MANEJO DE ENFERMERIA EN LA ADMINISTRACION DE ANTRIRRETROVIRALES

Lic. MIRTA VENEGAS VASQUEZ. SERVICIO DE INFECTOLOGIA.

Objetivo:
Establecer un sistema de atencin integral ofertada al nio infectado con el VIH, incluyendo tratamiento antirretrovidal que contribuir a disminuir la morbilidad y mortalidad por SIDA en esta poblacin, as como mejorar su calidad y expectativa de vida.

Minsa:

Estrategia sanitaria nacional de prevenciones y control de infecciones transmisin sexual y VIH/SIDA

Unas de las lneas de accin, es la de brindar atencin integral a las personas que viven con el VIH, considerando entre sus actividades a la administracin del Tratamiento Antirretrovidal de Gran Actividad TARGA. cuenta para ello con las resoluciones ministeriales N 311-2005/MINSA que resuelve aprobar la norma tcnica N 004-MINSA/DGSP-V.02 normas tcnicas para el tratamiento antirretrovidal de gran actividad TARGA en adultos infectados por el virus de la Inmunodeficiencia humana; la N 731-2003/MINSA que resuelve aprobar la directiva N 020-MINSA/DGSP-V.01 Sistemas de atencin para el tratamiento Antirretrovidal en nios infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana; la N 752-2004/MINSA, que resuelve aprobar la norma tcnica N 019-2004-MINSA/DGSP-V.01 normas tcnicas para la Adherencia al tratamiento Antirretrovidal de gran actividad TARGA en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana.

Para el logro del objetivo principal, es de suma importancia y necesidad contar, en los establecimiento de salud, con el equipo multidisciplinario integrado por : -

Mdico infectologo.
-Enfermera. - Psiclogo. -Trabajadora social.

INTERVENCION / PARTICIPACION DE LA ENFERMERA (O) MIEMBRO DEL EQUIPO MULTISCIPLINARIO QUE BRINDA ATENCION INTEGRAL - TARGA
a.- Aplica las Normas, Directivas de las estrategias y tiene participacin necesaria, decisiva e importante en el desarrollo y cumplimiento de calidad del TARGA; interviene en acciones como : Consejera, orientaciones para el cumplimientos de la ingesta de los medicamentos, visitas domiciliaras, entre otras, la atencin integral propuesta por la Estrategia, incluido el TARGA, garantizar su sostenibilidad, con el consecuente beneficio para el paciente.
b.- La Enf. por su formacin profesional con base cientfica, tcnica y humanista, realiza la valoracin de la persona infectada por el VIH, considerndola en sus dimensiones fsica, social, emocional, psicolgica, intelectual y espiritual; formular los Dx. Y elaborar un plan de cuidados de Enf; en TARGA es importante y garantizara la adherencia del paciente al tratamiento y fortalecer la participacin de los padres o responsables, expresados en los registros de protocolos especficos de entrevista en las fases previas, de formacin de conducta y de sostenibilidad al tratamiento.

c.- Durante el tratamiento interviene la dispensacin de los medicamentos reforzada con la orientacin sobre su correcta ingesta. Asimismo, determinara el tipo de supervisin al tratamiento y realizara el monitoreo respectivo. d.- Asume responsabilidades y/o participan en el llenado de los formatos lo que permite cumplir con el objetivo del sistema de informacin cual es el de facilitar informacin a las diferentes Unidades, personal y entidades relacionadas con la Estrategias y que requieran tomar algn tipo de decisiones respecto al tratamiento de las personas que viven con el VIH, guardando la confidencialidad y seguridad de los datos personales y propios de la Estrategia. e.- Igualmente, la Enfermera es responsable del registro de datos y su actualizacin (ingreso diario de informacin) en la base electrnica del TARGA en Epi Info y libro de registro y seguimiento; participa en el lleno de la Ficha de Monitorizacin mensual de atenciones de la Estrategia; en las actividades educativas que el equipo desarrolla para los integrantes de los GAMs y a Educadores de Pares.

LA ENFERMERA EN LA ADMINISTRACIN DE TARGA

Es el mdico infectologo quien decide iniciar el tratamiento segn los parmetro clnicos, virolgicos e inmunolgicos.
La enfermera debe tener pleno conocimiento de los ARV, explicar al paciente /a los dems todas las medicaciones prescritas: sus dosis, vas de adm., acciones, efectos secundarios y las situaciones en que debe interrumpir la toma de los medicamentos. Preparacin oportuna de los ARV para la iniciacin de la terapia combinada o de rescate, durante la hospitalizacin o tratamiento ambulatorio.

CRITERIOS PARA EL INICIO DEL TARGA

Todo nio infectado por el VIH por va perinatal, menor de 18 meses confirmado por PCR o carga viral con o sin clnica de inmunosupresin.
Todo nio mayor de 18 meses, infectado con el VIH por va pernatal en las categoras de 2 o 3 de inmunosupresin. Para nios asintomtico infectados mayores de 18 meses con estado inmunolgico normal y que presente:
descenso rpido de linfocitos de CD4 (categora 2). Carga viral mayor de 100,000 copias/ml en todas las edades y de 10,000 a 20,000 copias/ml en mayores de 30 meses.

Todos los nios, con o sin criterio para iniciar TARV sern evaluados con una prueba de CD4 trimestral y de carga viral cada 6 meses.

REGMENES DE TERAPIA ANTIRETROVIRAL

Monoterapia: (1987) considerada suboptima. No recomendable. Excepto para la mujer gestante: reduce la transmisin Materno/Fetal. Terapia doble: no favorable a largo plazo por insuficiente supresin viral que lleva al desarrollo de resistencia. No recomendable. Terapia combinada (1996): 3 o ms ARV: TARGA (HAART), potente actividad antiviral y baja resistencia.

Objetivo de la terapia primaria: m disminuir y mantener la CV en niveles indetectables por el mayor tiempo posible.

REQUISITOS PARA EL TRATAMIENTO

Es indispensable la adherencia al tto., el mdico utilizar la estrategia adecuada con apoyo del equipo multidisciplinario, procediendo a: - Evaluar la aceptacin del pcte. y fam. Hacia la terapia de por vida. - Coordinar la monitorizacin del cumplimiento adecuado del tto. (v domiciliara). - Impulsado la conserjera permanente para el pcte fam.

TERAPIA DE INICIO TARGA

tratamiento naive 0

Tipo De Frmaco
Inhibidor de transcriptasa reversa nuclesido Inhibidor de transcriptasa reversa nuclesido

Nombre
ZIDOVUDINA (AZT) LAMIVUDINA (3TC) NELFINAVIR (NFV)

Dosis
100mg x m2 cada 12 horas 4mg/Kg. Cada 12 horas 25mg/Kg. Cada 8 horas

Inhibidor de proteasa

RIESGOS VS BENEFICIOS DE TERAPIA TEMPRANA

Beneficios... Control de la replicacin viral fcil de alcanzar y mantener. Prevencin o retraso del deterioro del sistema inmune. Bajo riesgo de resistencia con una completa supresin viral. Posible disminucin del riesgo de transmisin Riesgos... La complejidad del tratamiento y los problemas de ADHERENCIA tienen impacto sobre la EFICACIA de la terapia y la calidad de vida del paciente. Los EFECTOS ADVERSOS contrastan los beneficios percibidos. Desarrollo temprano de RESISTENCIA viral, si la supresin viral es sub-optima. Limitacin para FUTURAS OPCIONES teraputicas.

CAMBIOS DEL TRATAMIENTO

(ESQUEMA DE RESCATE)
Consideraciones Clnicas
Deterioro progresivo del desarrollo neurolgico. Falla del crecimiento a pesar de nutricin adecuada. Cambio de categora clnica.(deterioro clnico)

Consideraciones Inmunolgicas:
Cambio de categora inmunolgica. Pacientes en categora 3, cada del 5% o ms del porcentaje de CD4. Cada en el nmero absoluto de CD4 (ms del 30% en 6 meses)

Consideraciones Virolgicas:
Respuesta virolgica al tto. ARV menor que lo aceptable, luego de 8 a 12 semanas de tto en terapia triple a menos de 1 log.
No llegar a niveles indetectables de CV luego de 4 a 6 meses de TARV. Deteccin CV en pctes que al inicio llegaron a niveles no detectables. Pctes con respuesta inicial a tto pero que mantienen niveles detectables bajos y aumentan de 0.5 a 0.7 log.

TERAPIA DE RESCATE

Tipo De Frmaco
Inhibidor de transcriptasa reversa nuclesido Inhibidor de transcriptasa reversa nuclesido Inhibidor de transcriptasa reversa no nuclesido

Nombre
DIDANOSINA (ddl) STVUDINE (d4t) NEVIRAPINA (NVP)

Dosis
90mg x m2 cada 12 horas 1mg/Kg. Cada 12 horas 120mg/Kg. Cada 12 horas

Prevencin de la Transmisin Vertical del VIH

Antepartun Iniciar a las 14 34 semanas
PACTG 076: Esquema AZT 100mg 5 v/da Alternativa aceptable:
AZT 200 mg 3 v/da AZT 300 mg 2v/da

Intraparto AZT 2 mg/kg EV en 1 hora, seguido de infusin continua de 1mg/h EV hasta el corte de cord+on umbilical. Post-Parto AZT 2 mg/Kg peso c/6 horas, iniciando dentro de las 8 a 12 horas de nacido.

Presentacin Y Administracin

Zidovudine (ZDV, AZT) RETROVIR Preparaciones: Suspensin: 10mg/ml Cpsulas: 100mg Tabletas: 300mg Infusin intravenosa: 10mg/ml Administracin:

Administracin
ZIDOVUDINE (ZDV, AZT)
Puede administrarse con alimentos. Disminuir la dosis en pacientes con severa insuficiencia renal. Una significativa granulocitopenia o anemia puede necesitar interrumpir la terapia hasta que la mdula se recupere. Las dosis en nios es limitada.

Lamivudina (3TC) EPIVIR Preparaciones: Suspensin: 10 mg / ml Tabletas: 150 mg.

Administracin:
LAMIVUDINA (3TC)
Puede ser administrado con alimentos. La solucin oral debe guardarse a temperatura ambiente. Disminuir la dosis en pacientes con funcin renal disminuida.

Nelfinavir:
VIRACEPT Preparaciones: Polvo para suspensin oral: 50mg por una cuchara de medida (200mg por una cuchara de medida). Tableta de 250 mg.

Administracin
NELFINAVIR
Administrarse con alimentos para optimizar su absorcin. Para la solucin oral el polvo puede mezclarse en agua, leche, budn frmula por unas 6 h. Las tabletas se disuelven en agua y producen una solucin que puede mezclarse con leche o leche chocolatada.

Didanosina (ddl) (dideoxyinosine) VIDEX Preparaciones peditricas: Polvo para solucin oral (debe ser mezclado con Anticido): 10mg/ml Tabletas masticables: 25, 50, 100 y 150 mg. Polvo para preparar solucin oral: 100, 167, 250mg.

administracin
DIDADOSINA (ddl) (dideoxyinosine)

La formulacin de ddl contiene buffers o anticidos. Los alimentos disminuyen la absorcin; administrar ddl con el estmago vacio (1 h antes 2 h despus de los alimentos). La solucin oral debe agitarse bien, guardarse en refrigeracin permaneciendo estable por 30

 Stavudina (d4t) zerit cpsulas de 15, 20, 30 y 40mg. suspensin: 200mg. Se puede administrar con o sin alimentos.

Nevirapine (NVP) VIRAMUNE Preparaciones: Suspensin: 10 mg/ml (en investigacin) Tabletas: 200 mg

Administracin
NEVIRAPINE (NVP)
Puede ser administrado con los alimentos, concomitantemente con el ddI. En investigacin, la suspensin debe agitarse bien y guardarse a temperatura ambiente.

 Kaletra (lopinavir / retonavir) tableta de 200mg lopinavir. tabletas de 50mg retonavir. Cpsulas 133mg lopinavir Cpsulas 33mg retonavir

Suspensin.
Se puede administrar con o sin alimentos (tabletas) Una comida o refrigerio liviano (cpsulas)
Nota: VIDEX, (ddl) debe tomarse 1h. o 2h. despus de Kaletra

 ABACAVIR (INTR)
Cpsulas de 300mg. Se puede administrar con o sin alimentos.

Efectos adversos Inhibidores Nucleosidosde la TR

Todas pueden producir Acidosis Lctica con esteatosis Heptica y Lipodistrofia por uso prolongado.
Zidovudina Didadosina Zalcitabina Stavudina Lamivudina

Abacavir

Amilasas Neuropata Neuropata No reaccin de Anemia Neutropenia Pancreatitis perifrica . Perifrica significativos hipersensibilidad (Fiebre, exantema, Neuropatia Ulceras Nuseas Estomatitis nuseas,vmitos ungueal Perifrica Vmitos MG, fatiga) Rash Cefalea Diarrea Miopata Nuseas . Pigmentacin Vmitos
ungueal

Efectos adversos Inhibidores No Nucleosidos de la TR

Nevirapina
Exantema cutneo de los niveles de transaminasas Hepatitis raro

Delavirdina
Exantema cutneo de los niveles de transaminasas

Efavirez
Exantema cutneo
de los niveles de transaminasas Sntomas del SNC (insomnio, confusin, agitacin, despersonalizacin, alucinaciones) Teratog nico en monos

PROBLEMAS
No disponer de la medicacin en el momento de la toma Simplemente olvido Intentar evitar efectos secundarios Quedarse dormido Estar haciendo otras cosas incompatibles con la toma de medicacin

PROBLEMAS
No querer que las personas con que estaba vean que toma medicacin Cambios en la rutina diaria (dia de fiesta, fin de semana, vacaciones...) Estar enfermo Demasiadas pastillas o medicamentos para tomar Sentirse deprimido o

PROBLEMAS
Quedarse sin pastillas No querer tomarse la medicacin/pasar Por prescripcin mdica Comprensin incorrecta de las prescripciones del mdico Otras

Autocuidado
Basado en la Teora del dficit de autocuidado de Dorothea Elizabeth Orem (1958) Surge de la intuicin: Porque los indivduos necesitan la ayuda de la enfermera y pueden ser ayudados a travz de ella?

Que es el Autocuidado?
Es una actividad del individuo aprendida por este y orientada hacia un objetivo Es una conducta que aparece en situaciones concretas de la vida y que el indivduo dirige hacia si mismo para regular los factores que afectan a su propio desarrollo en beneficio de la vida, salud o bienestar (Orem)

Autocuidado en las alteraciones de la salud

La enfermedad no afecta solo a las estructuras y/o mecanismos fisiolgicos o psicolgicos, sino al funcionamiento humano integrado. Las necesidades de autocuidado surgen tanto frente a la enfermedad como a las situaciones que derivan de ella (procedimientos, tratamientos, etc)

Autocuidado en personas viviendo con VIH SIDA

Objetivo: - Modificar comportamientos - Orientar, Informar y educar al paciente y familia sobre alternativas de cuidados en casa.

Contenido de la consejeria de Autocuidado

Higiene alimentaria, alternativa nutricional Higiene general, higiene bucal Educacin para el manejo de algunos eventos (diarrea) Orientacin para el cumplimiento del tratamiento, examenes complementarios. Esquematizacin de horarios Sensibilizacin a la familia

Evaluacin de los logros

Segn el Beneficiario: - Satisfaccin por resolver sus dudas - Puedo conversar con alguien que conoce mi realidad sin temor - Me explican lo que no entiendo - Tengo una amiga

Muchas gracias