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DIABETES Y EMBARAZO
DIABETES GESTACIONAL: DEFINICION
Es la alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono de severidad variable que se inicia o pesquisa por primera vez durante el embarazo
Prevalencia: 3-7% hospital San juan de dios llegaba a un 14%, de estas el 80% se trata con dieta y 20% con insulina 7% en chilln
Por qu el aumento?
de la resistencia insulnica pregestacional 2. Retardo en el embarazo ( 30 -40 aos) edad en la cual la secrecin mxima de insulina ha disminuido
1.
3.
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Antecedentes de Diabetes M. familiares de 1er grado Edad materna 35 aos Obesidad Diabetes gestacional previa Macrosoma fetal actual o antecedente de ello Malformaciones congnitas Polihidramnios (PHA)en embarazo actual Mortalidad perinatal (MPN) inexplicada
Aumento progresivo de la resistencia insulnica Aumento progresivo de niveles de Insulina plasmtica en ayunas y especialmente postprandiales
Estmulo pancretico alto produciendo a veces
Hiperglicemias postprandiales y/o de ayuno
Fisiopatologa
De acuerdo con la Asociacin Americana de diabetes:
Los fetos con exceso de insulina van a ser: Nios con alto riesgo de obesidad y Adultos con alto riesgo de DM tipo II Las mujeres que han tenido diabetes gestacional en un embarazo Tienen un alto riesgo de desarrollar esta condicin en subsecuentes embarazos Tienen un 50% de riesgo de desarrollar Diabetes M II ms tarde en sus vidas
Hiperglicemia materna
Hiperglicemia fetal
ramificacin de los cotiledones Espacio intervelloso
Hiperinsulinemia
Madurez pulmonar macrosomia
PHA, macrosoma, rganomegalia, disminucin de la madurez pulmonar ,una disminucin de la hemoglobina fetal que junto a la hipoxia mayor eritropoyesis,
macrsomia
Miocardiopatia obtructiva
organomegalia
SDR
Hipoglucemia
mayor lipogenesis
menor lipolisis
Riesgos maternos
Diabetes mellitus 2 Riesgo metablico
Actualizaciones 2010
BASADOS EN ESTUDIOS QUE DEMUESTRAN: La diabetes manifiesta en mujeres embarazadas predice los resultados adversos maternos y fetales El efecto de grados menos graves de hiperglicemia en los resultados adversos es poco conocida y La creciente prevalencia de la Obesidad, Diabetes II y otras alteraciones metablicas en grupos de edad ms jvenes: Se disea el Estudio HAPO: Estudio de los resultados adversos asociados con el grado de intolerancia a la glucosa materna (Hiperglicemia) menos graves que las personas con diabetes manifiesta en el embarazo
DIAGNOSTICO
PTGO 75 g H. de C.
Prueba de tolerancia a la ingesta de 75 g de glucosa PREPARACION Sin restriccin de H. de C. previo a la prueba Ayuno de 10-14 horas Permanece en reposo durante la prueba METODOLOGIA 1ra muestra de sangre venosa en ayunas para glicemia Administrar 75 g de glucosa en agua ms limn (300 cc) Obtener la 2da muestra a las 2 hrs. De la ingesta de glucosa Valor normal: <140 mg% a las 2 horas.
materna con los resultados primarios de: 1. peso al nacer > percentil 90 2. parto cesrea 3. Hipoglicemia neonatal 4. Pptido C > que percentil 90 5. Distocia de hombros 6. Lesiones durante el parto 7. Preeclampsia
Diabetes manifiesta
Diabetes gestacional
G.Ayunas: 92-126 mg% Gl.1 Hr: 180 mg% Gl. 2 Hrs: 153 mg%
PTGO 75 postparto
Autocontrol que incluye control metablico Rgimen de ejercicios Debe ser multidisciplinario
TRATAMIENTO NutricinAlimentacin
Los clculos se deben hacer en base al peso ideal
Aportar 30 a 35 Kcal/Kg-peso. Obesas: 25 Kcal/Kg-
peso
TRATAMIENTOcontrol obsttricomdico
En policlnico especializado: A.R.O.
Se entrega Glucmetro y accesorios para autocontrol Rgimen diettico por nutricionista CAE Autocontrol c/30 das con panel glicmico: 4
determinaciones por da: 1 en ayunas, 3 determinaciones 2 horas post comidas (desayuno, almuerzo y comida) metablico
anatoma fetal) Registro electrnico basal Desde las 32-34 semanas Perfil biofsico fetal (PBF)segn necesidad Doppler fetal segn indicacin
TRATAMIENTOInterrupcin Embarazo
Diabetes gestacional sin otra patologa
Sin insulinoterapia: 40 semanas Con insulinoterapia: 38 semanas: induccin si procede.
Diabetes gestacional con otra patologa Interrupcin electiva del embarazo con induccin de madurez pulmonar y depender de la patologa asociada
TRATAMIENTO: MEDICAMENTOSO
INSULINOTERAPIA
METFORMINA GLIBENCLAMIDA
TRATAMIENTO: MEDICAMENTOSO
INDICACIONES PARA EL USO DE MEDICAMENTOS
Tratamiento medicamentoso de entrada si Glicemia basal 92 (105) mg% o Glicemia postprandial 200 mg% Tratamiento medicamentoso derivado, iniciar
USO DE INSULINOTERAPIA
Va administracin: subcutnea (SC)
Dosis por Kg/peso/da: 0.1 U. 0.3 U a 0.5 U
Tipo de insulina: Cristalina slo como refuerzo Lenta como tratamiento de base
Nro. de dosis Insulina Lenta: generalmente 2,
distribuidas:
2/3 a las 08:00 1/3 a las 20:00
70 y 105 la glicemia
120-160
160 200 200
0,2
0,4 0,8
USO DE INSULINOTERAPIA
Autocontrol en casa
Uso de glucmetro para muestras de sangre capilar Para pacientes cuyo tratamiento es slo rgimen 1 glicemia en ayunas y 3 postprandiales/mensual si resultados son normales. Repetir segn resultado Para pacientes que usan Insulinoterapia: 1 glicemia en ayunas y 4 postprandiales/diario
INSULINOTERAPIA EN PARTO
Pacientes que no usan insulina No requieren tratamiento especial Infundir S; Glucosado al 5%: 125 cc hora Pacientes en tratamiento con insulina
A)Parto programado (induccin) No administrar su insulina matinal Tomar muestra para glicemia basal Iniciar infusin S. G. 5%: 125 cc hora Control glicemias C/2 hrs. Para definir necesidad de insulina Mantener glicemias entre 70-120 mg% Dosis Insulina: 5U de I. cristal./500 cc SF/09%. Ajustar dosis
INSULINOTERAPIA EN PARTO
b)Cesrea Electiva No administrar su insulina matinal Programar cesrea a primera hora de la maana Iniciar infusin I. cristalina: 1 U /hora. Regular dosis
segn tabla 2 Mantener glicemias entre 70-120 mg% Suspender infusin insulina postparto durante las primeras 24 hrs. Mantener S.G5%: 125 cc/hora
INSULINOTERAPIA EN PARTO
c)Puerperio Control con glicemias en ayunas en 2 y 3 da Control slo con dieta Excepcional uso de insulina
TRATAMIENTOMANEJO POSTPARTO
Glicemia basal al 3 da
puerperio
PTGO normal: sin intolerancia (intolerancia previa) PTGO alterado: intolerante a la glucosa o Diabetes
Mellitus
NOTA: se pueden usar concentraciones superiores al usar bombas de infusin continua (BIC) dado que los volmenes a pasar son pequeos
Gliblenclamida
Langer , el ao 2000, hizo el nico estudio randomizado en 404 diabticas gestacionales, y obtuvo los mismos resultados de hemoglobina glicosilada y de proporcin de macrosoma . Nicolson en el ao 2009 , hizo un metaanlisis, con un total de 14.093 embarazos y en 4 estudios randomizados con 497 embarazos, observ una menor macrosoma con insulina comparada con la glibenclamida , pero no alcanz significacin estadsticas . El mismo Nicolson, en su misma revisin, hizo una metaanlisis de 14. 093 artculos, y mostr que las glicemias 1 hora postprandiales tenan tendencia a ser mayores en pacientes tratadas con glibenclamida , comparadas a tratadas con insulina, y, Yogey el ao 2004 , mostr que las pacientes tratadas con glibenclamida tenan a su recin nacido hospitalizados en unidad de cuidado intensivo neonatolgico un mayor nmero de das que las pacientes con insulina .
Metformina
Respecto a la evidencia clnica en diabetes gestacional de la Metformina, Nicolson en su revisin del ao 2009 y Rohuen en el ao 2008, mencionaron que en Australia, en un estudio aleatorizado con 378 pacientes con insulina y 373 pacientes con Metformina, se observ un alza de peso materna mayor con la insulina, otros criterios de valoracin no tuvieron diferencia significativa. La glicemia postprandial fue ligeramente mejor con la Metformina que con insulina, esto es un tema a considerar. Coexis , en el ao1979, en Sudfrica, haba mencionado que haba estudiado a 33 pacientes, tanto con diabetes tipo II pregestacional y diabetes gestacional con uso de Metformina, pero su resultado con un nmero pequeo de pacientes fueron no concluyentes. Helmont, en el 2000 en Copenhague, haba estudiado tambin un grupo pequeo, encontr que la muerte fetal en tero y la preeclampsia eran ms frecuentes con Metformina que controles histricos, pero como ustedes pueden ver, es un estudio pequeo.
Gliblencamida y metformina
Un resumen sobre el uso de hipoglicemiantes orales en el
embarazo . La glibenclamida en primer lugar :las recomendaciones es no usar en diabetes gestacional y diabetes pregestacional , tericamente produce ms masocroma que la insulina , ms das en neatologa, y mayor hiperglucemia postprandial; la glibenclamida atraviesa la placenta al menos en un 58% y produce hiperinsulinemia fetal, por lo tanto, no es recomendable usar glibenclamida en el embarazo. La Metformina en cambio,, se puede usar en diabetes gestacional, pero no de rutina, se puede usar en centros universitarios donde se est vigilando estrechamente a los pacientes, tabulando y publicando los datos.
diabetes gestacional, uno podra agregar Metformina para mejorar la sensibilidad a la insulina y disminuir sus dosis, o ,tambin en aquellas pacientes que se rehsan usar insulina. La metiglinidas, las tiazolinedionas, y los inhibidores de la TTP4 no son recomendables en diabetes gestacional.
Bibliografa
Gua Perinatal CEDIP , Capitulo Diabetes y embarazo
Clase de diabetes y embarazo 2010 de Dr. Lpez Clase del 2012 del Dr. Olmos (endocrinologo) ,
material falicitado por el Dr lepez. Edicion servicio neonatologia hospital clinico universidad de chile, Capitulo 26 recin nacido hijo demadre diabtica