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Sociedad Internacional de Enfermeras en Gentica Mayo 2007 Jan Dorman, PhD Universidad de Pittsburgh Pittsburgh, PA EUA
Objetivos
Definir medidas de riesgo atribuible absoluto y relativo Identificar diseos principales de estudios epidemiolgicos Estimar riesgos atribuibles, absoluto o relativo de estudios en la literatura epidemiolgica Interpretar estimaciones de riesgo para pacientes y aplicarlos en la prctica clnica.
Epidemiologa clnica es
La ciencia de hacer predicciones acerca de pacientes individuales tomando en cuenta eventos clnicos en pacientes similares, usando fuertes mtodos cientficos para estudios de grupos de pacientes que aseguran que las predicciones sean seguras. Forma importante de obtener el tipo de informacin que los clnicos requieren para tomar buenas decisiones en la atencin de sus pacientes. Es como la prctica basada en evidencias!
Consideraciones
El pronstico del paciente es expresado como probabilidad estimada por experiencias pasadas Observaciones clnicas individuales pueden ser subjetivas y afectadas por variables que pueden dar lugar a conclusiones errneas Clnicos debern basarse en observaciones basadas sobre investigaciones que usaron principios cientficos, incluyendo formas de reduccin de sesgos
Epidemiologa es
Proceso por el cual los problemas de salud pblica son detectados, investigados y analizados Estimaciones de riesgos Basado en grandes poblaciones, no en pacientes o sus cuidadores Sesgos y confusores potenciales deben ser considerados Bases cientficas de salud pblica
Objetivos de la epidemiologa
Determinar las tasas de enfermedad por persona, lugar y tiempo Riesgo absoluto (incidencia, prevalencia)
Identificar los factores de riesgo para la enfermedad Riesgo relativo (o razn de momios)
Desarrollar formas para la prevencin de la enfermedad Riesgo/fraccin atribuible
RM = razn del momio de que cases estuvieron expuestos al momio de que los controles estuvieron expuestos (de un estudio casoscontroles/retrospectivo), es una estimacin del RR
La interpretacin es la misma que para RR
RR = razn de incidencia de la enfermedad en individuos expuestos y la incidencia de enfermedad en individuos no expuestos (en un estudio cohorte/prospectivo)
Si RR > 1, hay una asociacin positiva Si RR < 1, hay una asociacin negativa
RM = razn del momio de que los casos estuvieron expuestos y el momio de que los controles estuvieron expuestos (en estudios casos-controles/ retrospectivo) es un estimado del RR
Interpretacin es la misma que para RR
Riesgo (RA) /fraccin (FA) atribuible RA = la cantidad de incidencia de enfermedad que puede atribuirse a una exposicin especfica
Diferencia en incidencia de la enfermedad entre individuos expuestos y no expuestos Incidencia en no expuestos = riesgo antecedente Cantidad de riesgo que puede prevenirse
FA = la proporcin de la incidencia de la enfermedad que puede ser atribuida a una exposicin especfica (entre los que estuvieron expuestos)
RA dividido entre la incidencia en expuestos x 100%
Riesgo atribuible
Riesgo
100 80 60 40 20 0
Exceso de riesgo
Riesgo entre los RA= positivos al factor de riesgo Riesgo entre los negativos al factor de riesgo
+ -
Factor de riesgo
Fraccin atribuible
FA =
X 100%
Estudios retrospectivos/casoscontroles
Enfermedad
No Enfermedad
Enfermedad
No Enfermedad
Ventajas Baratos Relativamente cortos Buenos para desordenes raros Medicin de riesgo
Razn de momios Riesgo atribuible (si la incidencia es conocida)
Desventajas Seleccin de controles puede ser difcil Puede haber sesgo de evaluacin de la exposicin No puede establecer causa efecto
Estudios cohorte/prospectivos
Identifica individuos no afectados Datos del factor de riesgo son reunido al inicio Sigue hasta la ocurrencia de enfermedad
Enfermedad
No enfermedad
Enfermedad
No enfermedad
Ventajas Establece causa efecto Buenos cuando la enfermedad es frecuente Evaluacin no sesgada del riesgo. Mediciones del riesgo
Riesgo absoluto (incidencia) Riesgo relativo Riesgo atribuible
Desventajas Caro Dura mucho tiempo Requiere largo seguimiento Criterios pueden cambiar en el tiempo
Futuro
Enfermedad?
Estudios cohorte
Factor de riesgo?
Enfermedad?
Estudios transversales
Poblacin definida
Factor de riesgo +
No enfermedad
Enfermedad
Enfermedad
Estudios transversales
Desventajas Puede tener evaluacin sesgada de la exposicin No se puede establecer causa efecto
son comparables en trminos de caractersticas demogrficas u otras? Son representativas de la poblacin? Los mtodos de medicin son comparables? (e.g., criterios de elegibilidad y clasificacin , evaluacin del factor de riersgo? Las asociaciones podran estar sesgadas o confundidas por otros factores que no fueron evaluados?
Diabetes tipo 1
pistas
Registro del Hospital de Nios de Pittsburgh Todos los casos DT1 vistos en la clnica de diabetes CHP desde 1950 Puede no ser representativo de todos los casos diagnosticados nuevos
Registro de Diabetes tipos 1 del Condado Allegheny Todos los nuevos diagnosticados (incidentes) casos de DT1 en el condado de Allegheny desde 1965
por 100,000/ao
Concordancia entre 20 gemelos monocigotos - 50% Fuertemente asociado con genes en el cromosoma 6 nde la regin HLA
Haplotipos DRBQ-DQB1
Tasa/100,000/ao
Fi nl
40 35 30 25 20 15 10 5 0
i Sa a rd in ia Su ec ia N or ue ga EU A -W EU I A -P A I ta lia Is ra el Ja p n M x ic o
an d
Para Monitoreo de Enfermedad, Telecomunicaciones y Epidemiologa molecular de Diabetes Mellitus, GSPH, Universidad de Pittsburgh Directores, Drs. Ron LaPorte, Jan Dorman
Evala atencin y economa en salud de DT1 Establece programas de entrenamiento internacionales Centros Coordinadores: Helsinki y Pittsburgh
Factores
Figura 5. Los productos especificados por los genes DQA1 y DQB1 forman el antgeno DQ
Locus HLA-DQ
Cromosoma 1 Cromosoma 2
Gene DQA1
Para la cadena
Gene DQB1
Para la cadena
Cadena
Cadena
Hiptesis Diferencias geogrficas en la incidencia de DT1 refleja variacin de la poblacin en la frecuencia de genes de susceptibilidad a DT1
Diseo de casos y controles - internacional Enfoque en genotipos de HLA-DQ
Incidencia:
Alta
Moderada
Severa
Anlisis dentro del pas Razn de momios Riesgos absolutos Riesgos atribuibles
Anlisis entre pases Frecuencias alelo/haplotipo Riesgos absolutos
Etnicidad
W, B, H, C W, B, H, C B J C, J
Distribucin de genotipos
S = DQA1-DQB1 haplotipos que son ms prevalentes en casos vs controles (p < 0.05) para cada grupo tnico separadamente
Casos Controles
2S 1S 0S
a c e
b d f
2S
1S 0S
a c e
b d f
Basal
?
=
Incidencia en poblacin
Proporciones de
RM2S RR2S = R2S / R0S RM1S RR1S = R1S / R0S RM0S RR0S = R0S / R0S
Resuelve R0S
RM2S R2S / R0S - RM2S y R0S son conocidos, Resuelve R2S RM1S R1S / R0S - RM1S y R0S son conocidos, Resuelve R1S
R fue usada para estimar las tasas de incidencia acumulada hasta la edad de 35 aos (R x 35) asi la estimacin del riesgo podra ser interpretada como porcentajes
GIFT-D
Desarrollando y evaluando una teora educativa basada en la web y comunicacin de riesgos para familias con DT1
Traduccin de la investigacin
Un nio de 12 aos quien comparte ambos haplotipos DQ con su hermana T1D tienen una posibilidad de ~7% de desarrollar T1D a la edad de 30 aos si ninguno de los padres tiene T1D
Los exhorto a usar la literatura epidemiolgica gentica para estimar el riesgo atribuible absoluto y relativo
Gracias!
Referencias
Dorman JS and Bunker CH. HLA-DQ locus of the Human Leukocyte Antigen Complex and type 1 diabetes: A HuGE review. Epidemiol Rev 2000; 22:218-227
Dorman JS, Charron-Prochownik, D, Siminerio L, Ryan C, Poole C, Becker D, Trucco M. Need for Genetic Education for Type 1 Diabetics. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157:935-936
Referencias
Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical epidemiology: the essentials, Lippincott Williams and Wilkins, 1996.
Gordis L. Epidemiology. WB Saunders Co., Philadelphia, 1996.