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Fungos Oportunistas e

Implicaes Clnicas
Prof.: Andreia Dantas Medeiros medeirosvet@yahoo.com.br

Microrganismos oportunistas Patol.: Diz-se dos microrganismos que vivem no meio ambiente ou que fazem parte da microbiota do organismo humano, habitualmente no-patognicos ou pouco patognicos, mas que podem ser causa de doena grave quando as defesas locais ou sistmicas do hospedeiro esto diminudas.

Rey . Dicionrio de Termos Tcnicos de Medicina e Sade 2007. p. 491.

Aumento 207%

AUMENTO DE INDIVDUOS IMUNOCOMPROMETIDOS


Transplantes
Quimioterapia e Radioterapia Infeco pelo HIV/AIDS Prematuros e Idosos Uso de antibiticos de amplo espectro e corticides Procedimentos Mdicos Invasivos Mltiplos (cateter venoso central, sondas vesicais, tubos endotraqueais) Queimados Cirurgias Extensas
Klepser. J Clin Care 2010, xx: xxx-xxx. Sullivan et al. Fungi 2005, Chap 7, p. 171-90.

Principais Fungos Oportunistas entre indivduos submetidos a transplantes de rgos slidos e clulas tronco hematopoiticas:

Klepser. J Clin Care 2010, xx: xxx-xxx.

Candida spp.

Mais freqente causa de infeces fngicas invasivas em todo o mundo 4 mais comum agente etiolgico de infeces sangneas nosocomiais Comensais nos seres humanos Coloniza a pele, trato gastrointestinal (TGI), uretra e vagina Presente em vrios ambientes. Isolada de primatas, animais domsticos, marsupiais e pssaros

Steinbach. Clin Microbiol Infect 2010, 16 (9): 321-7.

Solonkim. Fungal Infections in the immunocompromised patient 2005, 10, p. 257-78.


Cannon & Chaffin. Crit Rev Oral Biol Med 1999, 10 (3): 359-83.

H mais de 100 espcies descritas no gnero Candida

Candidase Cutneo-Mucosa (pele, unhas, mucosas orofarngeas e genitais) (mudanas na hidratao, pH, nutrientes, microbiota) a) Candidase intertriginosa = extenso de vulvovaginite ou balanopostite ou origem primria (exsudao excessiva, macerao, obesos, alcolotras, etc

b) Onicomicose

c) Vulvovaginites
Gravidez
Contraceptivo oral Diabetes mellitus Corticide, coito, vestimenta inadequada

d) Balanopostite

Candidase oral = porta entrada para candidase orofaringeanas, esofgicas, laringeanas e sistmicas
Infeco Fngica mais frequente em paciente HIV-positivo. Pode atingir at 94% dos indivduos infectados, pelo HIV. A candidase oral pode ser um marcador da progresso da doena e preditivo para o aumento da imunossupresso

Pseudomembrana
ou sapinho

Queilite angular

Candidase Sistmica ou Invasiva

Candidemia
Infeco disseminada: crebro, rim, corao, globo ocular, fgado, pulmo, entre outros
Mortalidade 33 - 54%

Infeco localizada em rgo interno

Steinbach, W.J. Clin Microbiol Infect 2010, 16 (9): 321-7. Sidrim & Rocha. In: Micologia Mdica luz de autores contemporneos 2004, 25, p. 265-74.

CANDIDASE INVASIVA
72% de todas infeces fngicas nosocomiais

Eggimann et al The Lancet Infect 2003 (3). Adaptado

CANDIDASE INVASIVA

Micobiota endgena a principal fonte de infeco Epitlio Intestinal: Porta de Entrada para a maior parte das infeces sistmicas

Cateter Venoso Central Mos dos Profissionais de Sade


CIRURGICAMENTE IMPLANTADO E SE COMUNICA DIRETAMENTE A UMA VEIA CENTRAL QUE DESEMBOCA DIRETAMENTE NO CORAO USADO PARA ADMINISTRAO DE FLUIDOS E NUTRIO PARENTERAL, ASSIM COMO MEDICAMENTOS CITOTXICOS

Veia central

Cateter Venoso Central

Casadevall & Pirofski. Journal of Critical Care 2009, 7: s2-s18. Douglas. Trends in Microbiol 2003, 11(1): 30-6. Adaptado

CANDIDASE INVASIVA
Neonato adquire candida pela transmisso vaginal no parto ou na gestao colonizao = antibiticos
2 Infeco Superficial 1 Colonizao

Luz do trato gastrointestinal

Imunocomprometimento Quimioterapia = leso na mucosa

3 - Infeco Profunda

4- Infeco Disseminada Esse processo infeccioso envolve diversos fatores de virulencia de Candida como adesinas, enzimas hidrolticas, formao de hifas
Ostrosky-Zeichner. Diagnosis of Fungal Infections 2007, 9: 221-39. (Adaptado) Nucci & Nouer. Dinmica das Doenas Infecciosas e Parasitrias 2005, 105: 1247-52.

Fatores de Virulncia

capacidade de crescer a 37C

Formao hifas e pseudo-hifas


Metablitos = manifestaes alrgicas Produo de mananas = depresso da imunidade celular Lipase, proteinase Aderncia (mananoprotenas)

Maro/2003 a Dezembro/2004
1 U.F. Santa Maria 2 U.F. Paran 3 U.F. So Paulo 4 Hospital Servidor Pblico 5 Unicamp 6 USP- Ribeiro Preto 7 F.M.S. J Rio Preto 8 UFRJ 9 Hospital Lagoa 10 Vitria 11 - Braslia

712 candidemias

As diferentes morfologias contribuem para a sobrevivncia em diferentes habitats

Karkowska-Kuleta et al. Acta Biochim Pol 2009, 56(2): 211-24. Berman. Curr Opin Microbiol 2006, 9 p. 595-601.

DIAGNSTICO I - Demonstrao do fungo no material clnico


KOH 10-40% Gram

Estruturas globosas em brotamento (blastocondios) + Pseudo-hifas e hifas verdadeiras (C.albicans)

II Isolamento em Cultura

Meios micolgicos de rotina, Sabouraud (S), S + cloranfenicol (c), S + c + cicloheximida 25-30C, 24-72 hs.

Colnias glabrosas, cerebriformes brancoamarelada a laranja

Aspergillus spp.

Aspergillus spp. Ubquos Saprfitas Condios distribudos a grandes distncias pelas correntes de ar

Ar -1 a 100/m3
Rotineiramente inalados Penetram no trato respiratrio inferior

Das 250 espcies aproximadamente 40 podem causar infeco no homem:


A. fumigatus (90%), A. niger, A. terreus, A. flavus e A. nidulands
Osherov. In: New Insights in Medical Mycology 2007, Chap 8: 185-212. Sullivan et al. In: Fungi: Biology and Applications 2005, v. 7, p. 171-90.

Aspergillus fumigatus adapta-se bem a uma ampla variedade de condies climticas e ambientais. O condio do fungo pode ser isolado desde os ventos do Sahara at na neve da Antrtica

Intenso competidor da microbiota do solo Papel vital na riciclagem do C e N, suportando condies adversas de temperatura, pH e nutrientes
Abad et al. Rev Iberoam Micol 2010, 27(4): 155-82.. Osherov. New Insights in Med Mycol 2007, Chap. 8: 185-212.

Aspergillus spp. o agente mais freqente das infeces invasivas por fungos filamentosos (IIFF)

75% das IIFF em pacientes com neoplasias hematolgicas

Pacientes sob Risco de Aspergilose Invasiva

Mortalidade 85%

Terapia imunossupressiva para transplantes de rgos Altas doses de corticides Terapia citotxica antineoplsica

Neutropenia profunda

100 clulas/mm3
(1800 a 7500 clulas/mm3) e

prolongada ( 14 dias)
Askew. Curr Opin Microbiol 2008, 11: 331-7.

Steinbach et al. Fungal Infections in the immunocompromised patient. 2005, 10, p. 257-78. Sullivan, et al. Fungi: Biology and Applications. 1 ed. Ireland: Kavanagh. 2005, 7, p. 171-90.

Corte histolgico de pulmo de um paciente com aspergilose invasiva fulminante primria no pulmo com disseminao para outros rgos

Cornel et al. Clin Microbiol Infec 2003; 9(12): 1224-7.

FORMAS CLNICAS
Aspergilose Cutnea
Inoculao primria (indivduos queimados) ou disseminao hematognica

Onicomicose No so queratinoflicos, Unhas que sofrem traumatismos, leses eczematosas, psorase = resduos orgnicos Otomicose Aspergilar Leses eczematosas: uso de antimicrobianos e corticides. Prurido, desconforto e corrimento Aspergilose broncopulmonar alrgica, Alveolite alrgica, asma e sinusite aspergilar alrgica

Reaes de hipersensibilidade imune a antgenos de Aspergillus


Sherif & Segal. Current Opin Pulm Med 2010, 16: 242-50. Osherov. New Insights in Med Mycol 2007, Chap. 8: 185-212. Greenberger. J Allergic Clin Immunol 2002; 110: 685-92.

Aspergilose cutnea em paciente neonato

Onicomicose Aspergillus fumigatus

Aspergilose cutnea em paciente queimado

Sinusite alrgica

FORMAS CLNICAS
Aspergiloma Crescimento fngico em cavidades pulmonares ou no seio nasal prexistentes (tuberculose, sarcoidose, entre outros)

Aspergilose Invasiva

Neoplasias hematolgicas, transplantados de clulas tronco hematopoiticas e de rgos slidos Pulmes casos) e Seios Nasais (90% dos

Sherif & Segal. Current Opin Pulm Med 2010, 16: 242-50. Osherov. New Insights in Med Mycol 2007, Chap. 8: 185-212. Greenberger. J Allergic Clin Immunol 2002; 110: 685-92.

Xavier et al.

Figure 1 Left axial proptosis and restricted ocular motility.

Mulher 51 anos com massa pulmonar e ndulos subcutneos Agricultora dos 11-18 anos Trigo, cevada, arroz

HIV+ CD4+ = 39 cls/L(800-1500) Perda da acuidade visual e sinusite crnica

Figure 2 Magnetic resonance of the brain showing a hypointense lesion involving the left orbit and invading the cavernous sinus and the left internal carotid artery.

DIAGNSTICO
Exame direto a fresco de amostras biolgicas: pus, escarro, raspado de leses, lavado brnquico 1 gota KOH 10% sobrepondo uma lamnula

Hifas hialinas, regulares, septadas, mostrando dicotomia com ngulo agudo

Isolamento em Cultura Sabouraud, Sabouraud + cloranfenicol , Sabouraud + cloranfenicol + cicloheximida

25-30C caractersticas macro e micromorfolgicas


a b

Aspergillus fumigatus (a) Inicialmente as colnias so brancas e algodonosas. Aps alguns dias tomam colorao cinzaesverdeada e se tornam mais veludosas. (b) Reverso incolor, amarelo ou preto

Conidiforo liso, com vescula hemiesfrica e uma s srie de filides localizada nos superiores da vescula. Condios globosos

Exame Histopatolgico

Hifas hialinas, regulares, septadas, mostrando dicotomia com ngulo agudo

Cabeas aspergilares em leses aeradas como aspergilomas, leses superficiais em grandes queimados, otomicoses

Cryptococcus neoformans

Levedura globosa ou ovalada com brotamento nico


ou mltiplo Cpsula polissacardica: glucuronoxilomanana (GXM) e galactoxilomanana (GalXM) Antes da epidemia HIV/aids era pouco comum: neoplasias hematolgicas, transplantes e uso de corticide

Incio da epidemia AIDS

12% dos indivduos com

Aps terapia antiretroviral (TARV): menor incidncia nos pases desenvolvidos

Nguyen et al. J Infect 2010, xx, 1-8. Zaragoza et al. Adv Apppl Microbiol 2009, 68: 133-216.

Fatores de Virulncia

Termotolerncia a 37C Sntese de melanina

Presena de cpsula = inibem a fagocitose, consomem complemento, neutralizam opsoninas

Cpsula Principal fator de virulncia

Resistencia a condies de stress (desidratao)


interao com o ambiente

propriedades imunomodulatrias
evaso imune sobrevivncia dentro do hospedeiro

Cryptococcus neoformans
Cosmopolita: Brasil (S e SE) - distribuio urbana Excretas secas de aves Ocos de rvores (madeira em decomposio): fcus, cssia rosa, amarela, cacaueiro

Guidelines in criptococosis 2008. Rev Soc Bras Med Trop 2008, 41(5): 524:44. Lazera et al. Dinmica das Doenas Infecciosas e Parasitrias. 2005, 103, p.1223-35.

habitats de pombos em ambientes urbanos pois as excretas secas oferecem ao fungo uria e creatinina.

Inalao de leveduras desidratadas 5 m alcanando os alvolos

Regresso Infeco com eliminao do fungo

Focos granulomatosos latentes que podem ser reativados anos aps devido a um imunocomprometimento

Regresso Infeco com eliminao do fungo

Disseminao Hemtica Meningite Criptococcica

Criptococose cerebral: espessamento de leptomeninge

Criptococose cerebral: sulcos de crtex cerebral distendidos por material gelatinoso

Cryptococcus neoformans apresenta neurotropismo que pode estar associado a capacidade de converter catecolaminas em melanina protegendo o fungo do stress oxidativo

Criptococose cerebral: cistos de contedo gelatinoso repleto de fungos

Guidelines in criptococosis 2008. Rev Soc Bras Med Trop 2008, 41(5): 524:44.

Mortes causadas por micoses sistmicas no Brasil 1996-2006 3.583

SP e RJ apresentaram as maiores concentraes de morte associadas criptococose

Lquor, escarro LBA ou bipsia

1 gota fluido + 1 gota de tinta da China diluda 1:1 (nanquim ou nigrosina)= Lmina + Lamnula

I - Demonstrao do fungo no material clnico

Halo claro em torno da levedura ressaltada contra o fundo negro do corante

Esfregao, imprints, corte histolgico HE, PAS ou Municarmim

Isolamento em Cultura

Sabouraud,

Sabouraud + cloranfenicol,
Sab + cloranfenicol + cicloheximida

25- 37C

Colnia branca/creme, brilhante, cremosa e mucide

II - Demonstrao do fungo no material clnico