentes en prdida de sustancia de la pared gstrica, cuya profundidad alcanza a la muscular propia, y pueden estar situadas en cualquier segmento del esfago, estmago o duodeno.

26

Los mecanismos de lesin de la lcera gstrica son:

Los medicamentos antiinflamatorios:

tanto por va oral como por otra va llegan a la mucosa gstrica Producen perdida de los recubrimientos exteriores de proteccin. La infeccin por Helicobacter Pylori se acantona en la mucosa gstrica.

Dao por Helicobacter pylori

Mayor concentracin de amonaco en el moco

gstrico (4X); Lesin de mucosa del estmago altera la viscosidad del moco que la recubre y protege vulnerable al efecto del cido con el que est en contacto permanente.

elevacin anormal de la gastrina, regula la cantidad de cido gstrico que se libera al estmago; normalmente, se regula dependiendo del alimento ingerido. En infectados por H. pylori, la secrecin de gastrina es inapropiada

Sntomas de la Ulcera Pptica

Dolor en el epigastrio que aparece a los 30 a 60

minutos despus de comer. Dolor de aparicin nocturna (cuando el estmago est vaco). El dolor sordo que no se irradia. Perodos de dolor de semanas, con periodos libres de sntomas. Dolor al presionar en el epigastrio Prdida de peso y apetito Distensin del abdomen Eructos, nuseas, vmitos

Factores Predisponentes
H. pylori
Fumar Uso de AINES

Consumo de alcohol Comidas irritantes Stress.

Erosiones:
Una o ms lesiones consistentes en prdida de sustancia, cuya profundidad no sobrepasa a la

submucosa, y pueden estar situadas en cualquier segmento del esfago, estmago o duodeno.
33

Lesiones angiodisplsicas:
Dilatacin de pequeas arterias y

capilares que dan origen a una variedad de angiomas y que pueden estar situados en cualquier parte del tubo digestivo.

Lesin de Dieulafoy:
Vaso sanguneo superficial de

gran tamao que se orada.

34

Sndrome de Mallory-Weiss
Desgarros no penetrantes, lineales,

nicos o mltiples, de aproximadamente 2cm de longitud, de la mucosa esofgica o gstrica en la proximidad de la unin esofgogstrica. Se producen por las arcadas forzadas y los vmitos repetidos. Mxima frecu La presentacin clnica habitual es en forma de hematemesis (melenas en menos de un 10% de casos). La hemorragia es autolimitada encia en varones entre 20-45 aos.

Sndrome de Mallory-Weiss
En la mitad de los casos se asocia

a hernia de hiato por deslizamiento. La presentacin clnica habitual es en forma de hematemesis (melenas en menos de un 10% de casos). La hemorragia es autolimitada, aunque en un 20% de casos es necesaria la transfusin.

Hemorragia Digestiva Baja

prdida valorable de sangre por lesiones que afectan el tubo digestivo ms all del ngulo de Treitz.
clnicamente la hemorragia se presentar en forma de melena, hematoquecia, rectorragia y sangre oculta en heces.

EPIDEMIOLOGA
causas gastroenterolgicas ms frecuentes de admisin hospitalaria, con una incidencia anual de 20-30/100000 habitantes La edad media de presentacin es alrededor de los 65 aos. Tasa de mortalidad entre el 2 al 4 % Hasta un 80 % de los casos cesa en forma espontnea. Entre el 2 y el 15 % de los pacientes con presunta HDB presenta causas de

Etiologa
Lactantes y nios Adolescentes y adultos Hasta 60 aos Mayores de 60 aos

Divertculo de merckel Plipos

Divertculo Enfermedad inflamatoria intestinal

Divertculo

Displasias vasculares

Enfermedad inflamatoria intestinal

Diverticulosis

Colitis Ulcerosa

Plipos juveniles inflamatorios adenomatosos

e Plipos

Carcinoma

Duplicaciones intestinales

Telngectasia hereditaria

Colitis de infeccioso Hemorroides

origen

lcera rectal solitaria

Fisura anal

Etiologa
LESIN SANGRANTE
Enf. Diverticular del colon Cncer colorrectal

FRECUENCIA (%)
48,7 6,5 6,3 4,7 2,0

Proctitis actnica lceras rectales Angiodisplasia

Sangrado activo o recurrente

Hipotensin

Los Factores de Riesgo que se vinculan con una HDB con marcada repercusion hemodinamica son:

Taquicardia Sncope

Prolongacin del tiempo de protrombina

Estatus mental alterado

Con compromiso hemodinmico significativo, que requiere de estabilizacin de emergencia, el uso urgente de exmenes diagnsticos y algn tipo de intervencin teraputica para detenerla.

Asociada a anemia persistente o prdida de sangre roja por el recto (rectorragia) sin anemia o compromiso hemodinmico

CAUSAS DE HDB
FRECUENTES
Enfermedad diverticular del colon Angiodisplasia Enfermedad inflamatoria del intestino

INFRECUENTES

Carcinoma colorrectal y plipos Enfermedad isqumica del intestino Divertculo de meckel Enteritis pos irritacin Hemorroides

Herniacin protusiones saculares (0.5 a 1cm) de la mucosa a lo largo de la pared colnica en puntos dbiles de dicha pared. Se asocia a dietas deficitarias en fibra.

ETIPATOGENIA
Protusiones de la mucosa a travs del colon en puntos dbiles de la pared colnica

Localizados de preferencia entre la tenia mesentrica y la antimesenterica

En sitios que penetran las arteriolas en la pared muscular

SNTOMAS Y SIGNOS
Dolor abdominal que mejora con la defecacin. inquietud, sudoracin Distensin abdominal Dolor en izquierda fosa iliaca

Alteracin del hbito intestinal

Moco en las heces

Taquicardia leve/moderada . Palidez

La exploracin fsica as como las pruebas de laboratorio son normales.

Raro en menores de 40 aos

FRECUENCIA

Enfermedad en general del paciente mayor Ms frecuente en mujeres y aumenta a mayor edad.

Mayor porcentaje en pacientes mayores de 80 a 90 aos.

RIESGO DE COMPLICACIONES

Tabaco

AINES Dieta con poca fibra

ANGIODISPLASIAS
reas de ectasia vascular (fenmenos degenerativos) Localizados preferentemente en el ciego y colon ascendente e ilion distal Generalmente mltiples y de pequeo tamao(5mm)
.

Presentes en el 25 % de las personas > 60 aos

ANGIODISPLASIAS
Presentacin Clnica: La mayora no tienen expresin clnica, 10 a 15 % anemia ferropenica. 15 % presentan una hemorragia aguda. Producen hemorragia brusca, indolora, tiende a ser intermitente y no suele ser masiva, de modo que se manifiesta como sangrado de origen oculto

Factores Predisponentes: Enfermedad renal crnica Estenosis Artica. Enfermedad de Von Willebrand

Son venas dilatadas del canal anal, dependientes de un mayor esfuerzo

TIPOS DE HEMORROIDES

HEMORROIDES EXTERNOS

HEMORROIDES INTERNAS

se presentan debajo de la piel, en los mrgenes o fuera del canal anal

se originan dentro del canal ano-rectal, y al aumentar de volumen pueden protruirse o prolapsarse fuera del canal anal.

bajo la lnea pectnea

sobre la lnea pectnea

HEMORRAGIA DIGESTIVA Magnitud de prdida de sangre Altura de sangrado Etiologa. PARMETROS CLNICOS HEMODINMICOS

Tensin arterial

Independien te de

DIURESI S
ESTADO MENTAL

Frecuenci a cardiaca

Hematocrito basal A partir de 24 -72 horas Se pierde en igual proporcin plasma glbulos rojos liq extravascular liq intravascular compensar volemia prdida

GRAVEDAD
LEVE

SIGNOS CLNICOS
Ninguno

PRDIDA ESTIMADA DE VOLMEN

< 500 cc (<15 %)

Frecuencia cardiaca < 100 TA sistlica >100 mmHg Frialdad de pies y manos Estado de conciencia normal Frecuencia cardiaca 100-120 TA sistlica 90 -100 mmHg Sudacin, palidez, oliguria Inquietud Frecuencia cardiaca > 120 TA sistlica <80 mmHg Frialdad intensa, palidez extrema, anuria Estupor >2000 cc (>40 %) 1250-2000 cc (25-40 %) 750-1250 cc (15-25 %)

MODERADA

GRAVE

MASIVA

RIESGO BAJO

Sndrome de Mallory-Weiss. Esofagitis. Lesiones agudas de la mucosa gstrica (gastroerosivos).

RIESGO MEDIO

lcera pptica.

RIESGO MODERADO

HDA debida a hipertensin portal ( gastropata, varices esfago-gstricas) Neoplasia Malformaciones vasculares Hemorragia de origen no filiado

ALTO RIESGO (riesgo de recidiva o persistencia > 10%)

Hemorragia activa pulstil Hemorragia activa por rezumamiento Vaso visible en la base de la lcera Cogulo reciente Cogulo adherido a la base de la lcera lceras de gran tamao lceras localizadas en cara posterior de bulbo duodenal o en parte superior de curvatura menor gstrica

BAJO RIESGO

(riesgo de recidiva o persistencia < 10%)

Restos hemticos en la base de la lcera lcera con base limpia Lesiones agudas de la mucosa gstrica Duodenitis sin sangrado activo Hemorragia por hernia de hiato Sndrome de Mallory-Weiss Esofagitis

ENFOQUE DIAGNSTICO Objetivo inicial:

Valoracin del estado hemodinmico del paciente Estabilizacin hemodinmica inicial

posteriormente

Confirmacin de sangrado

Localizacin

Tratamiento definitivo segn etiologa

ANTECEDENTES PERSONALES: Historia de dispepsia ulcerosa, reflujo, lcera o HDA previa. Etilismo, cirrosis, hbitos txicos. Coagulopatas o tratamiento con anticoagulantes. Sndrome constitucional, neoplasias.

HISTORIA ACTUAL:
Caractersticas del sangrado, tiempo transcurrido, sntomas desencadenantes (vmitos, estrs) y acompaantes: disfagia, dolor, pirosis, acidez, cambios en el ritmo intestinal, Sd constitucional o sntomas de hipovolemia.
E X P L O R A C I N:

Atencin a las cifras de presin arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria, nivel de conciencia, signos de deshidratacin, palidez mucocutnea e hipoperfusin perifrica.

TACTO RECTAL SIEMPRE: Valorar la existencia de melenas, hematoquecia, hemorroides y masas. Si es negativo no descarta hemorragia, ya que puede haber comenzado recientemente. SONDA NASOGSTRICA, IDENTIFICAMOS Y LOCALIZAMOS EL SANGRADO: Sanguinolento: confirma HDA activa. Posos de caf: confirma HDA y orienta a inactividad, aunque no descarta sangrado activo a niveles ms bajos. Limpio: descarta hemorragia activa en esfago y estmago pero no en duodeno. Incluso si tiene bilis no descarta lesin sangrante postpilrica.

COMPLEMENTA RIAS
SISTEMTICO DE SANGRE:
REA:

La Hb y el Hto orientan sobre el volumen de prdidas.

ESTUDIO DE COAGULACIN: Solicitarlo siempre coagulopatas. para descartar

Aumenta en la HDA e hipovolemia (2-3 veces).

RX TRAX Y ABDOMEN: Descartar perforacin (neumoperitoneo). ENDOSCOPIA ORAL URGENTE

IONES: El sodio y el potasio pueden aumentar por deshidratacin.

La endoscopia permite identificar el punto de sangrado, realizar hemostasia y determinar las caractersticas de la lesin.

ESTRATIFICACIN EN GRUPOS DE RIESGO SISTEMA DE PUNTUACIN DE ROCKALL

VARIABLE 0 EDAD (aos) HEMODINMICA TAS (mmHg) FC (ppm) ENFERMEDADES ASOCIADAS <60 No shock >100 <100 Ninguna Mallory-Weiss Sin lesiones Sin signos HR 1 60-79 Taquicardia >100 >100 PUNTUACIN 2 >80 Hipotensin <100 Cardiopata IRC, CH, neoplasia isqumica, ICC, otras Todos los otros diagnsticos 3

DIAGNSTICO

Neoplasia EGD

SIGNOS HEMORRAGIA RECIENTE

No estigmas, hematina (manchas negras)

Sangre fresca en estmago, HDA activa, VVNS, cogulo

 Una buena anamnesis son imprescindibles en el diagnstico.

La edad del paciente puede ser orientativa. Un dato de gran importancia que inicialmente se debe observar, es la forma de presentacin de la hemorragia y la sintomatologa acompaante. La presencia de dolor abdominal acompaante.

El dolor anal: fisura anal o por hemorroides.

La presencia de un cambio del ritmo de deposiciones, prdida de peso. La hemorragia acompaada de diarrea, hemorragia acompaada de estreimiento

VALORACIN HEMODINMICA: GRAVEDAD DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA.

En primer lugar se debe evaluar las constantes vitales para determinar el estado hemodinmico del paciente.

Es preciso examinar la regional anal y realizar el tacto para descartar una lesin distal y evaluar las caractersticas del sangrado.
Es conveniente hacer una aspiracin con sonda nasogstrica para descartar una causa alta de sangrado.

En la gran mayora el sangrado proviene de colon y recto.

RECTOSCOPA
Es la primera exploracin que se ha de practicar en pacientes con rectorragia ya que permitir descartar hemorroides y fisura anal como causa de la misma, as como otros procesos localizados en recto.

RECTOSIGMOIDOSCOPIA RGIDA
Permite la exploracin del rectosigmoidea y colon izquierdo. recto, la unin

ESTUDIOS DE COLON CON BARIO

Estudios con contraste no tiene cabida en la evaluacin de un paciente con hemorragia activa y han pasado a segundo plano.

COLONOSCOPA.
Exploracin que permite la visualizacin directa de todo el intestino grueso y tambin, si es necesario, la parte final del intestino delgado (leon terminal)

ANGIOGRAFA.
Es de utilidad en el enfermo con hemorragia masiva, para localizar el sitio de sangrado. Se requiere una prdida de sangre de 0.5 ml/min para localizar el sitio de la hemorragia.

GAMMAGRAFA.
Tiene una sensibilidad 10 veces mayor que la angiografa, ya que detecta hemorragia de 0.05 ml/min.