Trastornos de la glndula tiroides

Esteban Diaz Serrano Santiago Pabn Londoo

Fisiopatologa

Sintesis

Reguladores de sintesis

Transporte
Protenas sricas Globulina transportadora de tiroxina TBG Transtiretina (TTR) Albumina T4 99.98% T3 99.7% - Aumenta tasa de reserva de hormona circulante - Retrasa la depuracin

Anormalidades en las protenas transportadoras

Concentracion de hormonas libres y TSH normal Concentracion de hormona total elevada (hipertiroxinemia eutiroidea) o disminuida (Deficit de TBG ligado a X) - Evitar corregir la T4

Metabolismo
Desyodasa
Tipo 1: tiroides, higado y rion Tipo 2: hipofisis, tiroides, grasa y encefalo. Tipo 3: inhibidora

Accion

Accion: Receptores TR

Hipotiroidismo

Hipotiroidismo Primario
Deficiencia en la ingesta de yodo.

 Tiroiditis autoinmunes. Infiltracin del tejido tiroideo con linfocitos sensibilizados.

Ac Antitiroglobulina Ac anti-receptor de TSH Ac antiperoxidasa

 Anti TPO: tiles a la hora de valorar el riesgo de hipotiroidismos en entidades autoinmunes como la DM 1 o Addison, Turner o Down y en terapia con digitlicos y amiodarona.

 Radiacin Tratamiento quirrgico de hipertiroidismo.

Contrastes
Ca de tiroides Inhibidores de tirosin-quinasa. (Sunitinib)

Hipotiroidismo secundario
Produccin insuficiente:
Tumores pituitarios o hipotalmicos Inflamatorias (hipofisitis linfoctica o granulomatosa) Enfermedades infiltratitas Sndrome de Sheehan

Hipotirodismo Consuptivo

Asociado a trastornos autoinmunes

DM 1 Addison Anemia perniciosa MG Enf. Celiaca AR LES

MAE
Tipo 1: Hipoparatiroidismo, Addison y candidiasis mucocutanea. Tiroiditis autoinmune.(10%-15%9 Tipo 2: Sndrome de Schmidt. Addison, Tiroiditis autoinmune y DM 1

Signos y sintomas
Piel seca Intolerancia al frio Fatiga Calambres Estreimiento Uas y pelo quebradizo Maderosis Menometrorragia

 Adenomas pituitarios secretan formas bioinactivas de TSH: Anticuerpos que interfieran en el metabolismo normal de la hormona. Factor Reumatoideo, Anticuerpos anti TSH.

Consideraciones para medir TSH

TSH: Puede haber variacin diaria de entre el 40 al 50 % de los niveles de TSH, tienden a ser mas elevados en la noche. Suele suprimirse en pacientes crticos sobre todos si estn recibiendo infusiones de dopamina. TSH tiende a elevarse en el proceso de recuperacin de enfermedades no tiroideas.

Disminuye en el primer trimestre de embarazo y regresa valores en el segundo trimestre

Hipotiroidismo complicado
Tnel del carpo Apnea del sueo Hiperplasia pituitaria (Hiperpolactinemia) Hiponatremia

Tratamiento
Se aconseja tratar con levotiroxina con TSH >10 U/l. Despus de iniciado el tratamiento con levotiroxina se recomienda hacer una nueva medicin de 4 a 8 semanas. Una vez se consiga la titulacin se aconseja titular anualmente. Durante el embarazo la TSH debe llevarse a 2,5 en el primer trimestre. 3.0 en el segundo y 3,5 en el tercero. En resto de pacientes la meta es llevar la TSH a rangos normales.

Hipotiroidismo Subclnico
TSH elevada con T4l dentro de rangos normales. Alta prevalencia en poblaciones con alta ingesta de yodo, en tercera edad y caucsicos.

Diagnostico debe confirmndose repitiendo pruebas 8 a 12 semanas despus.

Cuando tratar
TSH > 10 mU/L Embarazadas o con deseo de concebir Con anticuerpos positivos Pacientes con bocio y sintomticos?

Recomendaciones para el monitoreo

Mediciones de TSH y T4
Cada 6 meses los dos primero aos Anualmente despus de los dos ao

Pacientes sin sntomas, ac o bocio pueden dejar de seguirse a los tres aos. Evaluar funcin si la paciente se embaraza, se vuelve sintomtica o si se requiere para otros estudios

SE DEBE SOSPECHAR DISMINUCION DE FUNCION TIROIDEA SI LAS TSH SE ELEVA 40% o la T4 DISMINUYE EN 15%

Tirotoxicosis

Enfermedad de Graves
Polimorfismos en HLA-DR, CTLA-4, CD25, PTPN22 TSI (Acs) activan TSH-R

Enfermedad de Graves
Manifestaciones clinicas Generales Oftalmopatia NO SPECS. Estados:
0 No signs 1 Only signs (retraccion palpebral) 2 Soft tissue (edema periorbitario) 3 Proptosis 4 Extraocular muscles 5 Cornea 6 Sight loss

Dermopatia tiroidea (mixedema pretibial eritematoso) Dedos hipocraticos

Enfermedad de Graves
Estudios de laboratorio TSH suprimida (<0.05 mcU/mL) T4 libre y total elevadas T3 libre y total elevadas (Toxicosis por T3) Anticuerpos anti TBII (TSH binding inhibitor inmunoglobulin) (+)

Bocio multinodular toxico

Mutaciones en el TSH- R: autoactivan el receptor.

Bocio multinodular toxico

Manifestaciones clinicas Mayores de 50 aos Sintomatologia general leve (cardiaco) Estudios de laboratorio TSH suprimida T3 y T4 libre y total elevadas Estudios imagenologicos Captacion de yodo radioactivo aumentada: Patron heterogeneo, multiples areas focales

Nodulo solitario hiperfuncional (adenoma toxico)

Patogenia similar a la del Bocio multinodular toxico.
Manifestaciones clinicas 30-40 aos Sintomatologia general leve Estudios de laboratorio TSH suprimida T3 y T4 libre y total elevadas Estudios imagenologicos Captacion de yodo radioactivo aumentada: Unico nodulo hiperfuncionante, el resto de la glandula suprimida.

Tiroiditis de Quervain (subaguda)

Etiopatogenia: Viral: Virus de parotiditis, Coxsackievirus, Influenza, adenovirus y echovirus Infiltrado granulomatoso. 3 fases: - Destruccion folicular (tirotoxicotico) - Deplecion de reserva hormonal (hipotiroideo) - Recuperacion fibrosante (eutiroideo)

Duracion de 6 a 12 meses

Tiroiditis de Quervain (subaguda)

Manifestaciones clinicas Tiroides dolorosa y aumentada de tamao Sintomas generales de tirotoxicosis o hipotiroidismo (depende de fase). Dolor referido a maxilar inferior y oido Estudios de laboratorio (Fase tirotoxicotica) TSH suprimida T4 y T3 total y libre aumentada. Relacion T4/T3 es mayor que en otras tirotoxicosis. Elevacion de Velocidad de eritrosedimentacion (100 mm/h) Otros estudios Baja captacion de yodo radiactico Biopsia por FNA

Tiroiditis asintomatica
Secundaria a desorden autoinmunitario de base. (DM tipo 1) Evolucion similar a Tiroiditis subaguda: Fase hipertiroidea Fase eutiroidea ligera Fase hipotiroidea (permanente en 20% de casos)

Manifestaciones clinicas Tiroides indolora y aumentada de tamao. Sintomas generales dependientes de fase. Estudios de laboratorio TSH suprimida T3 y T4 libre y total aumetnada Anti TPO (+)

Tiroiditis inducida por farmacos

INF-, IL-2 y Litio asociado a autoinmunidad (anti-TPO: tiroiditis asintomatica) Inducida por Amiodarona 39% de yodo por peso. Inhibe las desyodasas - Asociada a hipotiroidismo en regiones bajas de yodo. - Tirotoxicosis: Tipo 1: asociado a autoinmunidad por carga de yodo Tipo 2: Destruccion del coloide

Adenoma secretor de TSH

<1% TSH normal o elevada T3 y T4 libre y total aumentada Sintomas generales de tirotoxicosis Demostracion radiografica de macroadenoma hipofisiario

Resistencia a la hormona tiroidea

Mutacion en la subunidad del receptor Un poco mas de mil casos reportados TSH normal o elevada T4 y T3 libre y total elevada. 2 Categorias: - Resistencia generalizada (GRTH) Paciente asintomatico - Resistencia pituitaria (PRTH) Sintomas generales de tirotoxicosis

Otras
Tirotoxicosis facticia Por alta ingesta de hormona tiroidea Tto. Suspender medicacion. Struma ovarii Teratoma quistico productor de hormonas tiroideas Tto. Reseccion quirurgica.