HISTORIA CLNICA DE UN PACIENTE

Anamnesis
1.- FILIACIN: Sra. Fabiana Crdova Salinas. Lugar de nacimiento. Piura. 27/07/1933 Mujer de 79 aos, tez triguea, viuda, conocida en la consulta mdica y de enfermera del Centro de Salud. Domicilio actual: Pueblo Joven San Martn, Calle Jos Marti 223. Telfono: 234434. Lugar de procedencia: Piura. DNI: 02650897 Grado de instruccin: Secundaria. Ocupacin : ama de casa Catlica. 2.- ENFERMEDAD ACTUAL: Dolor en la rodilla derecha, especialmente al subir y bajar escaleras, que se ha intensificado en los ltimos meses y que incluso le hace cojear. El dolor cede con el reposo. Le cuesta incorporarse despus de estar sentada largo rato. En los ltimos das el dolor se ha hecho continuo y ms intenso, y ha notado algunos crujidos y algo de hinchazn. En ocasiones siente entumecimiento de los pies y, desde hace algunos meses, sensacin de ardor o quemazn, sobre todo por las noches, que se intensifica con el simple roce de las sbanas y es muy desagradable. No recuerda antecedente traumtico. No ha consultado antes los sntomas ni ha acudido a las consultas peridicas. achacando sus problemas a reuma y mala circulacin. Toma peridicamente paracetamol o metamizol para el dolor, pero ltimamente se siente peor y no consigue alivio.

Anamnesis
Antecedentes familiares

Padre bronqutico e hipertenso fallecido a los 75 aos de edad por una neumona. Madre diabtica, fallecida a los 73 aos de edad por una hemorragia cerebral. Marido fallecido hace algo ms de un ao. Histerectoma parcial y anexectoma unilateral por mioma a los 50 aos de edad. Dos hijas: ambos partos por cesrea. Diabetes mellitus II desde hace ms de 20 aos. Hipertensin Arterial desde hace 10 aos. Hipercolesterolemia. Obesidad. Prtesis de rodilla izquierda a los 74 aos de edad por artrosis. Paracetamol : 1g, en las dos ltimas semanas tres veces al da. Metamizol : 575mg, de manera irregular, alternando con paracetamol.

Antecedentes personales

Tratamiento actual

Anamnesis
Historia psicosocial

La paciente est algo desanimada, pero no se advierte apata, negatividad, llanto, inhibicin u otros sntomas que puedan sugerir un trastorno depresivo. Ella es conocida en la consulta desde hace varios aos, y muy probablemente esta alteracin del estado de nimo sea secundaria a la limitacin de la movilidad, ya que es una mujer muy activa y siempre muy ocupada. Comenta que, cuando el dolor en los pies es intenso, no duerme bien y al da siguiente se encuentra fatigada. Sus hijas viven en otra ciudad, su relacin con ellas es excelente y despus del fallecimiento de su marido ha pasado con ambas una larga temporada, sin embargo en ningn momento quiso alarmarlas acerca de sus dolores y descuid sus citas para el control de su diabetes y su hipertensin.

Exploracin fsica
Exploracin general

Presin arterial: 145/88 mmHg. Peso: 65 Kg; Talla: 1m. 62 cm; IMC: 31,25; Permetro abdominal: 110 cm. No hbitos txicos Escala analgico-visual (EVA): rodilla derecha 8/10 en los momentos de ms intensidad; 4/10 en reposo en la ltima semana.. Consciente y orientada, no presenta focalidad. Otoscopia normal; Faringe sin hallazgos; Dentadura postiza No presenta adenopatas o bultos cervicales. Pulsos carotdeos sin soplos. Auscultacin cardiaca: 66 latidos xm, rtmicos, sin soplos. Auscultacin pulmonar: mvc. Abdomen globuloso, blando, no presenta megalias.

Exploracin fsica
Exploracin de los miembros inferiores Varices bilaterales, sin edemas en el momento de la exploracin. Pulsos arteriales palpables. Discretos signos inflamatorios y limitacin mecnica de la movilidad de la rodilla derecha. No se advierten signos de inestabilidad. Camina de puntillas y talones. No hay descenso del arco plantar o limitacin de la movilidad en los pies. Callosidades plantares.

En relacin a la historia clnica del dolor qu es necesario?

Se debe realizar una historia sistemtica del dolor y una exploracin dirigida
Las guas de evaluacin del dolor sugieren una evaluacin sistemtica tanto en la anamnesis como en la exploracin.

Teniendo en cuenta los datos presentados hasta el momento Qu tipo de dolor presenta la paciente en su rodilla derecha?
Dolor nociceptivo:
La paciente presenta un dolor crnico en su rodilla derecha, nociceptivo somtico, mecnico, que hace pensar en un proceso degenerativo probablemente artrsico. La ligera hinchazn puede obedecer a un brote inflamatorio de la artrosis pero, no obstante, convendra hacer un diagnstico diferencial. El dolor nociceptivo puede ser somtico y visceral.

El dolor somtico normalmente est bien localizado, circunscrito al rea daada, y es debido a la activacin de los nociceptores de la piel, msculos y articulaciones. Las causas son lesiones traumticas, degenerativas, inflamatorias o tumorales.
El dolor visceral se produce por activacin de los nociceptores existentes en las vsceras torcicas, abdominales y plvicas. Es de carcter profundo y opresivo, mal localizado y, en su forma aguda, se asocia a disfuncin autonmica, sudoracin, nuseas y vmitos. Puede ser referido, es decir, percibido como dolor de otra localizacin. Las causas son la distensin, compresin, infiltracin, isquemia o lesin qumica de vsceras6.

Qu otras pruebas propondra en el momento de realizar la exploracin en la misma consulta?

c) Electrocardiograma: NO el electrocardiograma (ECG) es una prueba que forma parte del protocolo habitual en pacientes diabticos y/o hipertensos, sin embargo en este caso el ECG puede ser solicitado con carcter programado, ya que en el momento de la exploracin la paciente no refiere disnea, palpitaciones o clnica que pudiera hacer sospechar una patologa cardiovascular urgente.

Qu pruebas complementarias solicitara en el presente caso?

Radiografa en dos proyecciones de rodillas y ambos pies y analtica bsica que incluya la determinacin de la hemoglobina glicosilada (Hb A1C) El dolor de carcter mecnico en la rodilla derecha y su evolucin y limitacin funcional en la deambulacin y, especialmente, al subir y bajar escaleras, hacen sospechar un proceso artrsico que puede ser diagnosticado con una simple radiografa. Parece lgico incluir en la exploracin radiolgica proyecciones de ambos pies para completar la exploracin osteoarticular. La realizacin de una analtica bsica forma parte del protocolo habitual en el paciente diabtico y debe incluir hemograma, y orina de 24 horas con microalbuminuria.

Pruebas complementarias
Radiologa, proyecciones anterior y lateral de ambas rodillas y pies Buen implante de la prtesis izquierda de rodilla Proyecciones dorso plantar y lateral en ambos pies sin hallazgos significativos excepto hallux valgus bilateral Analtica Hemograma normal VSG: 18 Bioqumica: - Hb A1C: 7,8 - Glucemia basal: 144 mg/dl - Colesterol total: 234 mg/dl - Colesterol LDL: 147 mg/dl - Colesterol HDL: 37 - Triglicridos: 252 mg/dl - Perfiles heptico y renal normales - PCR y FR normales Orina 24 horas sin hallazgos de inters

EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE CON DOLOR

Exploracin fsica
Escala Analgico Visual (EVA): Es una escala unidimensional sencilla y prctica para su uso en Atencin Primaria. Consiste en una lnea horizontal orientada de izquierda a derecha de 10 cm de longitud en cuyos extremos se sealan el mnimo y el mximo nivel de dolor. El paciente seala en la lnea la intensidad con la que percibe su dolor.

SIN DOLOR

MXIMO DOLOR

Exploracin fsica
Escala numrica Es muy rpida y sencilla, especialmente en ancianos. Al paciente se le pide que describa su dolor con un nmero del 0 al 10, siendo 0 la no existencia de dolor y 10 el peor dolor posible. Un dolor en la escala por encima de 3 es moderado, y desde 7 severo.

10

Exploracin fsica
Valoracin de la hiperalgesia

La hiperalgesia es un aumento de la respuesta a estmulos dolorosos, por ejemplo pinchazos, fro, calor.
Se explora aplicando una aguja perpendicular y suavemente en la piel. El paciente siente un pinchazo agudo en la zona indolora y una sensacin muy aumentada en la zona dolorosa.

Hiptesis: Es una proposicin aceptable que ha sido formulada a travs de la recoleccin de informacin y datos, aunque no est confirmada, sirve para responder de forma alternativa a un problema con base cientfica. Una hiptesis puede usarse como una propuesta provisional que no se pretende demostrar estrictamente, o puede ser una prediccin que debe ser verificada Los pasos de la hiptesis son:
Reunir informacin. Compararla. Dar posibles explicaciones,. Escoger la explicacin ms probable. Formular una o ms hiptesis.

Despus de hacer todos estos pasos se realiza una experimentacin, en la que se confirma la hiptesis o no. Si la hiptesis es confirmada, entonces lo planteado como hiptesis es verdadero. En caso de que no sea confirmada, la hiptesis es falsa. DIAGNSTICO: Del griego diagnosis: que sifnifica conocimiento. Calificacin que el mdico da de una enfermedad. Parte de la medicina que se ocupa en la determinacin de las enfermedades. Interpretacin de la informacin recabada del paciente.

ALGUNOS TIPOS DE DIAGNSTICO

Diagnstico diferencial:

Es el procedimiento por el cual se identifica una determinada enfermedad, entidad nosolgica, sndrome, o cualquier condicin de salud-enfermedad mediante la exclusin de otras posibles causas que presenten un cuadro clnico semejante al que el paciente padece.
Determinacin de la causa de la enfermedad de un paciente o de su padecimento mediante el uso combinado de la entrevista, exploracin fsica, pruebas de laboratorio, la revisin de su historia mdica, conocimiento de la etiologa de los signos y sntomas observados y el diag, diferencial a partir de las posibles causas.

Diagnstico mdico:

La Hiptesis Diagnstica ser confirmada o descartada con la ayuda de los exmenes de Laboratorio si el mdico ha confeccionado una buena anamnesis y realiz un buen examen fsico, y el laboratorio No se ajusta a lo esperado prima lo clnico para decidir. Los exmenes de laboratorio deben solicitarse en forma dirigida.
Tenga presente antes de solicitar un examen: Qu busca con l? Qu significa el resultado?

CMO PLANTEAR UNA HIPTESIS DIAGNSTICA?

Para plantear una hiptesis diagnostica tenemos que aprender a diferenciar sobre cmo se presentan las distintas enfermedades y cules son las manifestaciones principales o ms importantes. Dentro de esta ordenacin juegan un papel importante los siguientes aspectos:
Conocer las posibles causas de los distintos sntomas y signos. Saber agrupar los sntomas y signos en sndromes.

Al poder plantear las posibles causas de un determinado sntoma o signo, automticamente se van esbozando algunas hiptesis diagnsticas. La conversacin con el paciente no es recorrer una lista de preguntas de acuerdo a un esquema que aparezca en un libro, sino que es un proceso activo en el cual, en relacin a cada respuesta, se analiza en qu medida se han aclarado las dudas y qu nuevas interrogantes han surgido.

AGRUPAR LOS SNTOMAS Y SIGNOS

A medida que agrupemos ms sntomas y signos tendremos que considerar menos enfermedades como causas del problema que presenta el paciente y su valor orientado ser mayor. Cada uno de estos sntomas y signos por separado obedecen a mltiples causas, de ah la importancia de agruparlos. Debemos tambin sealar que hay sntomas y signos, que debido a su elevada sensibilidad o especificidad para una enfermedad, o su relacin estrecha con su fisiopatologa, tienen un mayor peso en el diagnstico que la suma de otros sntomas o signos menos importantes.

Un sndrome es un conjunto de sntomas y signos que de modo frecuente se encuentran asociados, que se relacionan entre s por medio de una particularidad anatmica, fisiolgica o bioqumica, pero que pueden corresponder a etiologas diferentes. Un paso importante para el diagnstico es qu sntoma o sndrome se escoger para realizar el ejercicio diagnstico. Se seleccionar el de mayor jerarqua o personalidad en el cuadro clnico del enfermo que no siempre coincide con su queja principal.

PLAN DIAGNSTICO

CMO SURGEN LOS DIAGNSTICOS?

Cmo surgen los diagnsticos? Es muy posible que los alumnos que estn comenzando su prctica clnica queden asombrados cmo sus docentes se orientan rpidamente y con unas cuntas preguntas logran formarse una idea de lo que le ocurre al paciente. Ellos, en cambio, sienten que deben recorrer una larga lista de preguntas que los hace saltar de un tema o otro, sin que les quede muy claro qu es lo ms importante. La diferencia est en los conocimientos sobre cmo se presentan las distintas enfermedades y cules son las manifestaciones principales o ms importantes. Dentro de esta ordenacin juegan un papel importante los siguientes aspectos: Conocer las posibles causas de los distintos sntomas y signos. Saber agrupar los sntomas y signos en sndromes.

MTODOS DIAGNSTICOS
Mtodo de la Parsimonia Si dos o ms fenmenos pueden ser explicados por una sola causa, cada vez que estos fenmenos se hagan presentes se hace ms posible la existencia de dicha causa A B C D E B, D A y C son ms frecuentes que E B y D E Dx ms probable Mtodo Epidemiolgico u osleriano Comprende las enfermedades a travs de los pacientes. ntimamente ligado al concepto actual de los factores de riesgo. Desde el punto de vista clnico existira un estado habitual de salud en cada paciente donde es probable que se desarrollen y coexistan patologas agudas o crnicas, constituyendo en cierta forma un sistema en equilibrio

Mtodo del signo rector Nexo entre anatoma patolgica y la clnica del paciente. Signo especfico de una patologa. Signo Rector: objetivamente evidenciable e inequvocamente patolgico, relacionado de manera indudable con la enfermedad principal del paciente, y obedecer a un numero limitado de causas

OBSERVACIN CLNICA

Un profesional sanitario puede hacerse muchos tipos de preguntas sobre relaciones de causalidad. Puede estar interesado en conocer los determinantes de una enfermedad que le permitan hacerse una idea del pronstico. Tambin puede interesarle conocer si para el tratamiento de un problema determinado es mejor un tratamiento A o uno B, puede que desee identificar variables que permitan predecir la eficacia de cada uno de los tratamientos disponibles. Anlogamente, puede preguntarse si la mejora o el empeoramiento de un cuadro clnico pueden atribuirse al tratamiento administrado.