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Ventilacin. Entrada y salida de aire de los pulmones. Ventilacin mecnica. Es el producto de la interaccin entre un ventilador y un paciente Volumen. Flujo. Presin. Tiempo.
O2 CO2
O2
CO2
INDICACIN DE VM
Cuando la IRA hipxica o hipercrbica no puede ser tratada con otros medios noinvasivos se debe proceder a intubar y ventilar mecnicamente al paciente
INDICACIN DE VM.1
Apnea Hipoxemia grave a pesar de oxigenoterapia adecuada Hipercapnia Trabajo respiratorio (> 35 rpm) Capacidad vital (< 10 ml/kg o fuerza inspiratoria < 25 cm de H2O Fatiga m respiratorios; agotamiento Deterioro de nivel de conciencia
INDICACIN DE VM.2
Ventilacin:
Disfuncin de msculos respiratorios
Fatiga de msculos respiratorios Alteraciones de la pared torcica
Enfermedad neuromuscular Disminucin del impulso ventilatorio Aumento de R de la va ara y/o obstruccin
Oxigenacin:
Hipoxia refractaria Precisin de PEEP Trabajo respiratorio excesivo
Para permitir sedacin y bloqueo neuromuscular Para disminuir el consumo de oxgeno miocrdico Para reducir la PIC Para prevenir atelectasias
OBJETIVOS DE LA VM
La VM es un medio de soporte vital que tiene como fin el sustituir o ayudar temporalmente a la funcin respiratoria
Conservar la ventilacin alveolar para cubrir las necesidades metablicas del enfermo
Evitar el deterioro mecnico de los pulmones al aportar el volumen necesario para mantener sus caractersticas elsticas
Objetivos fisiolgicos de la VM
Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar VA adecuada o al nivel elegido Mejorar la oxigenacin arterial
Objetivos clnicos de la VM
Mejorar la hipoxemia Corregir la acidosis respiratoria Aliviar la disnea y el disconfort Prevenir o quitar atelectasias Revertir la fatiga de los msculos respiratorios Permitir la sedacin y el bloqueo n-m Disminuir el VO2 sistmico y miocrdico Reducir la PIC Estabilizar la pared torcica
Principios fsicos de la VM
(ecuacin de movimiento)
Un ventilador es un generador de presin positiva en la va area durante la inspiracin para suplir la fase activa del ciclo respiratorio. A esta fuerza se le opone otra que depende de la resistencia al flujo del rbol traqueobronquial y de la resistencia elstica del parnquima pulmonar
Volmenes y Capacidades
Volumen de reserva inspiratoria Capacidad Inspiratoria (3000 ml) (3500 ml) Volumen Corriente 450-550 ml Volumen de reserva Capacidad espiratoria Funcional (1100 ml) Residual Volumen (2300 ml) residual (1200 ml)
DISTENSIBILIDAD
Distensibilidad = dV/dP =
Vt Pi max - PEEP
H CI G
P VE
CE
G=Fuente de gas; CI=circuito inspiratorio; S=separador; CE=circuito espiratorio; H=humidificador; P=manmetro de presin; VE=sensor flujo (medicin volumen espirado); C=sistema de control
Clasificacin de la VM
(Por el parmetro que determina el fin de la fase inspiratoria)
Modalidades Ventilatorias
Convencionales
Volumen control. Presin control. Asistida /controlada CMV (Ventilacin mecnica controlada). SIMV.(Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada) CPAP.(Presin positiva continua).
No convencionales
Ventilacin de alta frecuencia. Ventilacin con soporte de presin.(PS). Ventilacin con liberacin de presin.(APRV). Ventilacin mandatoria minuto.(MMV). Ventilacin pulmonar independiente.(ILV). VAPS.
Modos de VM (para una situacin clnica dada y segn necesidades especficas del paciente)
CMV: continua ACVM: asistida-controlada SIMV: sincrnica-intermitente PSV: presin de soporte (PPV) PCV: presin-controlada
El principal objetivo de la VM es la reduccin del trabajo respiratorio, el confort del paciente y su sincrona con el respirador
CMV
Ventajas:
Relajacin Msculos respiratorios en reposo
Desventajas:
No interaccin paciente-ventilador Requiere sedacin/bloqueo neuromuscular Potenciales efectos hemodinmicos adversos
AC
Ventajas:
El paciente determina la cantidad de soporte ventilatorio Reduce el trabajo respiratorio
Desventajas:
Puede llevar a hipoventilacin Potenciales efectos hemodinmicos adversos
SIMV
Ventajas:
Buena interaccin paciente-respirador Baja interferencia con la funcin cardiovascular normal
Desventajas:
En comparacin con AC aumenta el trabajo respiratorio
PSV
Ventajas:
Confort Buena interaccin paciente-respirador Disminuye el trabajo respiratorio
Desventajas:
No alarma de apnea Tolerancia variable
PCV
Ventajas:
Limita la presin pico inspiratoria Controla la razn I:E
Desventajas:
Hiper o hipoventilacin potencial con cambios en la resistencia y/o distensibilidad de los pulmones
CPAP
Respirador estandar o especial Puesto en marcha (trigger) x el paciente De presin o de volumen Nasal mejor que facial ?
No indicada:
Paciente no orientado ni colaborador Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso ..
Efectos adversos: Volotrauma Hipotensin y cada del gasto cardiaco Aumento de la PaCO2 Peor oxigenacin
MONITORIZACIN DE LA VM
1. 2. 3. 4.
Presin Inspiratoria
Efectos adversos: GC y volotrauma Alta Pi se correlaciona con alta P Plateau (distensin alveolar). Ideal < 35 cm H2O Disminucin: Menos PEEP (oxigenacin) Menos VT (VA e hipercapnia permisiva) Menos flujo (> I con < E, auto-PEEP)
FiO2
Los determinantes primarios de la oxigenacin durante VM son la FiO2 y la Presin Media en la va area. Esta est definida por las Presiones Pico y Plateau y por el tiempo inspiratorio. El VT, flujo inspiratorio, PEEP, auto-PEEP, pausa inspiratoria y forma de curva de flujo, interaccionan para producir la Presin Media en la Va area
Dolor, ansiedad
Ansiolticos Sedo-analgesia Bloqueo neuromuscular
1. LAP/SDRA 2. Enfermedad obstructiva de la va area 3. Enfermedad pulmonar asimtrica 4. ICC e isquemia miocrdica 5. Enfermedad neuromuscular
VT de 8-10 ml/kg con ventilacion minuto ajustada a pH Ajustar razn I:E Volotrauma (+ en asmticos) Tratamiento medicamentoso agresivo
Puede condicionar:
distribucin anormal de la ventilacin y del intercambio gaseoso durante la VM (va de menos resistencia, mejor distribucin a pulmn sano -> mas distensible -> hiperinflacin) sobredistensin (sano)+ mala insuflacin (enfermo): Peor oxigenacin/ventilacin
Tratamiento:
Decbito de pulmn sano Ventilacin diferencial
Disminuir el trabajo respiratorio (menos VO2 x m respiratorios) Aumentar el aporte tisular de oxgeno
La alta presin en la va area puede afectar al GC reduciendo el retorno venoso y aumentando la precarga VD
Enfermedad neuromuscular
Estos pacientes no suelen tener -de inicio- patologa respiratoria. Pueden requerir altos VT para evitar la sensacin de disnea
Monitorizacin de la VM
Rx de trax postintubacin y para evaluar mala evolucin Gases arteriales al inicio de la VM y en periodos regulares Oximetra (pulsioxmetro) Vigilancia de signos vitales Curvas del respirador Alarmas del respirador y otras alarmas fisiolgicas
Complicaciones de la VM
Barotrauma/Volotrauma Gasto Cardaco PIC Funcin renal Funcin heptica Mala movilizacin de secreciones Neumona nosocomial Toxicidad por oxgeno Complicaciones psicolgicas
Neurolgicos (PEEP)
Renales
Hepticos
Criterios respiratorios: Fr < 38 Vt > 4ml/kg (>325 ml) V min <15 l/min Sat O2 > 90% Pa O2 > 75 mmHg Pa CO2 < 50 mmHg Fi O2 < 60% P ins max < -15 cmH2O
PUNTOS CLAVE.2
Para facilitar la sincrona entre el paciente y el ventilador disponemos de diferentes modos de VM Al iniciar la VM (y la PEEP) se deben tener en cuenta una serie de puntos clave (gua) Recordar la existencia de interacciones con otros sistemas orgnicos La FiO2 y la presin media en la va area son los principales determinantes de la oxigenacin, mientras que la VA x min afecta al intercambio de CO2
Logros de la VM
Reposo respiratorio. Dificultar la formacin de atelectasia. Estimulacin del drenaje linftico intersticial. Controlar la concentracin de oxigeno de forma exacta. Modificar la relacin ventilacin/perfusin.(V/Q).
pO2
pH
pCO2