Algoritmo para el diagnstico de las hepatitis virales

Bioq Ren Gastaldello

Especialista en Virologa Instituto de Virologa, Fac de Ciencias Mdicas, UNC, Crdoba Clnica Universitaria Reina Fabiola, Crdoba. rene_gastaldello@msn.com

Hepatitis Virales
Infecciosa

A
NANB

Transmitida E entricamente

Viral hepatitis Srica

B D
F, G, ? otras

Transmitida C parenteralmente

VIAS DE TRANSMISIN

*Exposicin percutnea y de mucosas a fludos corporales infectados. *Parenteral: transfusiones de sangre y sus derivados, DIV, hemodialisis, tatuajes, acupuntura. *Sexual *Vertical: perinatal, 5 al 10% infeccin intrauterina.

Curso clnico de la infeccin por VHB

Infeccin con HBV
90%

< 10%

Hepatitis B Aguda

Hepatitis B Crnica
Hepatitis Crnica Activa Portador Asintomtico

Con resolucin favorable

99 %

Fulminante
< 1%

Cirrosis

Carcinoma Hepatocelular primario (

Marcadores serolgicos en el curso de la infeccin por VHB AgHBs Marcador de infeccin Infectividad. La negatividad excluye infeccin por HBV. La positividad por un perodo mayor a 6 meses indica portador crnico.

IgM anti HBc

Marcador diagnstico de infeccin aguda. Diferencia infeccin aguda de crnica por HBV. La negatividad descarta HBV como causa de infeccin aguda. Ocasionalmente presente en bajos niveles en los portadores crnicos.

AntiHBc Confiere inmunidad permanente. Est presente en infeccin presente y pasada. No diferencia hepatitis B aguda de crnica. No diagnostica infeccin aguda por HBV. Es til para conocer el estado inmunitario del paciente antes de vacunar.

AgHBe Presente en gran parte del perodo infeccioso. Marcador de replicacin viral. Evolucin.

Anti HBe
Pronstico de resolucin.

Anti HBs Confiere inmunidad permanente. Recuperacin Anticuerpos adquiridos post-vacunacin.

ADN-HBV (PCR)
Indicador de infectividad. Deteccin de mutantes AgHBe. Seguimiento de tratamiento con interfern (carga viral).

Perfiles serolgicos en la infeccin por VHB

AgHBs Anti-HBs IgM HBc HBc total

Situacin Inf. Aguda Inf. Aguda (perodo ventana) Inf. Crnica Inf. Pasada Inf. Pasada, crnica* o falso +. Vacunacin

+ + -

+ +

+ + -

+ + + + + -

*Inf. Crnica con niveles no detectables de AgHBs

Genotipos de HCV en Argentina Buenos Aires: * Quarleri y col, 2000: Genotipo 1 (61,4%), 2 (21,9%) y 3 (7,3%).

*Alfonso y col, 2001: Genotipo 1 (70,7%), 3 (23,7%), 2 (12,3%), y 4 (2,6%). Crdoba:

*Re y col. 2004: Genotipo 2 (49%), 1 (40%) y 3 (5%).

DIAGNSTICO DE LA HEPATITIS C
Diagnstico Bioqumico Diagnstico Serolgico

anti-HCV : elisa y blot Diagnstico Molecular HCV-RNA Diagnstico Complementario genotipos de HCV anlisis cuantitativo de HCV-RNA
Deteccin de antgeno core: en evaluacin
Pawlotsky J, Hepatology 2002

INTERPRETACIN DE LOS MARCADORES SEROLGICOS Y MOLECULARES EN LA HEPATITIS C

1. IgM

anti HCV contina siendo detectados a lo largo de la fase crnica.

2. IgG

anti HCV. detectados 2 meses despus de la infeccin en individuos inmunocompetentes y 6 a 12 meses despus en inmunocomprometidos. no se encuentra relacionado al curso de la infeccin.
Van der Poel Lancet, 1994

Deteccin de RNA-HCV.
Marcador de viremia (activa replicacin). Mejor marcador en la fase aguda precoz. Detectable 2 semanas despus de la infeccin en muestras individuales. Permanece presente en hepatitis crnica. Puede sufrir fluctuaciones.
Pawlotsky J, Hepatology 2002

Interpretacin de los resultados

ANTI-HCV POSITIVO 1)screening anti-HCV positivo + RIBA o NAT positivo 2)screening anti-HCV positivo, RIBA positivo, NAT negativo

ANTI-HCV NEGATIVO screening anti-HCV negativo screening anti-HCV positivo + RIBA negativo screening anti-HCV negativo, RIBA negativo, NAT negativo

ANTI-HCV INDETERMINADO screening anti-HCV positivo + RIBA indeterminado

NAT (Tcnica de amplificacin de cidos nucleicos)

Implementada en Bancos de Sangre desde

1999 (Alemania, Austria, Suiza, EEUU, Canad) Deteccin de RNA en pool de plasma. (100500) Se redujo el perodo ventana. Tecnologa muy costosa para ser aplicada a muestras individuales y en pases subdesarrollados. Existen altas chances de contaminacin.
C. Nubling, Transfusion 42, 2002 , FAD Talk Paper 21, 2001

ANTIGENO HCV CORE Marcador de replicacin viral

Correlacin entre niveles HCV core/HCV RNA Detectable 1-2 das despus que el HCV RNA Ms fcil de implementar y ms econmico.

G.Icardi J Clin Microbiol.,2001 C. Nubling Transfusion 42, 2002

A. Widell Transfus Med 12, 2002

Ahora ya nos pusimos al da Nos llega al laboratorio el suero de un paciente con sospecha clnica de hepatitis viral y el famoso Rp del Mdico que dice: Solicito anticuerpos anti Hepatitis Que le hacemos a este suero??????

Hay que tener en cuenta lo siguiente: Edad del paciente. Clnica del paciente (GOT y GPT). Factores de riesgo.

Generalmente estos datos son difciles de obtener..

Que hacemos en primer instancia?

1)Deteccin de Ig M anti HAV. 2)Deteccin de AgHBs. 3)Deteccin de anticuerpos anti HCV.

Que puede suceder?

Ig M anti HAV negativo

Descarta la infeccin por HAV

Ig M anti HAV positivo

Confirma una infeccin por HAV.

Ag HBs negativo

Descarta infeccin aguda o crnica por HBV No olvidar el perodo ventana del AgHBs!!!!!!!!!! Con un AgHBs negativo se debe realizar el
anti HBcore total

AgHBs negativo y anti HBcore negativo Descarta infeccin por HBV AgHBs negativo y anti HBcore positivo Hepatitis B activa o infeccin previa Solicitar anti HBs

AgHBs negativo, anti HBcore positivo y anti HBs negativo NO excluye una Hepatitis B activa, seguir al paciente. AgHBs negativo, anti HBcore positivo y anti HBs positivo Infeccin previa, individuo inmune

AgHBs positivo

Hepatitis B aguda o crnica??

Realizamos IgM anti HBcore Ig M anti HBcore positivo Hepatitis B aguda

Ig M anti HBcore negativo Realizar anti HBcore total Anti HBcore positivo

Hepatitis B crnica

Si el paciente esta cursando una Hepatitis B crnica, es importante determinar los marcadores serolgicos de replicacin viral

AgHBe y anti HBe

Recuerden que nuestro paciente tiene AgHBs positivo, Ig M anti HBcore negativo y anti HBcore total positivo. AgHBe positivo AgHBe y anti HBe positivo (poco frecuente)

Alta Infectividad, indica actividad viral.

Ag HBe negativo Anti HBe positivo

Baja infectividad, portador crnico sano.

Ag HBe negativo

Anti HBe negativo

Requiere anlisis molecular, puede tratarse de una mutante con AgHBe negativa.

Anti HCV NO reactivo Paciente no infectado o infectado recientemente.

Realizar un seguimiento del mismo.

Anti HCV reactivo Realizar ensayo confirmatorio: RIBA LIA RT-PCR cualitativa Ensayos confirmatorios negativos Descartamos infeccin por HCV

Resultado de ensayos confirmatorios positivo Confirmamos la infeccin por HCV Evaluacin clnica e histolgica

Carga viral
Determinacin de genotipo viral Desicin de comenzar o no el tratamiento para HCV

Muchas gracias por su atencin