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Prof. Titular:
Dra. Beatriz Peralta Elizondo.
NORMA OFICIAL
MEXICANA NOM 168 SSA1
1998 DEL EXPEDIENTE
CLNICO
CONSIDERANDO
SE PUBLIC EN EL DIARIO OFICIAL DE LA FEDERACIN
EL 7 DE DICIEMBRE DE 1998.
INTRODUCCIN
OBJETIVO
CAMPO DE APLICACIN
Observacin general en el territorio nacional.
Sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios
de atencin medica:
sectores publico, social y privado.
incluidos los consultorios, en los trminos previstos en la misma
DEFINICIONES
ATENCIN MDICA
Expediente clnico
Al conjunto de documentos escritos, grficos e
imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales
el personal de salud, deber hacer los registros,
anotaciones y certificaciones correspondientes a su
intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
HOSPITALIZACIN
INTERCONSULTA
PACIENTE
Referencia-contrarreferencia
RESUMEN CLNICO
Documento elaborado por un mdico, en el cual se registrarn los aspectos relevantes
de la atencin mdica de un paciente, contenidos en el expediente clnico. Deber
tener como mnimo:
padecimiento actual.
Diagnsticos.
Tratamientos.
evolucin.
Pronstico.
URGENCIA
USUARIO
Ponente:
GENERALIDADES
GENERALIDADES
LOS PRESTADORES DE SERVICIOS
MEDICOS
EXPEDIENTE CLINICO
DEBE DE TENER:
TIPO
NOMBRE
DOMICILIO
ESTABLECIMIENTO
NOMBRE DE LA INSTITUCION A LA
QUE PERTENECE
PROPIEDAD DE LA INSTITUCION
PRESTADOR DE SERVICIOS MEDICOS
EL MEDICO
PROFESIONALES O PERSONAL
TECNICO
AUXILIARES QUE INTERVENGAN
EN LA ATENCION PACIENTE
PRESTADORES DE
SERVICIO
5.5.OTORGAR INFORMACION VERBAL
RESUMEN CLINICO DEBE SER SOLICITADO:
(POR ESCRITO; ESPECIFICANDO CON CLARIDAD
EL MOTIVO DE LA SOLICITUD POR EL:
PACIENTE
FAMILIAR
TUTOR
REPRESENTANTE JURIDICO
AUTORIDAD COMPETENTE
ESTABLECIMIENTOS PARA LA
ATENCION MEDICA
5.6
INFORMACION OBTENIDA (EXPE. CLINICO)
DISCRECION Y CONFIDELIDAD
NOTAS MEDICAS
REPORTES
OTROS DOCUMENTOS (SURJAN COMO
CONSECUENCIA )
DEBERAN APEGARSE A LOS
PROCEDIMIENTOS QUE DISPONGAN LAS
NORMAS OFICIALES MEXICANAS.
EXPRESARSE EN LENGUAJE
TECNICO MEDICO
SIN ABREVIATURAS
LETRA LEGIBLE
SIN ENMENDADURAS
NI TACHADURAS
CONSERVAR EN BUEN ESTADO
ENFERMEDADES BUCALES.
EXPEDIENTE CLINICO DE PSICOLOGIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
NOTAS DE EVOLUCION
EL REGISTRO DE LA TRANSFUSION DE
UNIDADES DE SANGRE O SUS
COMPONENTES SE HARA TOMANDO EN
CUENTA LO DISPUESTO EN LA
EXPEDIENTE DE
CONSULTA
EXTERNA
6. EXPEDIENTE DE
CONSULTA EXTERNA
Deber contar con:
Historia Clnica
Nota de Evolucin
Nota de Interconsulta
Nota de Referencia/Traslado
CONSTAR DE:
INTERROGATORIO
EXPLORACION FISICA
DIAGNOSTICOS
TRATAMIENTOS
INTERROGATORIO
DEBERA TENER:
FICHA DE IDENTIFICACIN
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
PADECIMIENTO ACTUAL
FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre del paciente: ________________________________________________
Sexo: ___________________
Edad: ___________________
Edad Aparente: ____________________
Fecha de Nacimiento: ________________________________________________
Lugar de nacimiento: ________________________________________________
Estado Civil: ______________
Nacionalidad: ______________________________________________________
Lugar de Residencia: ________________________________________________
Domicilio Anterior: __________________________________________________
Domicilio Actual: ____________________________________________________
Telfono Actual: _______________ Telfono Anterior: ____________________
Ocupacin: ________________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________
Religin: ________________
Raza: ___________________
Nombre del Familiar responsable del paciente: __________________________
__________________________________________________________________
Domicilio del Familiar responsable del paciente: _________________________
__________________________________________________________________
Telfono del Familiar responsable del paciente: _________________________
Fecha de cuando se elaboro el Interrogatorio: ___________________________
Hora: __________________
Nombre del Medico responsable: ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________
Nombre y Firma del Mdico
EXPLORACION FISICA
HABITUS EXTERIOR
SIGNOS VITALES
(PULSO, TEMPERATURA ,TENSION ARTERIAL,
FRECUENCIA CARDIACA Y RESPIRATORIA)
EXPLORACION DE LA CABEZA
CUELLO
ABDOMEN
TORAX
MIEMBROS Y GENITALES
RESULTADOS PREVIOS Y
ACTUALES DE ESTUDIOS DE :
LABORATORIO
GABINETE
OTROS
TERAPEUTICA EMPLEADA
RESULTADOS OBTENIDOS
DIAGNOSTICO O PROBLEMAS
CLINICOS
NOTA DE
INTERCONSULTA
_______ CAMA_______
SECRETARIA DE SALUD
HOJA DE REFERENCIA/TRANSLADO
FECHA
# DE CONTROL
CALIFICACION
SOCIOECONOMICA
URGENCIA
SI NO
RESUMEN CLINICO
UNIDAD MEDICA __________________________________________
HOJA #___________
NOMBRE DEL PECIENTE______________________________________________________________
EDAD ________ GENERO _______FECHA DE ELAB_______________________. EXPEDIENTE_____
DOMICILIO______________________________________________________
RAZA ___________________ RELIGION_______________ OCUPACION DEL PACIENTE_________
OCUPACION ANTERIO________________________________________________________________
RESPONSABLE DEL PACIENTE____________________ PARENTESCO C0N EL PACIENTE________
QUIEN LO CANALIZO____________________________________
FECHA DE INGRESO _____________________________
HORA DE INGRESO _____________________
MEDICO TRATENTE_______________________
CLAVE DEL MEDICO_________________________
EXPRESAR UNA SINOPSIS DE TRATAMEINTO QUE SE HA SEGUIDO DE EVOLUCION DEL PACIENTE DESDE
SU LLAGADA ALA UNIDAD
MEDICA:___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO TRATANTE
COONSULTA DE URGENCIA
UNIDAD MEDICA_________________________________EXPEDIENTE_________________
FECHA DE ELABORACION:_______HORA DE ELAB._____________________TIPO DE INTERROGATORIO
DIRECTO ______ INDIRECTO __________
I.-FECHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE DEL PACIENTE _________________ ESTADO CIVIL _____ GENERO
F
M
FECHA DE NACIMEINTO __________________________________ OCUPACION LUGAR DE TRABAJO___________________________
PROCEDENCIA___________ LUGAR DONDE OCURRE EL ACCIDENTE______________________________________
NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE____________________________ ARENTESCO CON EL PACIENTE_________
DOMOCILIO ____________________________________ TELEFONO_______________________
II.-ANTECEDENTE RELACIONADO CON LA URGENCIA
_________________________________________________________________________ _______________________________________
III.-PADECIMENTIO ACTUAL______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
IV.-SIGNOS VITALES
T/A______TEMP.__________FC_______FR______PESO_________TALLA_________
V.-EXPLORACION FISICA______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
VI.-RESULTADOS DE LABORATORIO____________________________________________________________
VII.-DIAGNOSTICO (S) PRESUNCIAL (ES) PRINCIPAL Y OTROS)
______________________________________________________
VIII.-TRATAMIENTO REALIZADO____________________________________________________________________________________________
IX.- URGENTE CALIFICADO ____________________X.-CASO MEDICO LEGAL _____________XI.-SI NPTIFICO EL MINISTERIO PUBLICO
SI
NO
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O FAMILIAR AL QUE SE LE NOTIFICO QUE ES UN CASO MEDICO LEGAL
_________________________________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPPONSABLE EN CASO DE TRATARSE DE UN PACIENTE MENOR DE EDAD O CON CAPACIDAD DIFERENTE
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL CASO DE ALTA VOLUNTARIEDAD::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
DESTINO:
OBSERVACION
HOSPITALIZACION
CONSULTA EXTERNA
ALTA
REFERENCIA
TRANSFERENCIA
TRASLADO
DEFUNCION
NOMBRE T FIRMA DEL MEDICO TRATANTE____________________________________________________________
NOTA DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION___________HOJA #__
UNIDAD MDICA_________________________
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO-MATERNO-NOMBRE)
ESTADO CIVIL______________
GENERO
F M
FECHA Y HORA
NOTA DE EVOLUCION
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
NOTAS MEDICAS EN
HOSPITALIZACIN
NOTA DE INGRESO
HOJA #
NOTA
POST-OPERATORIA
NOTA POSTOPERATORIA
NOMBRE: ____________________________________________________________
FECHA: ____/____/____
HORA: __________
SEXO: _______ EDAD: _____
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: ________________________________________
OPERACIN PLANEADA: ________________________________________________
OPERACIN REALIZADA: _______________________________________________
DIAGNOSTICO PORT-OPERATORIO:
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
TCNICA QUIRRGICA:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
HALLAZGOS TRANSOPERATORIOS:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
REPORTE DE GASAS Y COMPRESAS: _____________________________________
INCIDENTES Y ACCIDENTES: _____________________________________________
_____________________________________________________________________
CUANTIFICACIN DE SANGRADO: ________________________________________
ESTUDIOS AUXILIARES TRANSOPERATORIOS: ______________________________
_____________________________________________________________________
AYUDANTE: ___________________________________________________________
ANESTESIOLOGO: ______________________________________________________
INSTRUMENTISTA: _____________________________________________________
CIRCULANTE: _________________________________________________________
PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO POSTOPERATORIO INMEDIATO
(INDICACIONES):________________________________________________________
______________________________________________________________________
PRONOSTICO: _________________________________________________________
ENVIO DE PIEZAS O BIOPSIAS PARA EXAMEN HISTOPATOLOGICO:______________
______________________________________________________________________
_______________________
CIRUJANO
NOTA
DE EGRESO
NOTA DE EGRESO
NOMBRE:___________________________________________________________
SEXO: _______
EDAD: _______
CAMA: __________
FECHA DE INGRESO: _______________ FECHA DE EGRESO: ________________
MOTIVO DEL EGRESO: Mejora _____ Voluntaria: ______ Defuncin: _________
A peticin de Familiares: _______
Deber elaborarla
el mdico y
deber contener
como mnimo:
OTROS DOCUMENTOS
10.1.1.1.1.
10.1.1.1.2.
10.1.1.1.3.
10.1.1.1.4.
10.1.1.1.5.
10.1.1.1.6.
10.1.1.2.5. Trasplantes;
14. Vigencia
La presente norma entrar en vigor al da siguiente de su
publicacin en el Diario Oficial de la Federacin.
Fecha de publicacin:
30 de septiembre de 1999