LESIONES NERVIOSAS Y TENDINOSAS

EQUIPO: 3 Caldern Jurez Julio Esteban Daz Ramrez Marisol Hernndez Carvajal Diana Chitzell Roa Miranda Yulieth

Lesiones de Nervios Perifricos

Hernndez Carvajal Diana Chitzell

Introduccin
Cerebro Sistema Nervioso Central Sistema Nervioso

Mdula espinal
Nervios perifricos Ganglios perifricos

Sistema Nervioso Perifrico

SNP
Conecta al S.N.C. con los dems rganos

Los Nervios espinales

Salen a travs del agujero de conjuncin o intervertebral

Por lo tanto hay:

8 cervicales
12 torcicos 5 lumbares 5 sacros 1 coccgeo

Los Nervios Perifricos tienen axones que van a formar 3 vas fundamentales:

Somtica
Motriz

Somtica Sensitiva

Neurovegetativa simptica

Cada axn est recubierto por Mielina, producida por las clulas de Schwann
Amielnicas 1 sola capa de membrana celular

Mielnicas Varias capas de membrana celular

Endoneuro (T.C. Laxo que Rodea Fibras)

Fibras reunidas Forman fascculos

Epineuro (T.C. Denso que Rodea Nervios)

Perineuro (T.C. Intermedio que Rodea Fascculos)

Fascculos Reunidos forman nervios

Fisiopatologa de la lesin de un nervio perifrico

Existen 3 procesos o mecanismos:
Degeneracin Retrgrada o 1aria
Cromatolisis Central Reaccin celular, sobre todo si la lesin de un nervio es proximal Distal, focal y de progresin retrgrada. La mielina se desintegra alrededor del segmento axonal comprometido

Por aumento de Metabolismo cel. Por Fagocitosis Inflamacin de las races posteriores, Sx Paraneoplasico

Degeneracin Walleriana o 2aria

Interrupcin de una fibra nerviosa donde el cabo proximal puede regenerar y el cabo distal sufre una degeneracin walleriana y termina por desintegrarse

Alcohol, deficiencias Vit.B, Isoniazida y DM2 (Neuropata)

Desestructuracin del axn y de su vaina de mielina

A su vez la Degeneracin Walleriana tiene 3 fases:

Fase Temprana La mielina y el axn se fragmentan sin que se detecten cambios qumicos de la mielina. Las clulas de Schwann comienzan a proliferar Fase de Marchi Comienza esterificacin del colesterol, remocin de los detritus de mielina y del axn.

Las clulas de Schwann forman las bandas de Bngner, por las que atravesar el axn en regeneracin

1 Semana
Fase Sudanoflica Restos de mielina pierden totalmente la birrefringencia, los steres del colesterol aumentan y aparecen triglicridos

Primera mitad de la segunda semana

Mitad del segundo mes

En la Regeneracin nerviosa se pueden presentar 3 eventos:

Regeneracin Aberrante
Brotes axonales ocupan tubos endoneurales distintos a los originales

Mun axnico emite mltiples brotes a la deriva: Neuroma

Tubo Endoneural Roto:

Brotes axonales Seguirn hacia los rganos originales.

Tubo Endoneural NO Roto:

Clasificacin de las lesiones de nervios perifricos (de Seddon)

NEUROPRAXIA

AXONOTMESIS

NEURORMESIS

PLEXOPATAS

Lesin + leve

Neuropraxia

Perdida de la vaina de mielina, con indemnidad del axn y de su tejido conectivo circundante No hay Degeneracin Walleriana. La nica manifestacin microscpica es una fragmentacin localizada de la vaina de mielina.

Clnica: prdida de la funcin motora con alteracin leve de la sensibilidad. Trofismo muscular conservado. La excitabilidad nerviosa distal a la lesin es normal

Causas: Compresin (mecnica), desordenes metablicos, enfermedades desmielinizantes e isquemia

Evolucin: recuperacin completa dentro de pocos das hasta 6 meses

No hay orden establecido de recuperacin motora segn el nivel lesional

Lesin Intermedia

Axonotmesis

Interrupcin completa del axn y su vaina de mielina, con indemnidad del cilindro endoneural. Se produce Degeneracin Walleriana. Regeneracin de buena calidad a travs de los tubos endoneurales intactos
EMG y Vel de Conduccin Nerviosa tras 3 sem, revelan denervacin motora y ausencia de conduccin elctrica a travs de la lesin y distal a sta

Clnica: Prdida completa de la funcin nerviosa

Tiempo de recuperacin depender del nivel de lesin, velocidad de crecimiento axonal y duracin de la denervacin distal

progreso de regeneracin sensitiva se evala por el signo de Tinel* y estudios electrofisiolgicos

Mas frecuente por traumatismo cerrado, como la traccin nerviosa

*Sensaciones de hormigueo o de corriente elctrica

Tratamiento:
Mecanismo y Grado de la Lesin Grado de laceracin acompaante Diferenciar entre c/u

Lesiones Neuropraxicas se tratan medicamente

Heridas traumticas sin seccin nerviosa se Tx cuidando herida y estudios seriados

Lesiones con seccin del nervio, si es un corte fino se practica sutura terminoterminal sin tensin

Lesiones Axonotmeticas se tratan medica y quirrgicamente

Grado de Lesin

Lesin Anatmica Perdida focal de vaina de mielina, dems estructuras sin alteraciones Disrupcin de vaina de mielina y axn, con conservacin de tejido conectivo y degeneracin Walleriana

Evaluacin Electrodiagnostica Normal distal al sitio de lesin, pero alterada a travs de la lesin No hay conduccin, ni proximal ni distal a la lesin

Pronostico Recuperacin completa desde horas a pocos meses

Neuropraxia

Axonotmesis

Recuperacin funcional generalmente ocurre de meses hasta aos y puede no ser completa

Neurotmesis
Cuadro clnico Ausencia de la funcin Deficit motor Deficit sensitivo Deficit vegetativo Atrofia muscular severa EMG Interrupcin de la conduccin nerviosa Fibrilaciones en las fibras musculares denervadas Dado que se da en lesiones expuestas se indica siempre la exploracin quirrgica

Neurotmesis
Diferentes tipos de reparacin nerviosa Reparacin primaria: se realiza en los primeros seis das tras la lesin. Reparacin secundaria: Se realiza pasados los seis das. Reparacin epineural (indicada ante lesiones de uno o pocos fascculos) Reparacin o sutura fascicular o perineural: consiste en la reparacin de un nervio seccionado mediante la conexin individual de sus fascculos o grupos de fascculos, previa extirpacin del epineuro Reparacin de fascculos individuales: ya que es posible identificar los fascculos en los segmentos proximal y distal del nervio lesionado mediante tcnicas histoqumicas y la estimulacin elctrica intraoperatoria.

Plexopatas
Neuritis braquial
Afecta principalmente a personas jovenes Ligero predominio masculino, antecedente de inmunizacin o infeccin

Etiologa
Lesin directa sobre el plexo por estiramiento (traumatismo al nacer) Lesin por compresin, dao por radioterapia

Anomalias congnitas que generan compresin en el cuello

Manifestaciones clnicas

Dolor de suma intensidad en brazos, hombros y espalda Seguida de debilidad en brazo y cintura escapular

Porcin superior del tronco afectada con alteracin de la fuerza en brazo proximal y musculatura del hombro

Puede estar afectado el nervio interseo anterior Imposibilidad de oponer el ndice con el pulgar

Diagnstico diferencial Radiculopatas cervicales Tumor de Pancoast Infiltracin neoplsica Infiltracin inflamatoria Tiempo de evolucin, inicio del cuadro Radiografa Radiografa

Tratamiento
Conservador No se ha demostrado que el tratamiento altere la evolucin de la enfermedad.

Pronstico bueno la mayora de los pacientes se recuperan completamente en cuestin de meses

Plexopata lumbar o amiotrofa diabtica

Plexopata que se presenta en pacientes diabticos Dolor lumbar seguido en das con debilidad muscular

No presenta afectacin sensitiva ni visceral Afectacin motora con disminucin del reflejo rotuliano

Etiologa
Se produce principalmente por un proceso de vasculitis

Manifestaciones clnicas

Inicio agudo de dolor en espalda ipsolateral Das posteriores debilidad progresiva en miembro inferior

Desgaste y atrofia muscular Disminucin de reflejos del lado afectado

No existe afectacin visceral ni sensitiva

Estudios

Estudios de laboratorio no resultan tiles

Tomografa computarizada de abdomen

Aneurisma artico Masas localizadas en el msculo psoas

Radiografa simple de columna lumbar

Enfermedad degenerativa o neoplsica que comprima el plexo

Resonancia magntica

Tratamiento
Pacientes con debilidad aguda en extremidad inferior Hospitalizacin y sometimiento a mayor cantidad de pruebas

rehabilitacin

LESIONES TENDINOSAS

TENDN
Tienen como funcin la transmisin de la contraccin muscular a un elemento seo para modificar o mantener su postura
Material complejo formado por fibrillas de colgeno embebidas en una matriz de proteoglicanos asociados a una relativa escasez de clulas

2 cadenas polipeptdicas

1 y 2

Enrolladas en una triple hlice

Unidos por tejido conjuntivo laxo ENDOTENDN

APORTE SANGUINEO: vasos del perimisio y de la insercin peristica

CLASIFICACIN
Directo*

rotura

laceracin

contusin

Lesiones tendinosas

Microtraumas de repeticin indirecto Sobrecarga

TENDINOPATAS

Tendinopatas
Engloba a las lesiones por sobrecarga del tendn y las estructuras que lo rodean Sndrome clnico: 3 componentes
Incapacidad funcional

Dolor

Inflamacin

TENDINOSIS
Ms frecuente Microdesgarros (rupturas pequeas) en el tejido del tendn sin causar una inflamacin apreciable Degeneracin x la edad Microtraumatismos de repeticin Problemas vasculares

TENDINITIS
Proceso inflamatorio en el espesor del tendn

Enfermedades inflamatorias sistmicas con afectacin osteoarticular

TENOSINOVITIS
Alteraciones inflamatorias de las vainas tendinosas

ENTESOPATAS
Entesis: insercin de un tendn, ligamento, cpsula o fascia en el hueso
Cambios degenerativos en la entesis, que finalmente produce sntomas

MECANISMO
Pueden sufrir lesin por tres causas fundamentales
Desgaste Sobrecarga Traumatismo directo

Las fibras musculares producen una retraccin progresiva del extremo proximal del tendn.

FACTORES DE RIESGO
FR intrnsecos Sexo Edad Aporte sanguneo. FR extrnsecos Entrenamiento (excesivo, dficit de adaptacin, incrementos sbitos).

CAUSAS
Uso excesivo de una unidad musculotendinosa

La tensin en el tendn causa rupturas minsculas que se van acumulando, causan dolor y pueden, con el tiempo, cambiar la estructura del tendn.

Ejemplos:

CUADRO CLNICO
tendinosis

Ndulo tendinoso asintomtico, no existe edema, ni signos inflamatorios

Ndulo tendinoso palpable, dolor, crepitacin, sensibilidad, calor y disfuncin Dolor, crepitacin, sensibilidad, calor, y disfuncin

tendinitis

tenosinovitis

CLASIFICACIN DE LESIONES TENDINOSAS

ROTURAS
Mas frecuentemente el tendn de Aquiles Deportistas de alto rendimiento

Parciales:

Pocas fibras tendinosas

Totales: Solucin total de continuidad Dolorosas e incapacitantes

DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA

Inspeccin:
- Signos inflamatorios - Deformidad - Trastornos de la alineacin

- Aumento de partes seas y blandas

Palpacin:
- Dolor. - Tumefaccin y sinovitis

Movilidad:
- Pasiva - Activa - Resistida

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Radiografa simple:

Tiene poca utilidad

Puede mostrar la calcificacin en vainas tendinosas y reaccin sea Su mayor inters radica en descartar una afeccin sea o articular de las proximidades

Ecografa: Tcnica no invasiva , muy accesible, poco costosa y rpida Debera ser el complemento regular del examen clnico de las vainas tendinosas Permite el estudio de la eco estructura de los tendones, su morfologa, su grosor y su continuidad, as como en anlisis de las vainas tendinosas

Resonancia magntica: Elevado costo Mtodo no invasivo , que proporciona imgenes de una precisin cercana a los cortes anatmicos

TRATAMIENTO EN GENERAL
El tratamiento conservador consistir en:
Reposo funcional del tendn afecto mediante ferulizacin y/o reposo del miembro

Analgsicos

Antinflamatorios

Corticoides

Cuando tras intentos de tratamiento conservador no se consigue mejora estara indicado tratamiento quirrgico: Liberacin o apertura de la vaina

Exresis de ndulos fibrosos

Tenotomas

MTODOS DE REPARACIN EN ROTURAS

Sutura directa o tenorrafia:
Unin de los dos extremos del tendn seccionado por medios de puntos de sutura Sutura de Strickland Tcnica de Bunnell y Bunnell modificada Tcnica de Kessler y Kessler modificada

Tcnica de Tajima
Tcnica de Pulvertaff Unin del tendon al hueso

Tcnica de Burnnell Tcnica de Kessler y Kessler modificada

Tcnica de Tajima Tcnica de Pulvertaff Unin a hueso

Injerto: Remplazo de todo un tendn por otro tomado a distancia Palmar menor Plantar delgado Extensor comn de los dedos del pie

Unin intertendinosa: Cuando hay una seccin de uno de los de los tendones, uniendo el cabo del tendn seccionado a los otros tendones sanos

Transferencia tendinosa: Consiste en trasladar a un tendn que cumpla determinada funcin para que cumpla otra, que en determinado caso es totalmente diferente

CLASIFICACIN DE LAS REPARACIONES