INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO VALORACION DE ENFERMERIA.

OLGA LUCIA PRIETO 2013

CUIDADO

El primer acto del tratamiento de la enfermedad es dar la mano y una muestra de cario al paciente.

Von Leyden

CUIDADO HUMANIZADO

Humanizar el cuidado permite a la Enfermera relacionar el conocimiento cientfico, interactuando con los valores y principios de la persona humana que requiere de nuestros cuidados, para brindarlos con la mxima calidad.

ACTITUD DEL PACIENTE ANTE LA

HOSPITALIZACIN Ansiedad Dolor Angustia Desesperanza Miedo Estrs Agresividad

PROPSITO

TRABAJO EN EQUIPO

CUIDADO HUMANIZADO

ROL DE ENFERMERA.
Intervencin: Es el tratamiento basado en el conocimiento y juicio clnico tendiente a la obtencin de un resultado satisfactorio. Procedimiento: Es un mtodo para ejecutar un acto o una serie de actos y contiene instrucciones aprobadas y recomendadas. Es un trabajo secuencial. Actividades son acciones especificas que se llevan a cabo en una intervencin para ayudar al paciente y busca un resultado concreto.

VALORACIN DEL ESTADO DE SALUD

Objetivos: Valorar el estado de salud con base en el examen clnico. Explicar el concepto y objetivos del examen clnico. Revisin de mtodos de exploracin fsica.

EXAMEN CLNICO DE ENFERMERA

Interrogatorio:

Obtener la informacin de forma oportuna. Es la recoleccin de datos de un paciente: antecedentes del paciente, motivo de ingreso y exploracin fsica. Se obtiene informacin directo del paciente, o indirecta sobre el paciente por otras personas acompaantes.

EXPLORACIN FSICA
inspeccin

Palpacin

medicin

Percusin

auscultacin

PALPACIN
Detectar la presencia o ausencia de masa, dolor temperatura , tono muscular, movimiento.

Directa: tacto y presin Indirecta: instrumental

Segn el grado de presin

Superficial: presin suave Profunda: depresin Digital: puntos dolorosos

Segn tipo de exploracin

Tacto: cavidad rectal y vaginal Manual: utiliza ambas manos

INSPECCION
objetivos
detectar caractersticas fsicas especificas. Observar y discriminar los hallazgos anormales

regin a explorar

Constantes vitales Apariencia general

Orden en que se realiza

Ganglios, piel, crneo, ojos,oidos,nariz, boca, garganta cuello, trax y pulmones,corazon,sen os,abdomen,genitales,r ecto,extremidades,oste oarticular,neuromuscul ar

PERCUSIN
Golpear suavemente cualquier parte del cuerpo

Sobre la superficie del cuerpo con los dedos suave breve y poco intensa
percutiendo con un dedo de la mano derecha, sobre otro dedo de la mano izquierda, sobre la regin a explorar. Con instrumental mediante golpes sobre cualquier superficie osteoarticulares.

Directa

digito digital

indirecta

AUSCULTACION

DIRECTA

INDIRECTA fonendoscopio

valorar ruidos o sonidos producidos en los rganos. detectar anomalas en los ruidos o sonidos

ORDEN CFALO-CAUDAL .POSICION DECUBITO DORSAL

CABEZA CARA NARIZ BOCA/ GARGANTA CUELLO TORAX PULMONES CORAZON ABDOMEN RIONES APARATO GENITAL RECTO MIEMBROS ESPALDA
.

VALORACION

CRANEO

Palpar con movimientos rotativos los diferentes huesos, evaluando su morfologa. Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el crneo. Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones, descamacin, sensibilidad y presencia de parsitos. Inspeccionar el cabello, describiendo color, textura, y distribucin.

CARA
Observar simetra, color y presencia de lesiones, manchas, lunares. Inspeccionar presencia de movimientos, "tic" y temblores. Palpar arterias temporales, en busca de engrosamientos.

VALORACION

AGUDEZA VISUAL Inspecciona prpados observando color, ptosis, edema, orzuelo, exoftalmia. Observa movimientos oculares; posicin y alineamiento. Inspecciona conjuntivas observando color, hidratacin, exudado y lesiones. Inspecciona esclertica observando color, pigmentacin, vascularizacin.

Inspecciona pupilas observando tamao, simetra y reflejo al rayo de luz.

VALORACION

AGUDEZA AUDITIVA

Inspecciona forma, color, integridad y salida de secrecin (color, cantidad, consistencia, olor) del pabelln auricular. Mediante el otoscopio, segn disponibilidad de este, inspecciona odo medio e interno observando color, inflamacin, secrecin, presencia de tapn u objetos. Consulta al usuario por presencia de vrtigo.

VALORACION

NARIZ

Inspeccionar presencia de aleteo nasal. Inspeccionar permeabilidad de fosas nasales. Inspeccionar secreciones (color, cantidad y consistencia). . BOCA

Inspeccionar olor, capacidad para hablar, tragar morder. Inspeccionar labios, lengua y encas, observando color, hidratacin, edema, inflamacin, lesiones y sangramiento. Inspeccionar dentadura: nmero de dientes, caries, estado del esmalte, sensibilidad al calor y fro, prtesis y dolor.

VALORACION

CUELLO Observar simetra de esternocleidomastoideo y trapecios en posicin anatmica e hiperextensin. Observar pigmentacin, lesiones, masas, pliegues, edema, describiendo localizacin, forma y tamao. Inspeccionar alineamiento de la trquea en posicin anatmica e hiperextensin. Inspeccionar cartidas y yugulares, observando alineamiento y presencia de dilataciones y durezas. .

VALORACION
TRAQUEA Palpar la trquea con un pulgar a cada lado, para determinar su posicin en la lnea media. Palpar los anillos cartilaginosos de la trquea, en su porcin inferior.

VALORACION

TIROIDES Palpar glndula tiroides, valorando tamao, forma, simetra, sensibilidad, presencia de ndulos, cicatrices. Palpar pulsos carotideos, valorando frecuencia, ritmo, intensidad y presencia de soplos. . GANGLIOS LINFTICOS Palpar ganglios linfticos (submentonianos, submandibulares, sublinguales o amgdala, preauriculares, retroauriculares, yugulares internos y externos, cervicales anteriores y posteriores y supraclaviculares), valorando tamao, forma, movilidad, sensibilidad y dolor.

VALORACION
TORAX Inspeccionar caractersticas de la piel: color, hidratacin, turgencia, cicatrices, erupciones, edema y distribucin del vello. Palpar msculos torcicos y esquelticos, evaluando simetra, contracturas, abombamientos, depresiones y frmitos subcutneos. Palpar trax anterior y dorsal a la altura de la 10 costilla, evaluando distensibilidad torcica y calidad del frmito tctil.

TORAX

VALORACION

Observar caractersticas de los pezones; color, forma, tamao, lesiones, cicatrices, glndulas supernumerarias, inversin, sangrado, exudado (color, cantidad, consistencia).

Palpar la mama y pezones segn la tcnica de los 4 cuadrantes describiendo hallazgos de dolor, presencia de masas y sus caractersticas (localizacin, tamao, forma, movilidad y sensibilidad).

Palpar contorno axilar, describiendo tamao, movilidad y sensibilidad de ganglios linfticos (subclavios, axilares centrales, braquiales, subscapulares, mamarios externos e internos) y presencia de ndulos.

VALORACION
TRONCO Inspeccionar pericardio en busca de latido visible, cicatrices e implantacin de marcapaso. Palpar pericardio, sintiendo movimientos cardacos. Palpar el pex, identificando el punto de mxima intensidad, su localizacin (5 espacio intercostal, lnea media clavicular izq.) y movimientos o turbulencias anmalas.

VALORACION

Realizar la auscultacin con simetra, durante las fases de inspiracin y espiracin. Identificar ruidos pulmonares; tipo (murmullo vesicular, crepitaciones, sibilancias sonoras y sibilantes y roces), localizacin, intensidad, duracin y patrn de regularidad. . PULMONES Percute en el trax, sobre los pulmones en un orden determinado, (cfalo-caudal /medio-lateral), identificando sonidos normales (timpanismo) y anormales (hiperresonante, matidez).

ABDOMEN

ABDOMEN

Reconocer las 9 regiones topogrficas del abdomen. Auscultar los ruidos abdominales en 4 cuadrantes identificando tono, frecuencia e intensidad. 9 Zonas Topogrficas 4 Cuadrante Abdominales Inspeccionar la piel, identificando color, hidratacin, pigmentacin, lesiones, cicatrices, estras, distribucin del vello, pulsaciones, peristaltismo visible, embarazo en la mujer y caractersticas del ombligo. Entibiar las manos antes de percutir y palpar la regin abdominal de la persona. Percutir el abdomen en las 9 zonas o regiones, identificando los diferentes sonidos de timpanismo y matidez. Identificar los diferentes rganos mediante la percusin. Iniciar el ejercicio con una palpacin ligera, cubriendo las 9 regiones, identificando resistencia muscular, contracturas voluntarias e involuntaria de la pared abdominal, si stas son generalizadas o localizadas, y su relacin con zonas de dolor. Si existe dolor, describir momento de inicio, frecuencia, calidad, sntomas asociados, vmitos, patrn de eliminacin intestinal y alimentos consumidos en las ltimas 24 hrs.

PALPACION ABDOMINAL

VALORACION

TRONCO Palpar columna vertebral, evaluando anomalas espinales como lordosis, cifosis, escoliosis, etc. Inspeccionar sensibilidad, detectando dolor.

GENITALES

GENITALES FEMENINOS

Guantes de procedimientos.

Observar distribucin del vello. Inspeccionar labios mayores y menores, cltoris, meato urinario, introito vaginal y glndulas de bartolino, valorando morfologa, color, exudados, olor, edema, ulceraciones, ndulos, masas, sensibilidad y dolor. Palpar la cadena ganglionar inguinal valorando tamao, sensibilidad y movilidad de los ganglios, presencia de ndulos y sensibilidad.

GENITALES MASCULINOS

Observar la distribucin del vello. Identificar presencia de prepucio, meato urinario y glande, valorando color, morfologa, olor, exudado, lesiones, y dolor.

Palpar el cuerpo, valorando sensibilidad e induraciones. Inspeccionar el escroto, valorando tamao, color, edema, ulceraciones, abscesos, quistes. Palpar la bolsa escrotal y testculos, valorando tamao y forma testicular, presencia de ndulos, sensibilidad o dolor. Inspeccionar presencia de hernias en la zona inguinal. Pedir a la persona que puje como para defecar y luego palpar la zona del conducto inguinal. Continuar la inspeccin introduciendo el dedo ndice desde la parte inferior del escroto hacia arriba, siguiendo el trayecto del conducto deferente hacia el anillo inguinal externo, al mismo tiempo que le pide a la persona que tosa. Palpar la cadena ganglionar inguinal, valorando tamao, sensibilidad y movilidad de los ganglios, presencia de ndulos y sensibilidad.

VALORACION
TRONCO

Valorar patrn de eliminacin urinaria, determinando cantidad, color, olor, frecuencia, dolor, hematuria, urgencia miccional, goteo, incontinencia y nicturia. Realizar el movimiento de peloteo renal identificando, principalmente, tamao y presencia de dolor en los riones.

RECTO

Observar presencia de esfnter anal, valorando tamao, color, olor, presencia de fisuras, cicatrices, lesiones, salida de secrecin, hemorroides, erupciones, masa, dolor o aumento de la sensibilidad. Evaluar patrn de eliminacin intestinal: cantidad, frecuencia, color, consistencia, olor y constituyentes de las deposiciones (sangre, moco, pus, cuerpos extraos, gusanos).

EXTREMIDADES

EXTREMIDADES SUPERIORES Inspeccionar tamao, forma, simetra, temperatura, color, pigmentacin, cicatrices, hematomas, contusiones, erupciones, ulceraciones, parecas, plegias, inflamacin, prtesis. Evaluar amplitud de movimiento y presencia de fracturas. Evaluar movilidad activa y pasiva, simetra, rigidez, deformidad, masas, edema, crepitos y dolor. Evaluar simetra, tamao, forma, tono, debilidad, calambres, espasmos y temblores.

EXTREMIDADES

. IRRIGACIN SANGUNEA

Evaluar irrigacin sangunea, observando llene capilar palpando el pulso, presencia de vrices, edema y flebitis. Al concluir la valoracin de los brazos y de las piernas, debes efectuar la valoracin de las articulaciones, msculos e irrigacin sangunea. Recuerda que para evaluar simetra, movilidad y musculatura, se usa la comparacin entre ambas extremidades.

Las tcnicas usadas son la observacin, palpacin superficial y palpacin profunda.

EXTREMIDADES SUPERIORES

EXTREMIDADES INFERIORES

BIBLIOGRAFIA BARRERA REYES "Fundamentos de Enfermera Manual moderno 3era edicinMexico 2004

CEDIEL Ricardo "Fisiologa medica" Celsus Universidad Nacional Bogot 2008.sexta edicin.

Imgenes google.com http:/www7.uc.cl/sw_educ/enfermeria/valoracion/ad u_examen/pag15.htm

GRACIAS

Gua de valoracin de los pacientes Aplicacin al proceso enfermero.