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Reacciones anafilácticas en

anestesia
Mª Ángeles Miñambres Villar
Médico Residente de Anestesiología y
Reanimación
Hospital Clínico Universitario de
Valladolid
Definiciones

 Hipersensibilidad : aparición exagerada de


sintomas y signos tras la exposición a una sustancia
bien tolerada por sujetos normales
 Alergia: reacción de hipersensibilidad debida a
mecanismos inmunológicos. Producida por
liberación de mediadores endógenos, como
histamina, bradiquininas o por la activación del
complemento.
– Clásicamente existen 5 tipos ( Clasificación de Gell y
Coombs )
 Atopia: tendencia personal o familiar ( sobre todo
durante la infancia o la adolescencia) a
sensibilizarse y producir anticuerpos frente a
antígenos. Suelen desarrollar los típicos síntomas de
rinoconjuntivitis, eczema o asma.
 Anafilaxia: reacción de hipersensibilidad sistémica muy
grave, de inicio explosivo, con afectación de múltiples
sistemas ( cardiovascular, respiratorio, cutáneo y
digestivo) debido a la liberación de mediadores biológicos
– Etiología alérgica  mediada por mecanismo
inmunológico
 IgE
 IgG
 Activación SC por Inmunocomplejos
– No alérgico ( antiguas reac. anafilactoides )
 Reac. histamino-liberadoras no mediadas por IgE
Miñambres
Cambios fisiopatológicos de la reacción anafiláctica y anafilactoide.
(Levy JH, Roizen MF, Morris JM: Spine 11:282, 1986)
Tipos de reacciones alérgicas
Gell y Coombs

 Tipo I (inmediata)
– Unión del alérgeno a Ac IgE específicos en superficie de
mastocitos y basófilos
 Atopia, urticaria, anafilaxia

 Tipo II (citotóxica)
– Mediada por IgG e IgM, se unen a Ag en la superficie
celular activando el complemento y lisando las células
 Reacciones transfusionales
 Trombopenia por heparina
 Tipo III (complejos Inmunes)
– Mediada por IgG e IgM que forman complejos con Ag solubles,
fijan el complemento y atraen PMN, que liberan enzimas y
producen daño tisular
 Enfermedad del suero
 Algunas GN

 Tipo IV (hipersensibilidad mediada por células)


 Linfocitos T sensibilizados a un Ag
 Prueba de la tuberculina

 Tipo V (Idiopática)
 Eosinofilia.
 Síndrome Stevens Jhonson
Importancia
 Incidencia muy variable: de 1/ 3.500 a 1/ 20.000 anestesias
 Los países que más han reportado casos sobre reacciones
anafilácticas durante la anestesia son Francia, UK, Australia,
Nueva Zelanda
 Francia: 1/13.000 y 1/6.500 si la anestesia es general
 Dentro de las complicaciones anestésicas la anafilaxia
constituye del 9 al 19 % de las mismas
 La mortalidad es del 5 -7 %. Morbilidad no cuantificada.
 Sólo el 75% son notificadas y constan en el informe de alta del
paciente

Mertes et al. J Invest Allargol Clin Inmunol 2005


Pacientes predispuestos

 Sexo femenino (2-3 : 1)


– Látex
– Relajantes musculares
 Fumadores
– Antibióticos
 Hª de atopia, asma, alergia a alimentos
– Más alergias al látex, contrastes
– Igual a antibióticos o relajantes musculares
 Tomadores de beta-bloqueantes, anestesia espinal
– Reacciones más graves por peor respuesta al tratamiento
Responsabilidad del anestesiólogo

 Inicio de la investigación con el alergólogo


(derivar)
 Informar al paciente de la naturaleza e
importancia de la reacción y
recomendaciones para anestesias futuras
 Dar parte a los centros de farmacovigilancia
del fármaco sospechoso
Fármacos implicados

Relajantes musculares 62%


Látex 16,5%
Antibióticos 7,4%
Hipnóticos 4,7
Sustitutos plasmáticos 3,6%
Opioides 1,9%
Anestésicos locales 0,7%
Halogenados 0%

Mertes et al. J Invest Allargol Clin Inmunol 2005:


Relajantes musculares
 Iones amonio cuaternarios  Epitopos responsables de la
alergenicidad ?? Presentes en muchos químicos ambientales,
detergentes, cosméticos… Existen reacciones cruzadas.
No es necesario historia de exposición previa ( no existe en el
50 % )
 Atracurio y mivacurio reacciones anafilácticas de tipo no
inmunológico ( liberación de histamina )
 Cisatracurio menor incidencia
 SCH la que provoca mas reacciones anafilácticas.
 En Francia, rocuronio ha presentado un número similar de
casos (se necesitan estudios con mayor tamaño muestral)
Látex

 Savia del árbol Hervea Brasiliensis (caucho)


 Segunda sustancia más frecuente (20% en algunos estudios)
 Dos tipos de reacciones alérgicas:
– Tipo I IgE mediadas (anafilaxia)
– Tipo IV celular retardada (urticaria de contacto)
 Mayor incidencia de alergia al látex : niños con espina bífida,
múltiples intervenciones quirúrgicas a edades tempranas,
sondaje vesical frecuente, trabajos sanitarios.
 Reactividad cruzada con frutas: aguacate, kiwi, plátano ,
cacahuete.
 La incidencia aumentó en las tres últimas décadas.
Actualmente está empezando a disminuir por la aparición de
materiales látex-free.
Antibióticos

 Incidencia en aumento por uso masivo (15%)


 Lo más frecuente a penicilinas.
 Cadena unida al anillo beta-lactámico similar
entre penicilina y cefalosporinas de 1ª y 2ª G
. Menos entre las de 3 ª y 4ª G
 Vancomicina: reacción histamino-liberadora
en relación con la velocidad de infusión
Otros fármacos
 ANESTÉSICOS LOCALES :
– Raras.
– Más los tipo éster.
– A veces las alergias sospechadas son en realidad al látex
– Únicos en los que se realizan test de provocación

 OPIOIDES
– Morfina, meperidina, codeína.
  por histamino-liberación, no Ig E mediada.
  sobre todo cutánea. PRURITO
– Fentanilo, alfentanilo, sufentanilo menor incidencia

 HIPNÓTICOS
– Propofol: rara. Evitar en alergias al huevo o soja
– Tiopental: < incidencia por < uso
– Midazolam: raro
 AINE
– 1% . Más en atópicos
– Reacciones cruzadas con AAS
– Inhibidores de COX-2 son seguros

 COLOIDES
– Sobre todo gelatinas
– Hidroxetil almidón raras
– Cambiar a SSF/ RL ante sospecha

 HALOGENADOS.
– No descritas
– Hepatitis por halotano base inmunológica no relacionada

 ANTISÉPTICOS
– Secar el campo antes de introducir catéteres
– Povidona son raras.
– Clorhexidina
  produce reacciones anafilácticas mediadas por IgE
 Procedimientos invasivos
 urológicos/ ginec
 Catéter epidural
 C. venoso central
Clínica

Mertes et al. J Invest Allargol Clin Inmunol 2005:


Clínica
Diagnóstico: estudio inmediato

 Triptasa sérica:
– Liberada por los mastocitos que se encuentran en piel, pulmón e
intestino
– Proteasa: 2 isotipos
 Alfa : libre en plasma. Aumentado en mastocitosis sistémica
 Beta: almacenada en mastocitos junto con histamina (tetrámeros)
– Tiene pico a los 15-120 min.(histamina a los 5). Vida media 1 a 2,5
horas
– IMPTE: 1ª muestra lo antes posible (***etiquetar las horas).
– 2ª muestra 1-2 horas tras el comienzo de síntomas
– 3ª muestra a las 24 horas ( nivel basal  control para excluir
mastocitosis)
– Alta especificidad (93%) y VPP (95%) y baja sensibilidad
– Se mide con InmunoCAP fluorescense ezyme inmunoessay (FEIA)
– Más valor el incremento en la concentración que los niveles basales
(> 25 mcg/ml )
Estudio inmediato

 IgE específicas:
– Problema  existen pocas comercializadas
  Látex, algunos antibióticos, suxametonio

 Muestras en tubos heparinizados o con EDTA a temperatura


+2 a +8ºC durante no más de doce horas. Después, centrifugar
y enviar el suero a – 20º a centros cualificados para medir IgE
específicas y cuantificar triptasa sérica
Estudio diferido:
tests cutáneos

 Detectan reacciones mediadas por IgE, exponiendo el


alérgeno sospechoso a los mastocitos cutáneos
 Realizar al menos seis semanas tras la reacción (evitar falsos
negativos)
 Control negativo con SSF 0,9% y positivo con histamina (10
mg/ml)
 Suspender tratamiento con antihistamínicos, psicotropos días
antes
 Se pueden realizar en niños, embarazadas, tratamiento con
corticoides orales, beta-bloqueantes e IECA
Estudio diferido : tests cutáneos

– PRICK TEST (Gold estándar)


 EPIDÉRMICO. Alta sensibilidad y especificidad
 Ag sin diluir. Más fácil de interpretar porque la lectura del test
se hace de acuerdo a guías internacionales
 Pueden tener falsos negativos

– TEST INTRADÉRMICO
 Usa dosis diluidas a diferentes concentraciones.
– Dilución 1/1.000 excepto relajantes musculares y morfina 1/
10.000. Se aumenta la dilución si es negativo.
 Más falsos positivos y más difícil de interpretar.
 No hay consenso qué concentraciones diferencian reacciones
IgE mediadas de las no alérgicas
Estudio diferido

 Test de liberación de histamina leucocitaria en


basófilos
 Análisis de citometría de flujo de basófilos activados
in vitro
 Test de provocación
– No utilizado
– Sólo en Hª de sospecha a alergia a anestésicos locales de
forma subcutánea para verificar tolerancia.
Tratamiento primario

 Detener la administración de las sustancias


sospechosas
 Pedir ayuda e informar al cirujano de la
situación
 Posición de Trendelemburg, si hipotensión

 Asegurar vía aérea y administrar O2 100%


Adrenalina
 ADULTOS
– Usar adrenalina iv diluida: concentración máxima de 0.1 mg/ml
– Ajustar la dosis según respuesta
– Si fueran necesarias altas dosis, usar adrenalina en perfusión
continua
 Reacciones leves a moderadas : 0.01–0.05 mg iv
 Colapso circulatorio : 0.1–1.0 mg iv
 Perfusión iv iniciar a 0.05–0.1 mcg/kg/min
 Sin acceso iv : 0.5–0.8 mg im

 NIÑOS
– Reacciones leves a moderadas: 0.001–0.005 mg/kg iv
– Colapso circulatorio: 0.01 mg/kg iv
– Sin acceso iv : 0.005–0.01 mg/kg im

SSAI Guideline on treatment of anaphylactic reactions during anaesthesia


 Terapia con líquidos
– SSF, RL o coloides
 ADULTOS: 20 ML/KG
 NIÑOS: 20 ML/KG

 Falta de respuesta a la adrenalina


– NAD perfusión, iniciando a 0.05 - 0.1 mcg/kg/min
– Vasopresina: aumentar 2 - 10 UI hasta respuesta
– Glucagón: aumentar 1 - 2 mg hasta respuesta

SSAI Guideline on treatment of anaphylactic reactions during anaesthesia


Tratamiento secundario

 Corticoides:
– ADULTOS: hidrocortisona, 250 mg o metilprednisolona, 80 mg
iv
– NIÑOS : hidrocortisona, 50 - 100 mg o metilprednisolona, 2 mg/
kg/iv
 Antihistamínicos:
– ADULTOS :
 Anti-H1: clemastina 2 mg; desclorfeniramina, 10 mg;
prometazina, 50 mg
 Anti-H2: ranitidina 50 mg iv
– NIÑOS:
 Anti-H1: clemastina 0.0125 - 0.025 mg/kg o
desclorfeniramina 5 mg o prometazina 0.3 - 1 mg/kg im o iv
 Agonistas B2 nebulizados: pueden usarse como tratamiento
sintomático del broncoespasmo pero no son de primera línea
SSAI Guideline on treatment of anaphylactic reactions during anaesthesia
Paciente con sospecha de reacción
anafiláctica previa durante la anestesia

 Estudiado con tests positivos o alta sospecha de


histaminoliberación
– Evitar sustancias de la tarjeta de alergias

– Considerar premedicar con anti-H1, anti-H2 y corticoides

– Evitar sustancias histamino-liberadoras


– Inyectar fármacos por separado y lentamente
– Estar preparado para una reacción anafiláctica
Paciente con sospecha de reacción
anafiláctica previa durante la anestesia

 No estudiado por alergólogo:


– Cirugía urgente
 Pedir Hª anestésica previa y evitar sust. sospechosas
 Premedicar anti-H1, anti-H2, corticoides
 Ambiente libre de látex
 Anestesia local/regional, si posible
 Inducción y mantenimiento inhalatorio
 Evitar relajantes, si posible
 Usar los menos fármacos posibles
 Evitar clorhexidina (alcohol)

– Cirugía electiva
 Informes sugestivos anafilaxia  SUSPENDER: derivar alergólogo
 No informes
– SUSPENDER. Derivar
– Actuar como en C. Urgente
Bibliografía
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 Fin...