PARTO PRETERMINO

PARTO PRETRMINO
Entre las 20 (22) semanas hasta 26 6/7 Incluye
Trabajo de parto pretrmino Ruptura prematura de membranas pretrmino Insuficiencia cervical

Amenaza de parto pretrmino vs Trabajo de parto pretrmino

CONTRACCIONES
FRECUENCIA DURACIN

CAMBIOS CERVICALES
DILATACIN BORRAMIENTO

Amenaza

1/10 min 1/10 min

1h 1h

<4 <=2

<50 % <80%

Trabajo

1/10 min 1/10 min

1h 1h

4 >2

>50 % >80%

Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003, 22 (1). Buenos Aires
TRABAJO DE PA RTO PRETRMINO Y AMENAZA DE PA RTO PRETRMINO, Jaime Gallego Arbelez, Daniel Corts Daz. Obstetricia integral siglo XXI. Universidad Nacional de Colombia, 2009

Trabajo de parto pretrmino

Preterm labor
CONTRACCIONES
Contracciones uterinas regulares 4 contracciones cada 20 minutos 8 contracciones en 1 hora Contracciones dolorosas, palpables con duracin mayor a 30 segundos. 4 en 20 minutos

CAMBIOS CERVICALES
Dilatacin al menos 2 cm Borramiento >80 % Dilatacin >=2 cm Cambio en posicin, consistencia, longitud y/o dilatacin de crvix ACOG Uptodate Gua europea

ACOG practice bulletin no. 127: Management of preterm labor. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Practice BulletinsObstetrics. Obstet Gynecol. 2012;119(6):1308.

European Association of Perinatal Medicine Study Group of Preterm Birth. 2007

Factores de riesgo
PARTO PRETRMINO PREVIO Cuello cervical corto (menos de 25 mm) en menos de 28 semanas Tabaquismo Procedimientos cervicales (conizacin) ITU Hemorragia vaginal Bajo peso madre

PREVENCION PARTO PRETERMINO

Gestacin nica con Parto pretrmino previo

Gestacin nica sin Parto pretrmino previo

Gestacin mltiple

Gestacin nica activa CON Parto pretrmino previo

PROGESTERONA comenzando entre semanas 1624. Independientemente de longitud de crvix

Caproato de medroxiprogesterona IM 25 mg cada 5 das hasta 1 g semanal

CERCLAJE CERVICAL

ACOG practice bulletin no. 130. Prediction and Prevention of Preterm Birth. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Practice BulletinsObstetrics. Obstet Gynecol. 2012;120(4)

Gestacin nica activa SIN Parto pretrmino previo

SCREENING DE FACTORES DE RIESGO DE PARTO PRETERMINO ?

Ecografa abdominal en 2 Trimestre demuestra crvix corto o alguna anormalidad, se debera complementar con Ecografa transvaginal

MANEJO DEPENDE de la longitud del cuello cervical

ACOG practice bulletin no. 130. Prediction and Prevention of Preterm Birth. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Practice BulletinsObstetrics. Obstet Gynecol. 2012;120(4)

 PROGESTERONA VAGINAL: Menos de 20 mm hasta la semana 24.

200 mg diarios de progesterona micronizada vaginal redujo en 44% el riesgo de parto pretrmino antes de las 34 ss

ACOG practice bulletin no. 130. Prediction and Prevention of Preterm Birth. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Practice BulletinsObstetrics. Obstet Gynecol. 2012;120(4)

Fibronectina fetal, despistaje de vaginosis bacteriana y monitorizacin de dinmica uterina no se consideran estrategias de prevencin

ACOG practice bulletin no. 130. Prediction and Prevention of Preterm Birth. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Practice BulletinsObstetrics. Obstet Gynecol. 2012;120(4)

Gestacin mltiple
No hay evidencia de que el cerclaje o la suplementacin con progesterona reduzca el riesgo de parto pretrmino
INDEPENDIENTEMENTE de la longitud del crvix
ACOG practice bulletin no. 130. Prediction and Prevention of Preterm Birth. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Practice BulletinsObstetrics. Obstet Gynecol. 2012;120(4)

Manejo de crvix corto en 2 T

MANEJO DE PARTO PRETRMINO

MANEJO DE PARTO PRETRMINO

ACOG: Clinical management guidelines for obstetrician gynecologist

Nivel de evidencia A

Nivel de evidencia B

ACOG practice bulletin no. 127: Management of preterm labor. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Practice BulletinsObstetrics. Obstet Gynecol. 2012;119(6):1308.

Un solo curso de corticoesteroides est recomendado para mujeres embarazadas entre las semanas 24 y 34 de gestacin que estn en riesgo de parto pretrmino dentro de los 7 das.
Neumocitos tipo 1 Cambios en los pulmones Mecnica pulmonar

Intercambio gaseoso

Neumocitos tipo 2

ACOG practice bulletin no. 127: Management of preterm labor. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Practice BulletinsObstetrics. Obstet Gynecol. 2012;119(6):1308.

Qu hacen los corticoesteroides antenatales?

Significativamente menos frecuencia y severidad de sndrome de distrs respiratorio Menos frecuencia de hemorragia intracraneal

Menor frecuencia de Enterocolitis necrotizante

Menor frecuencia de muerte

ACOG practice bulletin no. 127: Management of preterm labor. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Practice BulletinsObstetrics. Obstet Gynecol. 2012;119(6):1308.

Qu corticoesteroides usar?
2 dosis de betametasona 12 mg IM cada 24 horas.

4 dosis de dexametasona 6mg IM cada 12 horas.

SOGC Comettee opinion: Antenatal Corticosteroid therapy for fetal maturation. J Obstet Gynaecol Can 2003;25(1):458. ACOG practice bulletin no. 127: Management of preterm labor. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Practice BulletinsObstetrics. Obstet Gynecol. 2012;119(6):1308.

Cundo volver a dar corticoseteroides?

Pacientes que han recibido previamente un curso de corticoesteroides hace ms de 7 das y siguen con amenaza de parto pretrmino .

No se recomienda dar ms de 2 cursos de corticoesteroides.

ACOG practice bulletin no. 127: Management of preterm labor. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Practice BulletinsObstetrics. Obstet Gynecol. 2012;119(6):1308.

SOGC
Todas las embarazadas entre 24 y 34 semanas de gestacin con riesgo de parto pretrmino dentro de los 7 das deben ser consideradas para un curso unico de CE.

2 dosis de betametasona 12 mg IM cada 24 horas. 4 dosis de dexametasona 6mg IM cada 12 horas.

SOGC Comettee opinion: Antenatal Corticosteroid therapy for fetal maturation. J Obstet Gynaecol Can 2003;25(1):458.

Uso de sulfato de magnesio antes de las 32 semanas de gestacin como neuroprotector. Los hospitales que deciden su uso deberan desarrollar una gua especfica para el departamento
Efectos antioxidantes

Bloqueo de canales de calcio actidavos de glutamato

Reduccin de citoquinas proinflmatorias

Mecanismo no bien comprendido Estabilizador de membranas Incremento de flujo cerebral

Previene fluctuaciones de presin sangunea

Simhan HN, Himes KP. Neuroprotective effects of in utero exposure to magnesium sulfate. In: UpToDate, Ramin, SM (Ed), UpToDate Waltham, MA, 2013. ACOG practice bulletin no. 127: Management of preterm labor. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Practice BulletinsObstetrics. Obstet Gynecol. 2012;119(6):1308.

Cul es su funcin? Cul es la dosis?

Reduce el riesgo de padecer parlisis cerebral y disminuye su severidad.

Dosis: Carga: 4 gramos en bolo de sulfato de magnesio IV en 30 minutos. Mantenimiento: 1g/h IV hasta el nacimiento o mximo 24 horas.

Simhan HN, Himes KP. Neuroprotective effects of in utero exposure to magnesium sulfate. In: UpToDate, Ramin, SM (Ed), UpToDate Waltham, MA, 2013. ACOG practice bulletin no. 127: Management of preterm labor. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Practice BulletinsObstetrics. Obstet Gynecol. 2012;119(6):1308.

Efectos adversos
Diaforesis Enrojecimiento. Nauseas. Cefalea. Toxicidad por magnesio. SE puede observar un pequeo descenso en los LCF y la tasa de variabilidad que no son clnicamente significativos.

ACOG practice bulletin no. 127: Management of preterm labor. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Practice BulletinsObstetrics. Obstet Gynecol. 2012;119(6):1308.

Contraindicaciones y monitoreo
Miastenia gravis. Defectos de conduccin cardiaca (anti-inotrpico). Insuficiencia renal (ajustar o eliminar dosis de mantenimiento).

Presencia de reflejo patelar. Respiraciones >12 Flujo urinario no > 100ml/4h.

ACOG practice bulletin no. 127: Management of preterm labor. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Practice BulletinsObstetrics. Obstet Gynecol. 2012;119(6):1308.

SOGC
Para las mujeres con parto prematuro inminente ( 31 6 semanas), el sulfato de magnesio prenatal se debe considerar para neuroproteccin fetal. (I-A)

Si sulfato de magnesio prenatal se ha iniciado para neuroproteccin, la toclisis debe interrumpirse. (III-A)

El sulfato de magnesio prenatal para la neuroproteccin del feto debe ser considerada desde la viabilidad hasta 31 6 semanas. (II-1B)

El sulfato de magnesio se debe suspender si el parto ya no es inminente o un mximo de 24 horas de terapia ha sido administrada. (II-2B)
SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE: Magnesium Sulphate for Fetal Neuroprotection. MAY JOGC MAI 2011

Uso de tocolticos de primera lnea con agonistas beta adrenrgicos, bloqueadores de canales de calcio o AINEs para prolongacin de corta duracin (48h) para permitir la administracin de corticoesteroides.

El mantenimiento de toclisis es inefectivo para prevenir el parto pretrmino y mejorar lis resultados neonatales, por esto no se recomienda para dicho propsito.

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Inhibidores de COX: AINEs

Aumenta formacin de uniones GAP en el miometrio

AINEs

cido araquidnico

COX

Prostaglandinas

Indometacina: 50 100 mg carga / 50 mg oral cada 4-6 h.

Aumenta el Ca intracelular disponible

Simhan HN, Caritis S. Inhibition of acute preterm labor. In: UpToDate, Lockwood, CJ (Ed), UpToDate Waltham, MA, 2013.

Bloqueadores de canal de calcio

Bloquea directamente el influjo de calcio
Bloqueador de canal de calcio Inhibe la liberacin ce Ca intracelular Incrementa el eflujo de calcio
Nifedipino: 20mg VO seguido de 20 mg VO en 90 minutos. Si persisten contracciones 20 mg cada 3-8 h hasta por 72 h. Mx. 180 mg/da.
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Relajacin del miometrio

Agonistas de receptores beta adrenrgicos.

Receptor beta2 adrenrgico Adenil ciclasa intraceular Fosforilacin de proteinas intracelulares

Se inhibe interaccin entre actina y miosina

Cada del calcio libre intracelular

Terbutalina: Prohibido su uso por la FDA en manejo de parto pretrmino por efectos adversos.
ACOG practice bulletin no. 127: Management of preterm labor. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Practice BulletinsObstetrics. Obstet Gynecol. 2012;119(6):1308.

ACOG practice bulletin no. 127: Management of preterm labor. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Practice BulletinsObstetrics. Obstet Gynecol. 2012;119(6):1308.

ACOG practice bulletin no. 127: Management of preterm labor. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Practice BulletinsObstetrics. Obstet Gynecol. 2012;119(6):1308.

Los antibiticos no deberan ser usados para prolongar la gestacin o mejorar los resultados neonatales en mujeres con labor de parto pretrmino y membranas intactas.

Infeccin e inflamacin

Contracciones uterinas?

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Prolongar la gestacin

Prevenir distrs respiratorio

No existe diferencia con placebos

Prevenir sepsis neonatal

Prevenir parto pretrmino

Duff P. Preterm premature rupture of membranes. In: UpToDate, Lockwood, CJ (Ed), UpToDate Waltham, MA, 2013.

Un curso repetido de corticoides antenatales debera ser considerado en mujeres cuyo curso previo fue administrado al menos 7 das previos y que permanecen en riesgo de parto pretrmino antes de las 34 semanas de gestacin

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Descanso en cama e hidratacin no demostraron ser efectivos para la prevencin de parto pretrmino y no deben ser recomendados de rutina.

Sntomas de posible labor pretrmino

Mdicos recomendaban reducir la actividad materna e hidratarse

Reducir actividad uterina

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El valor predictivo positivo de una prueba de fibronectina o cuello uterino cortos por si solos y no debera ser usado exclusivamente en el manejo.

ACOG practice bulletin no. 127: Management of preterm labor. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Practice BulletinsObstetrics. Obstet Gynecol. 2012;119(6):1308.

Qu pacientes con labor pretrmino son candidatas para intervencin?

Es de diagnstico difcil
30% resuelve espontneamente 50% de las hospitalizadas en verdad llegan a tener un parto a trmino

Reservar la intervencin solo cuando el recin nacido tendr beneficio. Solo aquellas en las que el feto tendr beneficio de 48 horas de retraso.
ACOG practice bulletin no. 127: Management of preterm labor. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Practice BulletinsObstetrics. Obstet Gynecol. 2012;119(6):1308.

Contracciones y cambios cervicales

NO cambios cervicales Contracciones pretrmino

Dilatacin <2 No iniciar manejo, no tocolisis

ACOG practice bulletin no. 127: Management of preterm labor. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Practice BulletinsObstetrics. Obstet Gynecol. 2012;119(6):1308.