Patologías Anoorificialesvfinal

PATOLOGAS ANOORIFICIALES
Interna Carolina Vergara Drago Universidad San Sebastin Hospital Regional Rancagua Dr. Italo Bozzo
INTRODUCCIN
Anatoma Recto
Recto va desde borde superior de la 3 vrtebra sacra, hasta el perin Longitud 15-16 cm Parte final colon sigmoides Distensible, ancho, sin apndices epiploicos, haustras
Anatoma Recto
Lmite inferior es la
lnea pectnea Vlvulas de Houston(3) Formado por diferentes capas:

-Serosa -Muscular : CI,LE -Muscular mucosa -Submucosa: Arterias,venas -Mucosa
Anatoma Ano
Canal anal porcin
terminal tubo digestivo Margen anal hasta anillo anorectal Dividido en dos segmentos por lnea dentada Lnea dentada (pectnea)
-Criptas anales -Ubicada a 2-3 cm del margen anal
INTRODUCCIN
Anatoma
Anatoma
En la base de cada
cripta de lnea dentada se abre el conducto de una glndula mucosa anal (4-8)
Las glndulas pueden
desembocar en la Submucosa, esfnter interno, surco interesfintrico y esfnter externo
Anatoma
Mecanismo esfinteriano
Esfnter anal interno (Involuntari o)
-Musculo liso circular -Tono continuo al conducto anal -Sistema nervioso autnomo -No interviene en consistencia anal voluntaria
anal externo (Voluntario)
3 porciones -profunda -superficial subcutne Esfnter a
-Continuacin de la musculatura puborrectal o elevadora del ano -Inervacin somtica y control voluntario -Mantiene la continencia y se relaja en la defecacin
Msculo ms importante del suelo plvico Inervacin de S3 S4 y nervios rectales inferiores 3 haces: Pubococcige
INTRODUCCIN
Anatoma
Anatoma
INTRODUCCIN
Anatoma
Anatoma
Espacios perianorrectales:
Son espacios potenciales de la regin anorrectal Perianal Isquiorrectal Supraelevador o pelvirrectal Submucoso Retrorrectal
Anatoma
A. Mesentrica inferior
A. Hipogstrica
A. Pudenda interna
Anatoma
PATOLOGAS ANOORIFICIALES PATOLOGAS ANOORIFICIALES
Anatoma
El drenaje linftico anal est constitudo por el pedculo y est rodeado de numerosos ganglios. El drenaje linftico se hace hacia arriba, mediante los linfticos y los ganglios que acompaan a los vasos hemorroidales
MOTIVOS DE CONSULTA
Dolor Prurito
Hemorragia
Secrecin
Masa
PATOLOGAS
Hemorroides
Otras
Fisura Anal
PATOLOGA ANOORIFICIAL
Fstula Anal
Absceso Anorrectal
1. HEMORROIDES
Proviene de los vocablos griegos Haima (sangre) y rhoos (flujo)
Estructuras anatmicas normales del canal anal

Contribuyen a la continencia anal
Distribucin de 3 cojinetes vasculares

El trmino Enfermedad hemorroidal se reserva para la dilatacin varicosa anormal de los plexos hemorroidales
3 cojinetes vasculares:
1. HEMORROIDES 5%
Peack 45-65 aos 50% > 50 a
1. HEMORROIDES
1. HEMORROIDES
Patogn esis
Gentica
Edad avanza da Esfuerzo fsico
Embaraz o Dieta pobre en fibra Mantener se De pie Cirrosis heptic a Trombosi s vena porta
Diarrea Constipaci n
Hemorroid es
Prdida del T. conectivo que fija los plexos a la pared
1. HEMORROIDES Cuadro clnico
Internos
Sangramiento indoloro Prolapso Prurito

* Sin dolor
Externos
Dolor Prurito Sangramiento
1. HEMORROIDES Diagnstico
1. HEMORROIDES
Segn origen:
INTERNA S
EXTERNAS
1. HEMORROIDES
1. HEMORROIDES
a) INTERNAS Fluxin Hemorroidal Prolapso de hemorroides internos irreductibles y doloroso Trombosis mltiples dentro del prolapso+ edema severo de piel Inicio brusco, luego de esfuerzo excesivo durante defecacin; dolor intenso. Sangrado Prolapso rojo, oscuro y muy doloroso a la palpacin; trombos visibles Tratamiento de URGENCIA Paciente debe ser hospitalizado Reposo absoluto, calor local, analgsicos, ablandadores intestinales Ciruga difcil por edema y riesgo de dao cutneo mucoso
1. HEMORROIDES
a) INTERNAS Fluxin Hemorroidal
1. HEMORROIDES
a) INTERNAS
Por agrandamiento y descenso del tejido hemorroidal sobre lnea pectnea
Clasificacin
Grado I: No descienden nunca bajo la lnea pectnea
Grado II: Se prolapsan por el anal en el esfuerzo defecatorio y desaparecen al terminar el esfuerzo
Grado III: Se prolapsan durante el esfuerzo y solo se reducen con maniobra digital Grado IV: Prolapso irreductible
Poco sensibles
1. HEMORROIDES Mtodo de ablacin no quirrgicos

Ligadura con banda elstica hemorroides de grados 1-3. (Recomendacin B.)
Escleroterapia Fotocoagulacin con infrarrojos fotocoagulacin con infrarrojos o escleroterapia en las hemorroides de grados 1-2. (Grado de recomendacin C.)

Ligadura con Banda Elstica
Ambulatorio. Sin sedacin. Anoscopio. Dos elsticos por carga.
Ligadura en la base de la
Hemorroide (alta) Efectividad 80% Recurrencia 20% Ciruga 10%

Escleroterapia
Inyeccin de Agentes qumicos
submucosos sobre hemorroides.

Fenol Urea Tetradecil sulfato de sodio
Hemorroides 1 2. Complicacin: Inyeccin intravascular.

Fotocoagulacin con Infrarrojos
Radiacin infrarroja Proximal a hemorroides internas Muy til grado 1 Raro dolor y complicaciones.
1. HEMORROIDES
INTERNAS
Grado I
Tratamiento mdico
Grado II Grado III

Tratamiento mdico Esclerosis (hemorroid es pequeos) Ligadura banda elstica ( ms grandes)
Grado IV
Tratamiento mdico
Tratamiento mdico
Ligadura banda elstica
Hemorroidec toma
Hemorroidectoma
1. HEMORROIDES
Tratamiento mdico
Dieta rica en fibra Baos de asiento Disminuir tiempo de defecacin Ejercicio Uso de laxantes suaves
Quirrgico
Hemorroidectoma
1. HEMORROIDES
Tratamiento Quirrgico
1. HEMORROIDES
INTERNAS
Grado III y IV
Hemorroidectom a Quirugica Abierta (Milligan Morgan)
Cerrada Ferguson Diseccin y ligadura inmediata Parks Diseccin a nivel de submucosa de plexo hemorroidal
Extirpacin, ligadura de pedculos hemorroidales. Defecto de mucosa se cierra, piel se deja abierta para que cicatrice por 2intencin en 4 a 8 sem
1. HEMORROIDES
INTERNAS
Tratamiento Ambulatorio
Tratamiento Quirrgico Cerrado
1. HEMORROIDES
INTERNAS
Tratamiento Quirrgico
Contraindicaciones Absolutas
Ditesis hemorrgica Hipertensin Portal
EII
1. HEMORROIDES
b) EXTERNAS Por congestin de plexo hemorroidal inferior
Sangrado continuo y flujo de secreciones

Conservador Baos de asientos tibio Combatir estreimiento Analgesia
Dg: clnico
Quirrgico
Hemorroidectoma Trombectoma (1ras 72hrs)
Tto: slo sintomticos
1. HEMORROIDES
b) EXTERNAS Trombosis Hemorroidal
Propia del hemorroide externo Trombosis relativamente indolora de tamao moderado Reposo, baos de asiento, analgsicos y ablandadores de heces Trombo doloroso y visible Evacuacin del cogulo a travs de insicin de la piel con anestesia local
Trombo dentro del lumen venoso Inicio brusco, aumento de volumen y dolor permanente que se exacerba con valsalva o al sentarse, sin relacin con la defecacin La inspeccin anal :tumefaccin subcutnea azulada, firme y dolorosa Tumefaccin borde del ano y no prolapsa a travs del canal anal
Tratamiento mdico
Quirrgico
1. HEMORROIDES
b) EXTERNAS Trombosis Hemorroidal
2. FISURA ANAL
Solucin de continuidad del canal anal Margen anal a lnea dentada > Lnea media posterior (90%) Mujeres: localizacin anterior
Ms frecuente en edad media
Mltiples: descartar otras patologas
2. FISURA ANAL
Cuadro clnico
Sangrado escaso (gotas)
Dolor intenso durante defecacin
Fisura Anal
Espasmo esfinteriano intenso
Ulceracin visible
2. FISURA ANAL
2. FISURA ANAL
Desgarro superficial de bordes limpios
Desgarro profundo, lcera bordes indurados
AGUDAS
8 -12 sem
CRNICAS
>12 sem
2. FISURA ANAL
Fisura Anal Aguda
Fisura Anal Crnica
2. FISURA ANAL
Correccin trastorno habito defecatorio Corregir hipertona esfinteriana Baos de asiento a 40 por 5 min Reduce la hipertona y dolor anal
Esfinterotoma qumica
Relajacin EAI
3. ABSCESO ANORRECTAL
Coleccin purulenta en compartimento de zona perineal > 90% se originan en la infeccin de una cripta anal ( infeccin Criptoglandular)
Perianales o subcutneos
Submucosos Interesfintricos
Isquiorrectales y pelvirrectales
Supraelveadores
CLNICA
Dolor anal intenso, no asociado a evacuacin intestinal Fiebre y malestar general Drenaje purulento si ha drenado espontneamente Tumefaccin de borde anal Fluctuacin , eritema e induracin prximo a
TAC o RNM en cuadros atpicos
Submucoso Perianal
Masa fluctuante en piel perianal Fiebre dolor y tenesmo Abombamiento en el TR
Interesfintrico
A menudo no causan cambios en piel perianal Masa fluctuante que protruye hacia la luz en el TR
Isquiorrectal
Masa difusa, indurada y fluctuante en la nalga
Pelvirrectal
Grave dolor anorrectal Retencin urinaria Examen fsico no revela conclusiones
Tratamiento
Drenaje quirrgico bajo anestesia regional o general Grmenes ms frecuentes Atb en pacientes - E.Coli Desbridamiento seleccionados ( de todo el -E.fecalis DM, compartimento IMD,CELULITIS -B. fragilis afectado AMPLIA) -P.aeruginosa S.aureus
4. FSTULA ANAL
Trayecto anormal, fibroso, entre una glndula anal y el exterior de la piel perianal Presenta orificio interno (mucosa rectal) y un orificio externo (piel) que puede ser nico o mltiple 90% origen criptoglan dular y consecuen cia de absceso anorectal Trauma, Enfermed ad de Crohn, actinomico sis, Ca rectal, TBC
Ano hmedo y prurito anal.
4. FSTULA ANAL
Orificio de descarga de la fstula
4. FSTULA ANAL
S
Clasificacin (Parks)
(en relacin a esfnter anal)
I. Interesfinteriana
Ley de Goodsall: para tratar el trayecto divide transversalmente el ano orificios anteriores se dirigen en forma recta al recto orificios posteriores se dirigen a la cara posterior del recto 23%
70%
II. Transesfinteriana
4. FSTULA ANAL
Ley de Goodsall: para tratar el trayecto divide transversalmente el ano orificios anteriores se dirigen en forma recta al recto orificios posteriores se dirigen a la cara posterior del recto
4. FSTULA ANAL
Antecedentes Absceso anorrectal drenado espontneamente o qx
Apoyo con Tacto Rectal
Palpacin Cordn Fibroso y posible salida de pus.
Clnica
Humedad y Prurito Anal
Secrecin purulenta y de mal olor Indolora
Observacin de uno o ms orificios fistulosos al abrir gluteos
4. FSTULA ANAL
Clasificacin por complejidad
SIMPLES(bajas) Interesfintricas y transesfintricas bajas. COMPLEJAS: no se palpa trayecto bajo piel perianal Transesfinterianas altas, supraesfinterianas, extraesfinterianas. Trayecto anterior en mujer y mltiples. Fistulotomia desencadenara incontinencia postoperatoria
Principios terapeticos:
Identificar OFI relacin con musculos puborectales
4. FSTULA ANAL
Tratamiento
Sedal cortante Colgajo mucoso
Fistulotoma Cicatrizacin por 2da Intencin)
Fistulectoma
Proctoscopa + bp del trayecto (descartar lesin maligna)
4. FSTULA ANAL
Fistulectoma
Superficial :
Fistulectoma. Interesfinteriana y transesfinterian a bajas. Navaja sevillana. Reseccin de trayecto fistuloso sin seccionar parte de esfinter
4. FSTULA ANAL Fistulotoma (abierta; Lay Open)

Navaja sevillana. Espculo anal. Insercin de guia por trayecto desde externo a
interno. Incision del trayecto. Curetaje Marzupalizacin.
5. OTRAS PATOLOGAS
Enfermedad Pilonidal
Absceso que se presenta en hendidura interglutea
Asintomtico sin infeccin Doloroso en infeccin
Tratamiento
Drenaje (directo o por cara lateral) con posible marsupializacin de la herida
5. OTRAS PATOLOGAS
5. OTRAS PATOLOGAS
Gangrena de Fournier
Edad: 20 aos
5. OTRAS PATOLOGAS
Hombres 10:1 mujeres Asociado a enfermedades sistmicas subyacentes (DM, OH crnico) IMD,VIH
Mortalidad: 33% con gangrena extensa 16% con gangrena localizada 54% asociado a shock sptico
Origen de la infeccin : rea urogenital, anorrectal o cutnea
Polimicrobiana
5. OTRAS PATOLOGAS
Dolor o prurito en pene o escroto, precedido o acompaado de fiebre y escalofros Edema genital Inflamacin o enfisema subcutneo que se extiende hasta la pared abdominal, muslos o tejido perianal Efectos sistmicos Gangrena de piel del pene y escroto con disminucin
5. OTRAS PATOLOGAS
Lesin Necrtica
Regin Anorrectal Urinaria Cutnea Avanza 2-3 cm/hora, con Procesos trombticos arteriales y arteriolares, Necrosis tisular y de piel Predisposicin a Shock
Tratamiento
Desbridamiento extenso hasta tejido sano Mantener puente ano-piel Posible colostoma derivativa
Re explorar ATB amplio espectro (CP3G/aminoglicosido +peni+antianaerobio)
5. OTRAS PATOLOGAS
Gangrena Perineal (Fournier)
BIBLIOGRAFA
-
Condado N, Villarroel M, Patologa orificial [monografa en lnea, acceso 28 ene 2012]. Disponible en: http://www.gastroenlared.com/template.php?pagina=./Articulos/IX/marzo/PatologiaOrif icial.htm Elmdicointeractivo.com, Trastornos anorrectales en atencin primaria [monografa en lnea], Diario electrnico de la sanidad [acceso 27 enero 2012]. Disponible en: http://2011.elmedicointeractivo.com/formacion_acre2006/temas/tema8/tt4.htm Wikispace.com, Patologa ano-rectal [monografa en lnea, acceso 30 ene 2012]. Disponible en: http://pqax.wikispaces.com/Tema+31.-+Patolog%C3%ADa+ano-rectal Marn JA, Enfermedades anorrectales [monografa en lnea, acceso 20 ene 2012]. Disponible en: http://drmarin.galeon.com/rectowom.htm Pontificia universidad catlica de Chile, Escuela de medicina. Manual de patologa quirrgica, Problemas proctolgicos en atencin primaria [monografa en lnea, acceso 25 ene 2012]. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_024.html
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lnea pectnea Vlvulas de Houston(3) Formado por diferentes capas:

desembocar en la Submucosa, esfnter interno, surco interesfintrico y esfnter externo

anal externo (Voluntario)

3 porciones -profunda -superficial subcutne Esfnter a

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Estructuras anatmicas normales del canal anal

Distribucin de 3 cojinetes vasculares

Prdida del T. conectivo que fija los plexos a la pared

1. HEMORROIDES Cuadro clnico

Sangramiento indoloro Prolapso Prurito

Dolor Prurito Sangramiento

1. HEMORROIDES Mtodo de ablacin no quirrgicos

1. HEMORROIDES Mtodo de ablacin no quirrgicos

Hemorroide (alta) Efectividad 80% Recurrencia 20% Ciruga 10%

1. HEMORROIDES Mtodo de ablacin no quirrgicos

Inyeccin de Agentes qumicos

submucosos sobre hemorroides.

Hemorroides 1 2. Complicacin: Inyeccin intravascular.

1. HEMORROIDES Mtodo de ablacin no quirrgicos

Grado II Grado III

Ligadura banda elstica

Tratamiento Quirrgico Cerrado

Sangrado continuo y flujo de secreciones

Tto: slo sintomticos

Ms frecuente en edad media

Mltiples: descartar otras patologas

Dolor intenso durante defecacin

Fisura Anal Aguda

Fisura Anal Crnica

Ano hmedo y prurito anal.

Orificio de descarga de la fstula

Apoyo con Tacto Rectal

Palpacin Cordn Fibroso y posible salida de pus.

Secrecin purulenta y de mal olor Indolora

Observacin de uno o ms orificios fistulosos al abrir gluteos

Sedal cortante Colgajo mucoso

Fistulotoma Cicatrizacin por 2da Intencin)

Proctoscopa + bp del trayecto (descartar lesin maligna)

4. FSTULA ANAL Fistulotoma (abierta; Lay Open)

interno. Incision del trayecto. Curetaje Marzupalizacin.

Drenaje (directo o por cara lateral) con posible marsupializacin de la herida

Origen de la infeccin : rea urogenital, anorrectal o cutnea

Re explorar ATB amplio espectro (CP3G/aminoglicosido +peni+antianaerobio)

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