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Curso de Osteopatia

Aula n 5 Tcnicas Neurodinmicas

Sobre Neurodinmicas Apresentao do percurso dos nervos mais relevantes

Indicao das reas e mecanismos de leso


Aplicaes teraputicas Aplicao das tcnicas Neurodinmicas Questes

Rui Santiago 2013

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Neurodinmicas
Definio : a aplicao clnica da biomecnica e fisiologia do sistema nervoso e da sua interaco conjunta e integrada na funo

msculo-esqueltica.

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Neurodinmicas
Estruturas sistema nervoso

Tecido conjuntivo:

Meninges (pia, arachnoid e dura mater) SNC Mesoneurium, epineurium, perineurium and endoneurium SNP

Mecanismos de dor neurognica:


Raiz do Gnglio Dorsal Razes nervosas e nervos perifricos Tecidos conjuntivos do sistema nervoso (nociceptor)

Virtualmente todos os tecidos so enervados, quer directamente por nervos quer atravs da sua conexo psiconeuroimune.

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Neurodinmicas
Estruturas sistema nervoso

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Neurodinmicas
Funes Mecnicas do Sistema Nervoso
3 funes primrias (SNP/SNC): Aguentar tenso; Deslizar no seu invlucro; Ser compressvel.

Tenso: Atravs da elongao do contentor, zonas das articulaes so chave. O Perineurium o guardio primrio contra tenso excessiva e forma a cablagem propriamente dita, tem elasticidade e capacidade de alongamento longitudinal. Deslizamento: Movimento do sistema nervoso relativamente aos tecidos adjacentes, longitudinalmente e transversalmente, dissipa tenso. O deslizamento permitido por tecidos conjuntivos especializados. Compresso: Estruturas nervosas podem ser alteradas de muitas formas, mudar dimenso e posio. O Epineurium a almofada do nervo (protege os axnios de compresso excessiva e permite a sua recuperao assim que a presso removida).
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Neurodinmicas
Funes Mecnicas do Sistema Nervoso Tenso: Deslizamento: Compresso:

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Neurodinmicas
Transmisso de foras Durante os vrios movimentos do corpo, tenso aplicada ao sistema nervoso a partir do local em que a fora iniciada, essa tenso demora pouco para ser transmitida ao longo do sistema assim que folga desaparece (visco elasticidade do material).

Quando o sistema nervoso est em um estado relaxado, as foras suaves


produziro efeitos, principalmente locais, no estado em tenso. Mesmo pequenas foras podem ser usadas para mover o tecido neural em zona muito remota a partir do local de aplicao da fora.
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Neurodinmicas
Transmisso de foras

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Neurodinmicas
Aplicao Teraputica Tcnica Deslizamento usar muita amplitude durante o mid-range do movimento. Tcnica Tenso usada mais perto do end range de uma articulao. Para mudanas mnimas apenas preciso retirar a folga.

Os efeitos de visco elasticidade que ocorrem durante a aplicao de foras s estruturas nervosas e os efeitos mecnicos beneficiais acontecem em poucos segundos, o uso de tcnicas Neurodinmicas deve considerar isso para assegurar a integridade do tecido, caso contrrio, isquemia intraneural pode acontecer. prefervel usar fora mnima de forma a ganhar a informao necessria e tratar de forma efectiva, muita fora aumenta os sintomas desnecessariamente.

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Eventos Fisiolgicos Alteraes passagem de sangue dentro do nervo, principalmente durante inflamaes uma das formas em que os nervos possam causar dor sem criarem alteraes na sua velocidade de conduo, pode causar que movimentos normais do dia-a-dia se tornem anormalmente dolorosos. Tenso provoca a reduo de fornecimento de sangue dentro do nervo, causado por estiramento e estrangulamento das estruturas vasculares, quanto mais longo o estiramento, maior a isquemia e o tempo de recuperao. Em um nervo afectado, pequenas mudanas de presso, mais pequenas que o normal podem ser suficiente para causar sintomas neuropticos.

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Neurodinmicas
Aplicao das tcnicas prefervel usar uma fora mnima de forma a recolher a informao necessria e tratar de forma efectiva demasiada fora pode causar sintomas desnecessariamente. Percepo de resistncia ao movimento importante pode indicar um processo de proteco. Durao do teste importante devido a potencial leso ao manter a tcnica durante demasiado tempo: Quando msculos se activarem para proteger os nervos focar primeiro no msculo envolvido. Por vezes os sintomas apenas aparecem com posies mantidas por algum tempo. Nervos necessitam de tempo para se adaptar s foras lento mais seguro e menos provvel de causar sintomas.
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Aplicao das tcnicas

Contra-indicaes: Sintomas neurolgicos; condies do tecido conjuntivo; dor ou apreenso.

Tratamento: Para ajudarmos a libertar o nervo podemos mobilizar a articulao distal at ao final do movimento para trs e para a frente, algumas vezes.

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Neurodinmicas
Aplicao das tcnicas - Coluna

Flexo: Alongamento das estruturas neurolgicas e do seu canal. Estruturas na coluna so puxadas das 2 extremidades esto inseridas no cccix pelo filum terminale e no crnio pela dura mater.

Espao volta das estruturas neurolgicas aumenta (espao intervertebral e canal central).
No geral uma diminuio de fora compressivas nas estruturas neurolgicas.

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Aplicao das tcnicas - Coluna

Flexo:

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Aplicao das tcnicas - Coluna

Flexo (cont.):

As estruturas neurolgicas deslizam em relao s sseas: Acima de C5-C6 movimento caudal Abaixo de C5-C6 movimento ceflico Acima de L4-S1 movimento caudal Abaixo de L4-S1 movimento ceflico

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Aplicao das tcnicas - Coluna

Extenso:

Encurtamento das estruturas neurolgicas e do canal raquidiano (espao volta das estruturas diminui canal intervertebral e canal central).

No geral, aumento das foras compressivas nas estruturas neurolgicas mas provoca muito pouca tenso nas mesmas.

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Neurodinmicas
Aplicao das tcnicas - Coluna

Flexo lateral e deslizamento:

Canais intervertebrais fecham volta das razes nervosas no lado ipsilateral e abrem no lado contralateral ao movimento. Aumenta / diminui a presso sobre as razes nervosas. Lado convexo (alonga 15) aumenta tenso (alongamento das estruturas neurolgicas e aumenta a distncia entre a periferia e a coluna). Lado cncavo diminui tenso
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Neurodinmicas
Aplicao das tcnicas - Coluna

Rotao: Coluna cervical Lado ipsilateral canais intervertebrais fecham Lado contralateral - canais intervertebrais abrem Resto da coluna O oposto Gravidade: Contedos neurolgicos puxados para baixo.
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Neurodinmicas
Aplicao das tcnicas - Coluna

SLRT Straight Leg Raise Test: Flexo anca com joelho extendido Aduo da anca Rotao medial da anca Flexo da coluna cervical Flexo lateral lado contralateral

Slump Test:

Flexo coluna toraco-lombar Flexo coluna cervical Extenso do joelho Aduo da anca Rotao interna da anca

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Neurodinmicas
Aplicao das tcnicas - Coluna SLRT Straight Leg Raise Test:

Slump Test:

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Neurodinmicas
Aplicao das tcnicas Coluna : SLRT Straight Leg Raise Test:

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Plexo Braquial
Leses podem resultar em falta de fora e paralisia, parestesia e at anestesia (falta completa de sensao), no membro superior do lado afectado.

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Plexo Braquial
Parte superior do plexo (C5,6 geralmente):
- Tipicamente resultam do excessivo ngulo entre o pescoo e o ombro. - Leses podem acontecer quando se deu uma queda (de mota ou cavalo, por exemplo) e o contacto da queda foi com o ombro.. - Pode acontecer durante o nascimento se demasiado puxo acontecer na zona do pescoo (podendo alongar demasiado ou mesmo romper o plexo). - Erb.Duchenne Palsy: Paralisia do deltide, bceps, braquialis e braquioradiallis, o paciente apresenta-se com ombro rodado internamente e cotovelo quase

estendido (waiter's tip deformity) , tambm pode existir uma falta de sensao sobre a parte lateral do brao. - Backpackers Palsy: Microtrauma continuamente repetido de carregar uma mochila muito pesada.
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Plexo Braquial
Parte superior do plexo (C5,6 geralmente) : Imagens

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Plexo Braquial
Parte superior do plexo (C5,6 geralmente) : Imagens

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Plexo Braquial
Compresso das cordas (lateral, posterior, medial):
- Pode resultar de hiperadbuo prolongada do ombro durante actividades em que o brao est acima da cabea. A compresso acontece entre o processo coracide da omoplata e o peitoral menor. Tumores tambm podem criar esta compresso.

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Plexo Braquial
Parte inferior do plexo (C8, T1 geralmente):
- Tipicamente resulta quando o membro superior rapidamente puxado para cima (quando se tenta apanhar algo coisa para amortizar uma queda ou o brao de um beb puxado excessivamente durante o nascimento).

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Nervo Mediano

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Neurodinmicas
Aplicao das tcnicas Membro Superior

Para estes testes podemos adicionar flexo e inclinao contralateral da coluna cervical. Teste ao nervo Mediano (decbito dorsal, brao apoiado na coxa, polegar apoiado em polegar, suporte nas pontas dos dedos):

Extenso do punho Supinao do antebrao Abduo do ombro (110) e rotao externa Extenso do cotovelo

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Neurodinmicas
Aplicao das tcnicas Membro Superior

Teste ao nervo Mediano

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Nervo Mediano
Zonas de Compresso
Cotovelo Compresso ocasional devido a posio de dormir sobre o cotovelo, fracturas supracondilares mediais. Tambm na presena do ligamento Struthers (sndrome do processo supracondilar). Sintomas: Fraca pronao do antebrao e punho, fraqueza da flexo do punho Atrofia dos msculos tenares Ape hand deformity Dcifite na sensao na palma da mo dos 3 dedos laterais e na parte posterior distal das articulaes interfalngicas.

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Nervo Mediano
Zonas de Compresso
Entre as cabeas do msculo pronador redondo Sintomas:
Dor no antebrao e punho. Fraqueza ao agarrar e segurar objectos. Dor durante a pronao do antebrao e flexo do punho Atrofia dos msculos tenares Ape hand deformity. Dcifite na sensao na palma da mo dos 3 dedos laterais e na parte posterior distal das articulaes interfalngicas.

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Nervo Mediano
Zonas de Compresso
Punho Geralmente devido ao sindroma do tnel crpico, possivelmente secundrio a outras leses Sintomas: Dcifite na sensao na face palmar dos 3 dedos laterais e na parte posterior distal das articulaes interfalngicas. Atrofia dos msculos tenares Ape hand deformity. Nota: Leso deste nervo pela sndrome do tnel crpico causa falta de sensao nos dedos mas no na mo.

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Nervo Radial

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Aplicao das tcnicas Membro Superior

Para estes testes podemos adicionar flexo e inclinao contralateral da coluna cervical. Teste ao nervo Radial (decbito dorsal, complexo do ombro fora da marquesa): Depresso do ombro com a nossa coxa. Extenso do cotovelo. Rotao interna e abduo do brao (at 30). Flexo do punho e dedos (pedir ao paciente para fazer um punho).

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Neurodinmicas
Aplicao das tcnicas Membro Superior

Teste ao nervo Radial

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Nervo Radial
Zonas de Compresso
Espao triangular Devido a canadianas mal ajustadas, fracturas e/ou deslocaes do mero, ou at adormecer com o brao em cima de uma cadeira Saturday night palsy Sintomas: Fraca extenso do cotovelo e do punho punho cado wrist drop. Reflexo C7 fraco ou ausente. Dcifite na sensao em todo o brao e antebrao posterior (excepo da parte lateral di antebrao). Dcifite na sensao nos 3 dedos laterais, parte posterior e at falangeta.

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Nervo Radial
Zonas de Compresso
Sulco do nervo radial Geralmente devido a compresso devido a fracturas, torniquetes instrumentos de medio da presso arterial ou pela aco do tricps braquial. Sintomas: Fraca extenso do punho punho cado wrist drop Dcifite na sensao nos 3 dedos laterais, parte posterior e at falangeta.

Cotovelo A ramificao profunda deste nervo pode ser afectada por fracturas na zona proximal do rdio, quando passa entre as 2 pores do msculos supinador (tambm pelo extensor carpi radialis brevis menos comum). Sintomas: Fraqueza no polegar e na extenso das articulaes metacarpo-falngicas.

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Nervo Axilar e Musculocutneo

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Neurodinmicas
Aplicao das tcnicas Membro Superior

Para estes testes podemos adicionar flexo e inclinao contralateral da coluna cervical. Teste ao nervo Musculocutneo (decbito dorsal, complexo do ombro fora da marquesa): Depresso do ombro com a nossa coxa Extenso do cotovelo Extenso do ombro Desvio cubital do punho Flexo do polegar

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Aplicao das tcnicas Membro Superior

Teste ao nervo Musculocutneo

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Nervo Musculocutneo e Axilar
Zonas de Compresso
Pregas axilares ou msculo coracobraquial (musculocutneo) Sintomas: Fraca flexo do cotovelo Reflexo C5 fraco ou ausente Dcifite na sensao no antebrao anterior e lateral Espao quadrangular (axilar) Geralmente devido a fracturas e/ou deslocaes do mero Sintomas: Fraca abduo do brao e dcifite na sensao no brao superior posterior e lateral. Ao examinar pacientes com leses traumticas envolvendo o nervo axilar importante examinar por paralisia da poro longa do bceps braquial. Se existir sinal de leso muito grave e requer interveno cirrgica. Estudos recentes mostram que a poro longa do tricps enervada pelo nervo axilar.

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Nervo Ulnar

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Aplicao das tcnicas Membro Superior
Para estes testes podemos adicionar flexo e inclinao contralateral da coluna cervical. Teste ao nervo Ulnar (decbito dorsal): Cotovelo apoiado na coxa Extenso do punho Pronao do antebrao Flexo do cotovelo Rotao externa do brao Depresso do ombro Abduo do ombro (omoplata apoiada por punho) Ou pedir ao paciente para fazer uns culos na sua cara com polegar e indicador e os outros dedos virados para baixo.
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Neurodinmicas
Aplicao das tcnicas Membro Superior

Teste ao nervo Ulnar

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Nervo Ulnar
Zonas de Compresso
Cotovelo Sindroma do tnel cubital - compresso devido a fracturas no epicndilo medial, presso constante ou anomalias no msculo ancneo. Inflamao ou hipertrofia dos msculos que se inserem no epicndilo medial. Causa a sensao do funny bone.
Sintomas: Fraca flexo do punho no lado cubital Deformao em garra claw hand deformity Dcifite na sensao dos 1 dedos mediais

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Nervo Ulnar
Zonas de Compresso
Tnel de Guyon Devido a fracturas nos ossos da mo ou alteraes no tnus dos msculos que l passam, cortes ou outros traumas locais. Sintomas: Deformao em garra claw hand deformity ou com os 2 dedos mediais em flexo bishops hand deformity Dcifite na sensao dos 1 dedos mediais

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Nervo Citico

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Nervo Citico
Zonas de Compresso
Qualquer zona entre ao longo do seu percurso, desde a sua sada do plvis at fossa popltea, problemas mais comuns incluem irritao das razes nervosas devido a hrnias discais, degenerao ssea e disfunes das facetas articulares.

Sintomas: mais comum ser afectada a componente peroneal que a tibial deste nervo. Fraqueza na extenso da anca e da flexo do joelho. Incapacidade de fazer dorsiflexo e consequente alterao do padro de caminhar foot drop. Dcifite na sensao ou dor ao longo do percurso do nervo em toda a parte posterior da coxa, perna e p (excepto parte medial da perna nervo safeno).
O nervo citico composto pelo nervo tibial e peroneal comum.

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Aplicao das tcnicas Membro Inferior Para estes testes podemos adicionar flexo. Teste ao nervo Peroneal (decbito dorsal): Flexo plantar Inverso SLRT

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Aplicao das tcnicas Membro Inferior Teste ao nervo Peroneal

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Nervo Peroneal Comum
Zonas de Compresso
Zona mais comum quando passa pela cabea do pernio, onde se divide na sua poro superficial e profunda. Causas comuns so deslocaes e/ou fracturas ou sndrome do compartimento. Pode ser afectado pelo uso de gesso, talas ou braadeiras na perna. Sintomas: Sndrome do compartimento anterior pode causar o ramo profundo resultando em dcifite de sensao entre o 1 e 2 dedos do p Dcifite na sensao ou dor na parte anteromedial da perna e dorso do p. Incapacidade de fazer dorsiflexo e consequente alterao do padro de caminhar foot drop.

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Neurodinmicas
Aplicao das tcnicas Membro Inferior Para estes testes podemos adicionar flexo. Teste ao nervo Femoral (decbito lateral): Flexo da coluna segurar o joelho que est debaixo a causar flexo da anca) Perna apoiada (p na coxa) Joelho de cima dobrado 90 Fazer extenso da anca

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Neurodinmicas
Aplicao das tcnicas Membro Inferior

Teste ao nervo Femoral

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Nervo Femoral
Zonas de Compresso Qualquer zona ao longo do seu percurso, mais comum a compresso das suas razes nervosas.

Sintomas: Dcifite na flexo da anca e extenso do joelho. Dcifite na sensao ou dor na parte medial do joelho, perna e p. Reflexo L4 fraco ou ausente.

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Neurodinmicas
Aplicao das tcnicas Membro Inferior Para estes testes podemos adicionar flexo. Teste ao nervo Sural (decbito dorsal): Dorsiflexo plantar Inverso SLRT

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Neurodinmicas
Aplicao das tcnicas Membro Inferior

Teste ao nervo Sural

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Neurodinmicas
Aplicao das tcnicas Membro Inferior Para estes testes podemos adicionar flexo. Teste ao nervo Tibial (decbito dorsal): Dorsiflexo plantar Everso SLRT

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Aplicao das tcnicas Membro Inferior

Teste ao nervo Tibial

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Nervo Tibial
Zonas de Compresso menos comum acontecer uma vez que est bem protegido. Pode ser afectado por trauma directo, mais comum o problema acontecer nas razes nervosas. Sintomas: Fraqueza na flexo plantar Dcifite na sensao ou dor na sola do p.

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Aplicao das tcnicas Membro Inferior Para estes testes podemos adicionar flexo. Teste ao nervo Safeno (decbito ventral): Extenso da anca (apoiada em joelho) Abduo da anca Extenso do joelho Rotao lateral do joelho Dorsiflexo Everso

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Neurodinmicas
Notas: Tecido neurolgico pode acumular microtrauma e tecido cicatricial e perder elasticidade. Para distinguir de um alongamento ao msculo, adicionar mais e mais vectores, se no alterar muscular. SLRT bilateral diminui alongamento, unilateral aumenta. Com a tcnica de deslizamento, aplicar tenso ON / OFF, mais confortvel para paciente. No desporto, podem ser usadas antes do treino para aumentar performance e evitar leses.
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Leitura Recomendada:
Neurological Examination Made Easy
Geraint Fuller (1993) Churchill Livingstone Clinical Neurodynamics Michael Shacklock (2005) - Elsevier

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Algumas Dvidas ou Questes?

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