UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO

FACULTAD DE MEDICINA CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

MEDICINA INTERNA II - GASTROENTEROLOGA PANCREATITIS CRNICA Y TUMORES PANCREATICOS
DOCENTE: Dr. HECTOR PAUCAR SOTOMAYOR ALUMNOS:
ALVAREZ ARCE ALVARO MANUEL HUAMAN LENES WILSON HUAMANQUISPE TUNQUE HERSSEL CIRO ROJAS CESPEDES DAVID ROLANDO

PANCREATITIS CRNICA Y TUMORES PANCRETICOS

PANCREATITIS CRONICA
Se define como una inflamacin de la glndula pancretica que ocasiona una destruccin progresiva del parnquima y su sustitucin por tejido fibroso.

EPIDEMIOLOGIA
Su incidencia es 6-8 casos por 100000 habitantes/ao. Tiene un pico de incidencia entre la cuarta y sexta dcada de vida.

ETIOLOGIA
TIGAR-O

FISIOPATOLOGIA
La obstruccin intradutal primaria Estrs oxidativo Toxicometabolicos Necrosis-fibrosis y ductal primaria Modelo SAPE

MODELO SAPE
un elemento centinela

La clula estrellada pancretica

La fibrosis pancretica

alteracin de los mecanismos de activacin/inactivacin de la tripsina susceptible al dao por autodigestion alteracin del contenido y de las propias lisosomas

factor ambiental o gentico

PANCREATITIS CRONICA

activan a las clulas estrelladas

ANATOMIA PATOLOGICA
La pancreatitis crnica se caracteriza por la aparicin de un infiltrado inflamatorio crnico, junto con la prdida del epitelio exocrino y la transdiferenciacin de las clulas acinares en clulas ductales.

 El estadio final se caracteriza por aparicin de calcificaciones, tanto en el conducto principal como en las reas de fibrosis, y atrofia glandular.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Dolor abdominal Diarrea Esteatorrea Prdida de peso. Pancreatitis crnica alcohlica los sntomas aparecen frecuentemente entre la tercera y la quinta dcadas de la vida. Pancreatitis crnicas de otra etiologa, muestran dos picos de inicio sintomtico, uno en las dos primeras dcadas de la vida (pancreatitis crnica de inicio precoz) y otro en la sexta dcada (pancreatitis crnica de inicio tardo).

DOLOR
El dolor es el sntoma ms frecuente, tanto de la forma alcohlica como de la idioptica, siendo localizado en el epigastrio, y frecuentemente irradiado a la espalda. Cuando el dolor es de predominio postprandial, debemos pensar en estenosis ductal pancretica, con el consiguiente aumento de presin intraductal o ms probablemente intraparenquimatosa. Si no guarda una clara relacin con la ingesta, podra deberse a una inflamacin de las vainas perineurales de los nervios del tejido conectivo. En casos no evolucionados, el dolor de la pancreatitis crnica puede ser consecuencia de crisis de inflamacin aguda. Otras causas de dolor son de origen extrapancretico, como la dilatacin del conducto biliar, la estenosis duodenal y la afectacin por contigidad.

Esteatorrea
La esteatorrea es la segunda gran manifestacin de la pancreatitis crnica. Las heces esteatorreicas suelen ser de color amarillento, pastoso y maloliente, aparecen tardamente en la enfermedad y requieren la prdida de ms de un 90% de la funcin exocrina pancretica. Se caracteriza por la existencia de diarrea con grandes volmenes de heces, en las que la grasa es visible macroscpicamente. La funcin exocrina se va perdiendo de forma progresiva en varios aos, propiciando que el paciente con pancreatitis crnica adapte su dieta, a veces de un modo involuntario, evitando comidas ricas en grasas, lo que justifica la ausencia de diarrea en algunos casos. En la pancreatitis crnica es til completar el estudio de malabsorcin con la prueba de la D-xilosa; esta es un azcar que no requiere del concurso pancretico para su absorcin, y por tanto la normalidad en esta prueba, con cuantificacin de grasa patolgica, es altamente sugerente de malabsorcin de origen pancretico.

Prdida de peso
Signo tardo de la pancreatitis crnica, motivado por la reduccin de la ingesta, a su vez provocada por las molestias abdominales postprandiales, adems de la maldigestin debida a una insuficiencia pancretica exocrina.

Prueba de secretina

Prueba de pancreolauril.
pruebas de funcin Cuantificacin de elastasa y quimiotripsina fecales. Prueba del aliento con 13Ctriglicridos. Prueba de Van de Kamer.
DIAGNSTICO

Radiografa simple abdominal

Ultrasonografa endoscpica.

Ecografa
Los estudios morfolgicos. Tomografa computarizada Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica Colangiopancreatografa por resonancia magntica Endoscopia pancretica

No deben considerarse mtodos alternativos, sino complementarios.

Pruebas de funcin
Permiten evaluar la funcin exocrina del pncreas, de forma directa o indirecta, viendo la capacidad de producir enzimas, as como el posible efecto que un dficit en esta produccin puede tener sobre la digestin.

Prueba de secretina
Cuando se trata de valorar la reserva funcional exocrina, la prueba de referencia es la prueba de secretina, cuantificando la secrecin pancretica de enzimas y bicarbonato en muestras de jugo duodenal, obtenidas mediante intubacin duodenal durante la estimulacin del pncreas con secretina. Pero dado que esta prueba exige intubacin duodenal y es compleja en su estandarizacin, en la prctica no es accesible, al menos de forma generalizada.

Prueba de pancreolauril.
Prueba Indirecta Administracin de una comida de prueba con dilaurato de fluorescena, siendo este sustrato hidrolizado por una colesterol ster hidrolasa pancretica, liberando fluorescena.
Normal Pancreatitis moderada Pancreatitis grave >4,5 ng/ml 2,5 ---4,5 ng/ml <2,5 ng/ml

Esta prueba puede optimizarse si se realiza estimulacin previa de un bolo intravenoso de secretina, elevando la sensibilidad del mismo para el diagnstico de pancreatitis crnica, llegando a detectar el 75% de los casos en estadios iniciales y el 100% de los pacientes en fases moderadas y avanzadas.

Cuantificacin de elastasa y quimiotripsina fecales.

Determinacin de enzimas en heces, siendo la cuantificacin de elastasa fecal indicativa de pancreatitis crnica en concentraciones < 200 ng/g de heces.

Prueba del aliento con 13C-triglicridos.

Administracin de una comida de prueba con 13C triglicridos y evaluacin mediante espectrometra de masas del porcentaje de 13CO2 recuperado en el aire espirado, que es proporcional a la cantidad de grasa digerida (normal > 57% a las 6 horas). Objetivo: Detectar maldigestin grasa en pacientes con pancreatitis crnica avanzada Como control de la eficacia del tratamiento enzimtico sustitutivo.

Prueba de Van de Kamer.

Tras una dieta estricta con una cantidad concreta de grasas durante 5 das, se deben recoger todas las heces durante tres das, para valorar la mal digestin como causa de malabsorcin.

Mtodos de imagen
Utilizado para: Diagnstico Estadificacin de la gravedad de la lesin Deteccin de complicaciones Asistencia para la eleccin teraputica.

Radiografa simple abdominal

Se puede observar calcificaciones evidentes

Ecografa

Detectar alteraciones en el tamao, forma, textura ecogrfica de la glndula, dilatacin de conductos pancreticos o biliares, clculos, acumulacin de lquidos y obstruccin venosa portal, entre otros. La frecuencia de estos hallazgos es variable segn el estadio evolutivo, ya que la ecografa puede ser normal en estadios tempranos.

Tomografa computarizada
Similares a los de la ecografa

Ventajas
Alta capacidad en el despistaje de lesiones pancreticas y peripancreticas Ausencia de exploraciones negativas tcnicamente Alta sensibilidad para calcificaciones.

Inconvenientes
Mayor coste Necesidad de radiacin Administracin de contraste

No obstante el papel de la TC en el diagnstico de pancreatitis crnica est limitado, centrndose su utilidad clnica en la deteccin de las complicaciones de la enfermedad.

hallazgos

Cambios en el calibre del conducto pancretico principal y de sus ramas Cambios del conducto biliar Defectos intraductales debidos a clculos y quistes Cmulos de lquidos comunicados con los conductos.

Colangiopancreatogr afa retrgrada endoscpica. (CPRE)

problema

Prueba diagnstica invasiva No exenta de riesgos

Colangiopancreatografa por resonancia magntica CP-RM

CP-RM asociado a la ultrasonografa endoscpica (USE). La eficacia de la CPRM para el estudio del sistema ductal pancretico es muy elevada, se incrementa al realizar un estudio pancretico basal y tras inyeccin intravenosa de secretina (S-CPRM), Sensibilidad de la CP-RM para el diagnstico de pancreatitis crnica cercana al 90%, lo que nos permite disponer de informacin indirecta de la capacidad funcional del pncreas exocrino mediante la evaluacin del volumen de secrecin. Tcnica no invasiva S-CP-RM se considera la tcnica de eleccin para la evaluacin del sistema ductal en la pancreatitis crnica.

 Resonancia magntica. Permite evaluar el grado de fibrosis parenquimatosa a travs del estudio dinmico de la intensidad de la seal pancretica tras la inyeccin intravenosa de gadolinio, donde una intensidad de seal pancretica tras la administracin de gadolinio superior a 1,7 en la fase arterial comparada con la basal, o un pico retrasado de realce tras la inyeccin de gadolinio, presenta una sensibilidad prxima al 80% para el diagnstico de pancreatitis crnica precoz. Ultrasonografa endoscpica. Estudia Parnquima pancretico Estudia conductos intrapancreticos Sensibilidad alta para los cambios precoces de la pancreatitis crnica Permitirnos realizar puncin aspiracin del parnquima pancretico para su estudio histolgico

Endoscopia pancretica.
Nueva tcnica invasiva de imagen, Permite: o Completar el diagnstico diferencial de enfermedades pancreticas o Resolver diversas estenosis o litiasis intraductales o Dirigir la toma de biopsias, mejorando los resultados diagnsticos.

EVOLUCIN Y COMPLICACIONES
Diabetes mellitus La incidencia de intolerancia a hidratos de carbono durante la evolucin de la pancreatitis crnica va desde el 7% en las formas no alcohlicas al 90% en las alcohlicas. Diabetes aparece entre el 10 y el 30% de los pacientes con pancreatitis crnica. Aparicin entre los 7 y los 15 aos de evolucin. Tratamiento insulnico es necesario. La cetoacidosis es infrecuente, as como otro tipo de complicaciones como las vasculares, renales o la retinopata.

Ictericia colestsica:

De curso benigno, y ocasionalmente puede ser reversible si la causa es el edema, pero es necesario indicar ciruga si la dilatacin de la va biliar persiste.

Fstula pancretica externa

Complicacin inusual e la pancreatitis crnica. Como consecuencia de procedimientos quirrgicos de drenaje de pseudoquistes o tras drenaje percutneo de estos, y tambin en ciruga de anastomosis o para biopsia.

 Ascitis pancretica: Por liberacin de contenido desde un pseudoquiste o directamente desde el conducto pancretico. El lquido es rico en enzimas y protenas (ms de 3 g/dl). Pseudoquistes: Colecciones de lquido pancretico situado fuera de la normal localizacin de este lquido en los conductos rodeados de un tejido fibroso que los envuelve a modo de membrana. Se originan mediante la secuencia: ruptura ductular, afectacin parenquimatosa, necrosis, relleno por lquido, reaccin membranosa. Cuanto ms grandes ms probable es su complicacin, como hemorragia, obstruccin ductal, rotura o infeccin. El tratamiento es quirrgico o por drenaje.

Trombosis de la vena esplnica

La causa ms frecuente de trombosis venosa de la vena esplnica es la pancreatitis crnica. El tratamiento es la esplenectoma.

Hemorragia digestiva:

Se asocia generalmente a pseudoquistes y pueden romperse en el quiste o en el ducto. Hematemesis. Diagnstico es angiogrfico Tratamiento quirrgico o la embolizacin.

TRATAMIENTO
Aliviar el dolor Compensar la insuficiencia exocrina Manejar correctamente la diabetes.
Prevencin primaria Prevenir el consumo de alcohol.

Tratamiento del dolor

Desde una perspectiva fisiopatolgica, el dolor de la pancreatitis crnica cabe atribuirlo a un origen probablemente multifactorial, incluyendo la inflamacin, la obstruccin ductal, la hiperpresin intraductal, el atrapamiento de fibras nerviosas en el tejido fibrtico y la presencia de neuropata txica. Es por ello que las diversas medidas teraputicas propuestas para controlar el dolor se dirigen habitualmente en la direccin de eliminar algunas de estas causas. Tratamiento de complicaciones que causen dolor

Los escalones del tratamiento del dolor

abstinencia alcohlica

inhibicin de la secrecin pancretica

administracin de analgsicos

tratamiento endoscpico

ciruga

Dieta pobre en grasas

Dieta baja en grasas. Repartir las tomas de alimento a lo largo del da, evitando las sobrecargas agudas.

 Analgsicos no opiceos. Paracetamol, o metamizol, siendo ambos los frmacos de eleccin en el tratamiento inicial del dolor por pancreatitis crnica. En algunos casos con un importante componente inflamatorio, puede ser de utilidad asociar un antiinflamatorio no esteroideo a los frmacos anteriores. Tambin debemos contemplar la asociacin de un antidepresivo tricclico como amitriptilina o de un antiepilptico como gabapentina, como arsenal adicional en la lucha contra el dolor en la pancreatitis crnica. Enzimas pancreticas.

 Octretido. El octretido, un anlogo de la somatostatina, es un frmaco que es capaz de disminuir la secrecin pancretica de forma muy notable. Por esta razn se ha propuesto tambin su uso en el tratamiento del dolor de la pancreatitis crnica. Antioxidantes.

 Tratamiento endoscpico. Indicado en los pacientes que presentan estenosis u obstrucciones por clculos. En estos casos son posibles medidas como la esfinterotoma, la colocacin de prtesis y la extraccin de clculos, con o sin litotricia extracorprea asociada. Bloqueo del plexo celaco. Las tcnicas de bloqueo del plexo celaco o anestesia epidural son eficaces en el control del dolor de algunos pacientes, por lo que debe considerarse su utilizacin en casos seleccionados como paso previo a la ciruga. Se realizara inyeccin percutnea o guiada por ecoendoscopia de etanol o corticoides. Analgsicos opiceos. En los casos de dolor intratable por los procedimientos hasta aqu descritos, deben discutirse con el paciente los beneficios y riesgos de un tratamiento narctico a largo plazo frente a la ciruga.

 Ciruga. Indicada en una minora de pacientes que presenten dolor intratable y crnico. Los mejores resultados se van a obtener en casos en los que exista una dilatacin del Wirsung superior a 6 mm, mediante la realizacin de una derivacin pancreatoyeyunal. Aunque con peores resultados, tambin es viable la realizacin de ciruga resectiva de la cabeza pancretica en aquellos individuos que no presenten dilatacin de conductos, pero s cambios inflamatorios ceflicos. Tratamiento sustitutivo enzimtico. El tratamiento de la insuficiencia exocrina requiere la administracin de preparados enzimticos. Las enzimas pueden ser degradadas por el cido, y en la pancreatitis crnica incluso el pH duodenal puede ser bajo. Por eso puede ser de ayuda la administracin adicional de antagonistas H2 u omeprazol, adems de cubierta entrica en las cpsulas, con el fin de evitar la inactivacin. Las enzimas deben ser administradas durante las comidas, siendo claramente recomendable el uso de enzimas en minimicroesferas para asegurar un vaciamiento gstrico adecuado de las esferas, y con alto contenido en lipasa. La dosis recomendada por comida no debe ser inferior a 20.000 unidades. Tratamiento insulnico.

Tumores del pncreas

 Carcinoma de pncreas Tumores qusticos pancreticos Tumores endocrinos del pncreas

CARCINOMA DE PNCREAS

GENERALIDADES :
Constituye el tumor periampular ms frecuente.

- Ductal - Ampolla de Vater

El tipo histolgico ms frecuente es el adenocarcinoma ductal .

(75-90 % )

La localizacin ms frecuente es la cabeza de pncreas

EPIDEMIOLOGA:
60 y 80 aos

Su incidencia aumenta con la edad.

Tumor exocrino ms frecuente (90%). = 2 1

Raro antes de los 40 aos.

ETIOLOGA: Tabaquismo/pancreatitis crnica

Alcohol. Dieta rica en grasas. Diabetes. Colelitiasis.

Mutacin del gen K-ras

CLNICA : DOLOR: Sntoma ms frecuente

En el epigstrico Es sordo, constante. Se irradia hacia hipocondrios y espalda Acenta en supino y mejora al flexionar el tronco hacia adelante. Invasin retroperitoneal Infiltracin de los nervios esplcnicos.

Dolor es muy intenso

Esto es ms frecuente en los tumores de cuerpo y cola.

CLNICA : PRDIDA DE PESO: signo ms frecuente.

La anorexia y los vmitos contribuyen a los efectos del propio tumor.

ICTERICIA:
Precoz en los tumores de cabeza de pncreas. Suele ser progresiva, excepto en los ampulomas, que es fluctuante. Puede asociarse prurito por colestasis.

CLNICA :
SIGNO DE COURVOISIER-TERRIER (vescula palpable indolora). La presencia de una vescula agrandada en un paciente ictrico sin clico biliar sugiere obstruccin maligna del rbol biliar extraheptico .

ALTERACIONES PSIQUITRICAS depresin

TROMBOFLEBITIS MIGRATORIA: sndrome paraneoplsico flebitis superficiales y profundas que cambian de localizacin.

CLNICA :
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ampulomas

VARICES GASTROESOFGICAS Y ESPLENOMEGALIA

Trombosis esplnica

DIAGNSTICO :
Marcadores tumorales: CA 19-9. Poco sensible y especfico. til para el pronstico y seguimiento.

Ecografa abdominal: es la primera exploracin que debe realizarse ante la sospecha.

Se observa una distorsin de la morfologa. Identifica lesiones >2 cm. Sirve para ver las metstasis hepticas y el compromiso de la va biliar.

DIAGNSTICO :
Ecoendoscopia: puede ver lesiones <2 cm y adenopatas regionales; es un buen mtodo de estadiaje.

TC abdominal: (de eleccin): Mayor precisin, as como til para el diagnstico de extensin (menos precisa que la ecoendoscopia).

RM, no supera a la TC

DIAGNSTICO :
CPRE: Alta sospecha Ecografa y TC son normales o ambiguos Permite visualizar los conductos pancreticos, citologa del aspirado pancretico, as como realizacin de biopsia.

Dato caracterstico es la obstruccin del conducto pancretico o del coldoco.

Puncin citolgica guiada por ecografa o TC: para confirmacin histolgica (necesaria). Permite el diagnstico diferencial con pancreatitis crnica focal.

ANATOMA PATOLGICA:
MACROSCPICAMENTE: Cabeza (70%) Cuerpo (20%) Cola (10%).

MICROSCPICAMENTE: 90% -----> se originan en el epitelio de los conductos (adenocarcinoma ductal) 10% -----> restante se originan en los acinos pancreticos.

METSTASIS:

Hgado, Ganglios linfticos regionales, Peritoneo (carcinomatosis peritoneal) Pulmones.

Clasificacin TNM y estatificacin:

TRATAMIENTO :

quirrgico.

La resecabilidad tumoral se valora mediante TC helicoidal con contraste.

En funcin de estos criterios se distinguen tres grupos:

Tumores resecables Tumores irresecables. Tratamiento coadyuvante a la ciruga.

PRONOSTICO:

malo

Tumor extirpado: supervivencia menor del 5% a los 5 aos.

Ampuloma extirpado: supervivencia del 50% a los 5 aos; el que tiene mejor pronstico es el de origen biliar. Tumor irresecable: vida media menor de 6 meses.

De forma global, sobreviven el 0,5 % de los pacientes al cabo de diez aos.

TQP
10-13% de las lesiones qusticas del pncreas. 1% de los cnceres pancreticos. Potencial de malignizar . 90% TQS TQM. TQP PQ (PseudoQuiste).

I.- CLASIFICACIN (OMS)

I. Tumores Qusticos Serosos (TQS) Cistoadenoma seroso (CS) Adenoma seroso microcstico Adenoma seroso oligocstico Cistoadenocarcinoma seroso Cistoadenoma mucinoso (CM) Cistoadenoma mucinoso con displasia moderada Cistoadenocarcinoma mucinoso (CACM) No invasivo Invasivo Adenoma mucinoso papilar intraductal Adenoma mucinoso papilar intraductal con displasia moderada Carcinoma papilar mucinoso intraductal No invasivo Invasivo Tumor slido pseudopapilar Carcinoma slido pseudopapilar

II. Tumores Qusticos Mucinosos (TQM)

III. Tumor Mucinoso Papilar Intraductal (TMPI)

IV. Tumores Slidos PseudoPapilares (TSSP)

I.- CLASIFICACIN (MORFOLOGA)

A.- HC

G.CITOLGICO - LQUIDO

B.- US

APROXIMACIN DIAGNSTICA

D.- USE PAAF

C.- TC - RM

TQS (CS)
Localizacin; Grupo Etario; Sexo; Prevalencia.

TQM Cuerpo/cola; 42-60 aos; M; 44-49%.

TMPI

TSSP

Cabeza; 62 aos; M; 30%.

Dentro de Cualquier lugar; conducto 30-40 aos; M; 1principal o ramas 25%. secundarias. Cabeza; 70-80 aos; V; 20-25%. Variable; alto. Ndulo mural o masa dentro del conducto pancretico. Bajo (5-10%) Mitad slida y qustica, hemorragia central.

Potencial Maligno Imagenologa

Muy bajo Mltiples quistes (microquistes) pared fina, en panal de abeja, Calcificacin central (estrella). Clulas cuboidales, + glucogeno.

Alto Macroquistes, uni o multiloculares, septos, nodularidad o proyecciones papilares.

Citologa

Clulas cuboidales, columnares, + mucina, con atipia, displasia o datos de malignidad Mayor cantidad y viscoso (glucoproteinas, CEA )

Lquido

Poco y claro y/o amarillento

Clulas cuboidales, columnares, + mucina, con atipia, displasia o malignidad. Poco y viscoso.

Heterogneo, eosinfilos, clulas papilares, depsitos PAS +, vicentina +. Poco viscoso, hemorrgico, necrtico.

TQS - CS

TQS - CS

TQM

TQM

TMPI

TMPI

TSSP

TSSP

Tipo TQS (CS) TQM

Histologa Clulas centro acinares Tejido columnar alto, productor de mucina Sistema ductal pancretico. Epitelio columnar alto, contenido mucinoso con o sin proyecciones papilares. (Triada de Ohashi)

TMPI

TSSP

Clula multipotencial (anloga ovrica)

ENZIMA O MARCADOR Amilasa < 250 U/L

TUMOR CS CM CACM CS PQ CM CACM PQ CS

ACE < 5 ng ACE > 800 ng Ca 19,9 < 37 U/ mL

MANEJO Y TRATAMIENTO

CONSERVADOR: TSQ; asintomticos; sin obstruccines; riesgo quirrgico.

REVISIONES: Tamao, Calibre, Ndulos. > 1 cm anuales 1 - 2 cm 6-12 meses > 2 cm 3-6 meses

RESECCIN: TSQ, TQM, TMPI, TSSP: Sntomas atribuibles al quiste; tamao del quiste > 3 cm; dilatacin del Wirsung > 6 mm.

TEP
< 5% tumores pancreticos primarios. > No funcionales. Sndrome clnico (hiperproduccin).

Tumor Insulinoma

Hormona Insulina

Signos/Sntomas (sndromes clnicos) Hipoglucemia, Confusin mental, alucinaciones, convulsiones. Dolor abdominal Esofagitis, enfermedad ulcerosa, diarrea secretora, hiper K (sndrome de Zollinger y Ellison) Diarrea acuosa secretora, hipo K, aclorhidria, Deshidratacin, eritema cutneo (sndrome de Verner-Morrison) Exantema, Eritema necroltico migratorio, anemia normocrmica, glositis, estomatitis, Diabetes, trombosis

%Extrapancreticos Metstasis Pncreas 99-100% 5-10%

Gastrinoma

Gastrina

Pncreas 60% Duodeno 30% Otros 10%

60%

VIPoma

VIP

Extra-pancreatico 15% (adrenal, periganglionar)

0-80%

Glucagonoma glucagn

Pncreas 99-100%

60-70%

Triada de Whipple
Insulinoma

Triangulo del Gastrinoma

Gastrinoma

DIAGNSTICO SEROLGICO:

Hormonas (I>6mU/L; Gs>1000pg/mL; VIP>5001000pg/mL; Gl>500pg/mL) Cromogranina A (CgA)

DIAGNSTICO TEP

DIAGNSTICO POR IMAGEN:

US, TC, RM: > 1-3 cm USE: < 1 cm

LOCALIZACIN Y TAMAO MEDIO de los TEP al momento de su Diagnstico

INSULINOMA

GASTRINOMA

VIPOMA

GLUCAGONOMA

TRATAMIENTO

Tratamiento quirrgico y de las metstasis

Tratamiento del sndrome hormonal

Reseccin Total, Enucleacin, Pancreatectoma Parcial

Reseccin, radiofrecuencia, quimioembolizacin, radioembolizacin quimioterapia (estreptozocina+5FU)

Insulinomas: Diazxido Gastrinomas: IBP VIPomas y Glucagonomas: Octretido, Lantretido

GRACIAS