Repblica Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Educacin Universitaria Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda

rea de Ciencias de la Salud Programa de Medicina

Tromboembolismo Pulmonar
Granado Julio, Prieto Mario, Rodrguez Yhonathan Morfofisiopatologa I

Tromboembolismo Pulmonar
Es una entidad clnico-patolgica que se desencadena como consecuencia de la obstruccin arterial pulmonar por causa de un trombo desarrollado in situ o de otro material procedente del sistema venoso del resto del organismo.

Etiologa del Tromboembolismo Pulmonar

Por su fisiopatologa, la gran mayora de los pacientes que presenta una embolia pulmonar, tiene un factor de riesgo clnicamente identificable. Los factores de riesgo se dividen en mayores y menores.

Factores de Riesgo Mayor

Ciruga Obsttricas Fracturas Inmovilizacin hospitalaria

Factores de riesgo menores

Insuficiencia cardaca Anticonceptivos orales Catteres venosos centrales Enfermedades Autoinmunes

Describir las alteraciones morfofuncionales de acuerdo a los mecanismos patognicos

Efectos respiratorios
Aumento del espacio muerto alveolar Broncoconstriccin Taquipnea e hipoxemia Ms tardamente puede haber prdida regional del surfactante e infarto pulmonar.

Produce un incremento brusco de resistencia y presin Al factor mecnico del mbolo se suma el efecto vasoconstrictor de las aminas liberadas por las plaquetas del trombo Si la obstruccin supera el 60 a 75% de la circulacin pulmonar, se desencadena un cor pulmonale agudo

Efectos hemodinmicos

Disminucin brusca del gasto cardaco.

Clnica del Tromboembolismo Pulmonar

SNTOMAS Disnea Sncope Sudoracin Dolor torcico Tos Hemoptisis Aprehensin Escalofros Palpitaciones Nauseas/vmitos Angor % casos 81 54 49 47 26 25 19 17 10 12 7 SIGNOS Taquipnea Taquicardia Cianosis Estertores Hepatomegalia Fiebre Hipotensin Edemas Ingurgitacin yugular Refuerzo 2 tono Ritmo de galope Roce pleural Soplo pleural Shock % casos 82 90 47 54 37 35 25 31 25 25 25 7 2 17

Formas del Tromboembolismo Pulmonar

Colapso circulatorio (sncope y shock) Infarto pulmonar/hemorragia pulmonar (atelectasia congestiva)

Insuficiencia cardaca derecha aguda e insuficiencia respiratoria grave

Otros: fiebre, insuficiencia cardaca refractaria

Algoritmo para el Tromboembolismo Pulmonar

Pruebas Diagnosticas para Tromboembolismo Pulmonar

Radiografa de trax Dmero D
Puede ser normal, en 12% de los casos, o mostrar alteraciones inespecficas, entre las cuales la que ms ayuda es el derrame pleural pequeo, que no explica la intensidad de la disnea y que est presente en un 40% de los casos

Electrocardiograma
Puede ser normal en 30% de los casos o mostrar cambios inespecficos como alteraciones de la repolarizacin

Pruebas Diagnosticas para Tromboembolismo Pulmonar

Gases Arteriales
Habitualmente muestran hipoxemia, e hipocapnia, con aumento de la gradiente alveolo arterial de oxgeno

Pptido natriurtico y Troponina Estos dos exmenes tienen poca utilidad

diagnstica, sin embargo son de utilidad pronostica. Valores elevados se asocian a mayor probabilidad de complicaciones y mortalidad.

Pruebas Diagnosticas para Tromboembolismo Pulmonar

Cintigrama pulmonar. Este examen tiene su mayor utilidad en dos circunstancias: cuando el resultado es normal, y cuando muestra alteraciones compatibles con alta probabilidad de TEP.

Ecografa doppler venosa de extremidades inferiores. Permite buscar trombos en las venas de las piernas, lo que en un paciente con sospecha de TEP es til, ya que es el origen de la gran mayora de las embolias pulmonares

Pruebas Diagnosticas para Tromboembolismo Pulmonar

Ecocardiografa

Slo 30% a 40% de los pacientes con TEP tienen alteraciones que sugieren este diagnstico, por lo que una ecocardiografa normal no excluye el TEP. Su rendimiento diagnstico aumenta en los pacientes con TEP masivo TAC multicorte con inyeccin de contraste (Angio-TAC).

Es el examen con mayor rendimiento, con una sensibilidad 83% y especificidad 96%, por lo que se considera como el examen de referencia para el diagnstico de TEP

Pruebas Diagnosticas para Tromboembolismo Pulmonar

Angiografa pulmonar. Consiste en la inyeccin de medio de contraste en las arterias pulmonares a travs de un catter insertado percutneamente habitualmente en la vena femoral.

Profilaxis en el Tromboembolismo Pulmonar

El embolismo pulmonar es una enfermedad grave y debe prevenirse en todos aquellos pacientes de riesgo.

Medidas fsicas encaminadas a evitar la formacin de trombos en territorio venoso 1. Deambulacin precoz 2. Elevacin de los miembros inferiores 3. Medias elsticas en los inferiores 4. Electroestimulacin venosa del territorio de miembros inferiores

Profilaxis en el Tromboembolismo Pulmonar

Anticoagulacin profilctica 1. Heparina Ca++: 5000 UI sc/12h 2. Heparina BPM: 0,3 cc/sc/24 h 3. Sintrom va oral a dosis para conseguir un tiempo de protrombina (TP) doble o triple

Antiagregantes plaquetarios 1. AAS 125 mg/da va oral 2. Menos usados son el dipiridamol y el dextrano 40 3. En los ltimos aos se han introducido otros antiagregantes

Tratamiento para el Tromboembolismo Pulmonar

Heparizacin: Heparina sdica en perfusin endovenosa continua hasta conseguir un tiempo de tromboplastina activada (TPA) 2-3 veces su valor de control.

Trombolisis local sistmica. Se puede utilizar Streptokinasa ev/intraarterial, o Urokinasa ev/intrarterial, u otros trombolticos.

Tratamiento para el Tromboembolismo Pulmonar

Embolectoma endarterial + interrupcin de la vena cava inferior (plicatura, paraguas o filtro).

Tratamiento general Habr de administrarse O2 o ventilacin mecnica para tratar la insuficiencia respiratoria, segn la gravedad.

Tratamiento para el Tromboembolismo Pulmonar

En los casos de embolismo pulmonar, especialmente en el embolismo masivo en donde se suele desarrollar una hipertensin arterial pulmonar grave, hay que tener muy en cuenta la repercusin de cualquier tratamiento vasoactivo sobre la circulacin pulmonar.
SUSTANCIA ACCIN
PAP y PCP por vasoconstriccin Alfa-agonistas RVP No altera el volumen circulatorio pulmonar PAP y PCP y PVP Alfa-antagonistas Volumen pulmonar por efecto reflejo sistmico PAP con PCP normal o algo Beta-agonistas Volumen circulatorio pulmonar PAP y PCP poco por disminucin de la TA Beta-antagonistas Volumen circulatorio pulmonar PAP y PCP por vasodilatacin pulmonar Aminofilina Volumen circulatorio pulmonar PAP y PCP por vasodilatacin arterial Nifedipina No modifica el volumen PAP y PCP por vasodilatacin venosa Nitritos No modifica el volumen
PAP= presin en arteria pulmonar; PCP= presin en capilar pulmonar; TA= tensin arterial sistmica; PVP= presin venosa central; RVP= resistencias vasculares pulmonares.

"La medicina en manos de un tonto es veneno, as como el veneno se hace medicina en las manos de un sabio"