INSULINIZACION

FORIS GUERRA LOPEZ Residente II Ao Medicina - Interna

Septiembre / 2012

HISTORIA
Frederick Banting Charles Best 1.921

Frederick Banting John Macleod 1.923 (nobel)

medinfo.ufl.edu/other/histmed/streiff/slide5.html

HISTORIA
Leonard Thompson 1.922

medinfo.ufl.edu/other/histmed/streiff/slide5.html

Diabetes Mellitus: una amenaza mundial (1995 - 2025)

Diabetes Care 21: 1414 31, 2004

TRATAMIENTO DE LA DIABETES

DIETA

EJERCICIO

ANTIDIABTICOS ORALES

INSULINOTERA PIA

Diagnstico y tratamiento, de la diabetes mellitus, American Diabetes Association Diabetes Care; 35 (Supp 1). Januray 2012

Avances de insulinizacion en diabetes tipo 2, Rev. Av. Diabetologia / 2010, 7 - 24

Qu porcentaje de paciente est alcanzando la meta?

Xinbao C. Chinese Health Economics 2008; Ling T. China Diabetic Journal 2008, et al. Diabetes Res. Clin Pract 2008,

UKPDS: Fracaso de la monoterapia para metas < 7.0% seguimientos en 3,6 y 9 aos.

Tumer RC, et al. UKPDS 49, JAMA, 1991 -209; 2005 - 2011

INSULINA

Kristensen et al. BMC Endocrine Disorders 2012, 12:10 http://www.biomedcentral.com/1472-6823/12/10

INSULINAS DISPONIBLES
Tipo Aspart Lispro Inicio de accin 10-18 min 15 min Rpida Rpida (regular) NPH NPL (Lispro protamina) Aspart + Aspart protamina 10-30 min 1-2 h 1-2 h 1-4 h 4-8 h 6h 5-6h 14-20h 14-20h Pico mximo 1-3h 60- 90 min Duracin 3-5h 2-5h

Ultrarrpidas

Anlogos

Intermedias

Mezclas
15 min 16-20h

Lispro + NPL
Rapida + NPH Glargina Detemir

15 min
30 min 1-2 h 1-2 h 2-8h Sin pico Sin pico Lentas/prolongadas

14-20h
16-20 h 24-26h 16-20h

Insulinoterapia, Dr. Ivn Daro Sierra, diagnostico y manejo de la diabetes 2011.

Estructura molecular insulina humana y anlogos

Lispro

Lys Pro

Aspart

Asp

Insulinoterapia, Dr. Ivn Daro Sierra, diagnostico y manejo de la diabetes 2011.

Estructura molecula insulina humana y anlogos

Glargine

Gly

Glargine

Arg Arg

Detemir

Lys

Insulinoterapia, Dr. Ivn Daro Sierra, diagnostico y manejo de la diabetes 2011.

Curvas de accin de las insulinas

Aspart, Lispro

Regular NPH

Insulina retardada Glargina, Detemir

Centro de Diabetologia, Universidad Nacional, Dr. Alejandro Daz Bernier, Nuevas Insulina 2011 - 2012

Centro de Diabetologia, Universidad Nacional, Dr. Alejandro Daz Bernier, Nuevas Insulina 2011 - 2012

ULTRARRPIDAS

Centro de Diabetologia, Universidad Nacional, Dr. Alejandro Daz Bernier, Nuevas Insulina 2011 - 2012

Centro de Diabetologia, Universidad Nacional, Dr. Alejandro Daz Bernier, Nuevas Insulina 2011

REGULAR - R CRISTALINA

Centro de Diabetologia, Universidad Nacional, Dr. Alejandro Daz Bernier, Nuevas Insulina 2011 - 2012

Centro de Diabetologia, Universidad Nacional, Dr. Alejandro Daz Bernier, Nuevas Insulina 2011 - 2012

INTERMEDIA NPH

Centro de Diabetologia, Universidad Nacional, Dr. Alejandro Daz Bernier, Nuevas Insulina 2011 - 2012

Centro de Diabetologia, Universidad Nacional, Dr. Alejandro Daz Bernier, Nuevas Insulina 2011 - 2012

ACCIN PROLONGADA

Centro de Diabetologia, Universidad Nacional, Dr. Alejandro Daz Bernier, Nuevas Insulina 2011 - 2012

ANLOGOS DE ACCION PROLONGADA GLARGINA

Esta modificacin produce un cambio en el punto isoelctrico de 5,4 en la insulina nativa a 6,8 de la glargina lo que le reduce la solubilidad de la molcula a ph fisiolgico.
Insulinoterapia, Dr. Ivn Daro Sierra, diagnostico y manejo de la diabetes 2011.

Insulinoterapia, Dr. Ivn Daro Sierra, diagnostico y manejo de la diabetes 2011.

Anlogos de accin prolongada: Glargina

EFICACIA: Comparada con insulina NPH, la eficacia es similar tanto en el control de la glucemias como de la HbA1c.

SEGURIDAD: Similar a la NPH. Menos hipoglucemias nocturnas que insulina NPH administrada una vez al da pero un porcentaje similar a la NPH administrada dos veces al da.

Md consuld/2012.

Anlogos de accin prolongada: Glargina

VENTAJAS Menor hipoglicemia. Se aplica una sola vez al da. Menos efectos adverso.

DESVENTAJAS Mas costosa. Pocos estudios realizados.

Md consuld/2012.

Yki-Jrvinen. Diabetes Care 2010;23:1130-1136

The new england journal of medicine 352;2, drug therapy Insulin

Analoguesjanuary / 2008.

Anlogos de accin prolongada: Detemir

EFICACIA: Comparada con insulina NPH, consigue un control glucmico similar (nivel de HBA1c), con menos hipoglucemias, sobre todo nocturnas y una menor ganancia ponderal.

SEGURIDAD: No hay datos de seguridad a largo plazo (> 6 meses).

Los episodios de hipoglucemia totales fueron similares entre insulina detemir y NPH, aunque mostr un menor riesgo de hipoglucemias nocturnas en DM 1

-Mantenimiento o disminucin de peso. Los pacientes tratados con insulina NPH lo tendan a aumentar.
The new england journal of medicine 352;2, drug therapy Insulin Analoguesjanuary / 2008.

Anlogos de accin prolongada

Insulina Glargina e Insulina Detemir
Ventajas anlogos lentos respecto de la insulina NPH - Reduccin de hipoglucemias nocturnas - Mayor comodidad de administracin: dosis nica diaria - No aumento de peso (especialmente con insulina detemir) Glargina vs Detemir - Mayor experiencia de uso con Glargina - Ambos son ms caros que insulina NPH y entre ellos apenas hay diferencias en el coste.
The new england journal of medicine 352;2, drug therapy Insulin Analoguesjanuary
/ 2008.

Criterios de insulinizacion Que no se alcancen las metas con ADO Gestacin. Pancreatectomia. Perdida de peso >10%. Crisis Hiperglicemias. Hospitalizaciones * Infecciones Severas. * Cardiopata Isqumica. * Ciruga.

The new england journal of medicine 352;2, drug therapy Insulin Analoguesjanuary
/ 2008.

Insulina + ADOs Insulina de accin intermedia o prolongada: Dosis: 0,2 0,5u/kg/da.

Insulina NPH: 2/3 en la maana y 1/3 noche. Insulina Galgana y Detemir: Una sola dosis.

Biguanidas. Incretinas.

Ajustar 2 ud

The new england journal of medicine 352;2, drug therapy Insulin Analoguesjanuary
/ 2008.

Insulina: Esquema Convencional Insulina de accin intermedia o prolongada: Dosis: 0,2 0,5u/kg/da.

Insulina NPH: 2/3 en la maana y 1/3 noche. Insulina Galgana y Detemir: Una sola dosis.

The new england journal of medicine 352;2, drug therapy Insulin Analoguesjanuary
/ 2008.

TRATAMIENTO INTENSIVO CON TERAPIA BOLO BASAL O INYECCIONES MLTIPLES

Insulina basal de accin prolongada o intermedia Bolos de insulina rpida o anlogos Mejor control glucmico

Antes de acostarse o en dos dosis

Prepandiales

Numerosos controles de glicemia

*Centro de Diabetologia, Universidad Nacional, Dr. Alejandro Daz Bernier, Nuevas Insulina 2011 2012 Insulinoterapia, Dr. Ivn Daro Sierra, diagnostico y manejo de la diabetes 2011.

Desayuno NPH 2/31/3 6ud 12 ud

Almuerzo 1/3 6ud

Glargina / Determir Cena 1/3 NPH 1/3 6ud 18 ud 6 ud

Dosis: 0,5 a 1u/kg/da

Pac. 72kg x 0.5u = 36u

50% basal y 50% prandial 18u basal - 18u prandial

*Centro de Diabetologia, Universidad Nacional, Dr. Alejandro Daz Bernier, Nuevas Insulina 2011 2012 Insulinoterapia, Dr. Ivn Daro Sierra, diagnostico y manejo de la diabetes 2011.

BOMBAS DE INSULINA O INFUSIN SUBCUTNEA CONTINUA DE INSULINA Basal

En bolo

Correcciones puntuales

*Centro de Diabetologia, Universidad Nacional, Dr. Alejandro Daz Bernier, Nuevas Insulina 2011 2012 Insulinoterapia, Dr. Ivn Daro Sierra, diagnostico y manejo de la diabetes 2011.

1. Al inicio se titulan las necesidades basales de insulina realizando un perfil diario, durante varios das. 2. Se inicia con el 70 a 80% de la dosis calculada, 40 - 50% de insulina basal y un 50-60% de insulina rpida en bolos.
*Centro de Diabetologia, Universidad Nacional, Dr. Alejandro Daz Bernier, Nuevas Insulina 2011 2012 Insulinoterapia, Dr. Ivn Daro Sierra, diagnostico y manejo de la diabetes 2011.

*Centro de Diabetologia, Universidad Nacional, Dr. Alejandro Daz Bernier, Nuevas Insulina 2011 2012 Insulinoterapia, Dr. Ivn Daro Sierra, diagnostico y manejo de la diabetes 2011.

Cambio de NPH : Glargina o Detemir 1 aplicacin de NPH 2 aplicacin de NPH

1 aplicacin de Glargina o detemir

1 aplicacin de Glargina o detemir

Dosis Glargina o detemir = Dosis total NPH

Dosis Glargina o detemir = 70 80% Dosis total NPH

The new england journal of medicine 352;2, drug therapy Insulin Analoguesjanuary
/ 2008.

Diabetes Mellitus: criterios de control

Objetivo Plasma venoso Glucemia preprandial (mg/dl) Glucemia postprandial (mg/dl) HbA1c (%) Lpidos LDL mg/dl (mmol/l) TG mg/dl (mmol/l) HDL mg/dl (mmol/l Colesterol (mg/dl) <100 (2,6) 150 (1,7) >40 (1,1) <200 90-130 <180 <7

Otros
Tensin arterial mmHg Consumo de tabaco 130/80 NO

La American Diabetes Association recomienda HbA1c 7% La American Association of Clinical Endocrinologists recomienda HbA1c 6.5%

Diabetes Mellitus: criterios de control

Sociedad ADA IDF-Europe

HbA1c (%) <7 6,5

Glucemia en ayunas (mg/dL) < 120 108

Glucemia postprandial (mg/dL) Ninguno 135

AACE

6,5

< 108

< 140

ADA= American Diabetes Association;

AACE= American College of Endocrinology

IDF= International Diabetes Federation

Diabetes Mellitus: criterios de control

37%
Complicaciones microvasculares (nefropata, ceguera)* Amputacin o afeccin severa de vasos perifricos * Muertes relacionadas con DM* IAM*

43%

HbA1c

1%

21%

14%
* p<0.0001 ** p=0.035

12%

Ictus**

Stratton IM et al. BMJ 2009; 321: 405412.

Stratton IM et al. BMJ 2009; 321: 405412.

Gracias por vuestra atencin