Mtodos de Vigilancia Fetal Embarazos de Alto Riesgo

Dr. Erasmo Huertas Tacchino Gineco - Obstetra IMP

Embarazo de Alto Riesgo

Riesgo Obsttrico: probabilidad que tiene una mujer o su feto de sufrir dao permanente o muerte por causa del embarazo, parto o puerperio. EAR: gestacin donde la probabilidad de dao es mayor o mxima. Tiene que ver con antecedentes y complicaciones actuales. No existe un lmite preciso o definido

Pruebas de Bienestar Fetal

Exmenes auxiliares diseados para evaluar la condicin fetal intratero Si se encuentra en buen estado o afectado por un evento hipxico que pone en riesgo su supervivencia

Tipos de Pruebas
Cardiotocografa (Monitoreo Elect. Fetal)

Perfil biofsico ecogrfico Flujometra doppler de vasos fetales

Tipos de Pruebas (2)

Oximetra de Pulso Fetal

Espectroscopia Infrarroja Cercana (EIC)

Oximetra de Pulso Fetal Transabdominal con EIC

CARDIOTOCOGRAFIA
Introducida a la prctica clnica por el Dr. Edward Hon de la Yale University School of Medicine en 1958 Uso ampliamente aceptado Controversial

CARDIOTOCOGRAFIA
Existen 2 tipos de Monitorizacin Fetal Electrnica, segn la va de abordaje
Externa o indirecta: transductores colocados sobre la pared abdominal materna para evaluar la FCF y la actividad uterina

CARDIOTOCOGRAFIA
Interna o directa: un electrodo en la piel fetal para la FCF y un catter intrauterino para la actividad uterina. Se usa cuando las membranas estn rotas y existe adecuada dilatacin

CARDIOTOCOGRAFIA
Existen 2 tipos de Monitorizacin Fetal Electrnica, segn el momento de realizacin de la prueba:
anteparto: utiliza el monitoreo externo exclusivamente intraparto: puede utilizar ambos (ext. o int.)

CARDIOTOCOGRAFIA
Existen 2 tipos de Monitorizacin Fetal Electrnica, segn el tipo de prueba:
Test No Estresante (NST) : o de evaluacin de la respuesta de la FCF a los movimientos fetales Test Estresante (CST) : o de respuesta a la oxitocina, o de tolerancia a las contracciones. Evala la suficiencia placentaria

CARDIOTOCOGRAFIA
Existen 2 tipos de Monitorizacin Fetal Electrnica, segn el lugar donde se realiza
Ambulatorio: (Telemetra) utiliza un equipo porttil que luego de registrar la FCF se conecta al telfono domiciliario y enva la informacin a una central

Hospitalario: en sala de partos, emergencia, unidad de medicina fetal

Fetal monitor for non-stress-test screening at home.Biomed Instrum Technol 1998 Jan-Feb; 32(1):39-

RESULTADOS
PRUEBA NST RESULTADO CONDICION
>2 aceleraciones en 20 minutos NO REACTIVO <2 aceleraciones en 20 minutos Ausencia de DIP NEGATIVO II POSITIVO Presencia de DIP II (>60% C.U.)

REACTIVO

CST

Valor Predictivo
El Monitoreo Electrnico Fetal es un mtodo ms de valoracin del bienestar fetal. Su valor predictivo est influenciado por una serie de factores externos Su mayor valor est dado por su capacidad para identificar a los fetos sanos (sin hipoxia intrauterina y/o acidosis)

Valor Predictivo
Segn la ACOG1 , el MEF es indicador altamente especfico de la buena condicin fetal. Patrn de FCF normal correlaciona en >95% con feto no hipxico, no acidtico Prediccin de RN enfermo x MEF solo tiene entre 20 y 75% de fiabilidad2
1. ACOG Newsletter: EFM -state of the art opinions. Jun 1988

2. Curzen P et al: Reliabilility of CTG. BMJ 1984 p.1345

Valor Predictivo
PRUEBA NST VAL. PRED. POSITIVO NEGATIVO CST POSITIVO NEGATIVO RESULTADO 33% (8-56)

100% (>84) 9% 96% (13-86) (>80)

Evidencias
No tiene efecto significativo sobre la mortalidad o morbilidad perinatal No produjo incrementos en la incidencia de intervenciones (cesreas/ inducciones) Redujo la incidencia de hospitalizaciones asi como la estada hospitalaria
Cardiotocography for antepartum fetal assessment (Pattison N, McCowan L)Biblioteca Cochrane 98

PERFIL BIOFSICO
Introducida por Frank Manning en 1980 Diversas modificaciones hasta la fecha En la Unidad de Medicina Fetal del IMP se realizan un promedio de 300 por mes, siendo el 20% de ellos en pacientes adolescentes.

PERFIL BIOFSICO
La puntuacin del PBF es un mtodo para determinar el riesgo de asfixia intrauterina del feto, basndose en la valoracin conjunta de una serie de variables biofsicas fetales agudas y crnicas. Introducido por Manning en 1980 (Canad) No es aceptado en algunos lugares (Londres)

Bases Tericas
El feto responde adaptativamente ante la hipoxia. Las adaptaciones pueden ser agudas: casi inmediatas a la hipoxia, o crnicas: se ponen de manifiesto luego de das o semanas despues que se produce el evento

Bases Tericas
La hipoxemia afecta los centros del SNC encargados de:
Los movimientos respiratorios fetales La aceleracin de la FCF Los movimientos corporales amplios El tono flexor

La hipoxemia no es la nica ni la ms frecuente causa de ausencia de una variable aguda (p.e Ciclo sueo/vigilia). Los diferentes centros tienen diferente sensibilidad a la hipoxemia (MR>FC>MC)

Componentes del PBF

1. Test No Stressante (NST): > 2 aceleraciones de > 15 lpm y > 15 seg asociadas a mov.fetal 2. Valoracin Ecogrfica:
a) Movimientos respiratorios: >1 episodio > 30 seg b) Movimientos corporales: >3 mov. en 30 min. c) Tono fetal: >2 episodios de ext-flex extremidad d) Volmen LA: >1 pozo que mida 2 cm eje vertic *(ILA > 5 cm)*

Puntuacin
VARIABLE M OV. RESPIRAT. NORMAL (2 pts) > 1 episodio de > seg en 30 m in. ANORM AL (0 pts) Ausencia de episodios > 30 seg en 30 m in. <2 m ov del cuerpo/ extrem idades en 30 min Extensin lenta, flexin parcial o ausencia de movim ientos fetales < 2 aceleraciones de <15 lpmen 20 m

>3 m ov del cuerpo/ M OV. CORPORAL extrem idades en 30 min (m ov.contnuos=nicos) > 2 epis.de extens/flexin TONO FETAL de extrem idades o tronco (apertura/cierre de m ano) > 2 aceleraciones de > 15 REACTIVID.CARD lpm y de > 15 seg en 20 m VOLUM EN L.A.

> 1 pozo de 2 cmen el eje Ausencia de pozos de vertical LA o < 2 cmeje vertical

Interpretacin del PBF

PUNTUACION 10/10 8/10 (NST no realiz) 8/10 (VLA normal) 8/10 (VLA anormal) 6/10 (VLA normal) 6/10 (VLA anormal) 4/10 (VLA normal) 4/10 (VLA anormal) 2/10 INTERPRETACION No hay evidencia de asfixia aguda o crnica No evid de asfixia ag. Posible asfix.cron Posible asfixia aguda Posible asfixia aguda Probable asfixia cronic. Probable asfixia aguda Probable asfixia aguda Probable asfixia cronic. Muy probable asfixia

Modificaciones al PBF
1. Perfil Biofsico de Vintzileos (1983): Aade un sexto parmetro (Grado Placent) y valora con 0, 1 y 2 puntos cada alternativa 2. Modificacin de Eden y cols. (1988): Slo evalan FCF (NST) y Vol.L.A., slo si FCF patolgica evalan MR, MC. 3. Perfil Biofsico de Shah y cols. (1989): No tiene en cuenta el NST. Max. Ptje= 8

Modificaciones al PBF
4. Perfil Biofsico Progresivo (Carrera y col. 1990): Comprende 3 etapas: a)Perfil Basal (Eco) b)Perfil Funcional (Eco + CTG + Doppler) c)Perfil Hemodinmico (Eco+CTG+Doppler) 5. Perfil Biofisico de Huaman (1995): Aade un parmetro al de Vintzileos, la FCF basal. Resultado normal entre 11 y 14 puntos

Bases Neuroevolutivas
PARAMETRO Tono fetal ORDEN DE APARICION 1 (7.5 8.5 ss) ORDEN DE DESAPARIC 4 3 2 1

Mov. Corporales 2 (9 ss) Mov. Respirat. Reactividad Cardaca 3 (20 21 ss) 4 (24 26 ss)

Valor Pronstico
La sensibilidad del PBF es alta (89%), pero ms aun su especificidad (91%), su VPN es 98%. Est diseado para aplicarse en fetos sin anormalidades congnitas Una prueba normal tiene una validez de una semana

FLUJOMETRIA DOPPLER
Mtodo seguro No invasivo Rpido

para VALORAR fisiologa y FSP de la circulacin materno-fetal.

VALORA EL BIENESTAR FETAL

ECO - DOPPLER
SENSIBILIDAD: BAJA ESPECIFICIDAD: BAJA VENTAJA: DX. PRECOZ LIMITACIONES: COSTO

APLICABLE A EMBARAZOS DE ALTO RIESGO

TIPOS DE DOPPLER
1 . CONTINUO: (continuos wave CW)
2 . PULSADO: (pulsed wave o PW) 3 . COLOR: (color doppler, power doppler)

DOPPLER CONTINUO
V: registra veloc. altas D: * interposicin de seales (aliasing) * no distinguen las seales de vasos a diferentes profundidades. Se usa para detectar LCF (Sonic Aid)

DOPPLER PULSADO
V: permite seleccionar el vaso deseado con cursor D: no permite estudiar vasos muy profundos

DOPPLER COLOR
V: permite explorar vasos que normalmente no se ven. D: fenmeno de aliasing o superposicin de imgenes
Cordn umbilical

VASOS ESTUDIADOS
1 2 3 4 5 6 7 . Aa. Uterina Materna . Aa. Umbilical Fetal . Aa. Cerebral Media Fetal . Aa. Aorta Fetal . Vv. Umbilical Fetal . Vv. Cava Inferior Fetal . Ductus Venoso Fetal

Doppler para la evaluacin fetal en embarazos de ARO

Revisin Cochrane Nielson JP, Alfirevic Z The Cochrane Library, Issue 2, 1999. Oxford: Update Software.

Evidencias
sin efecto significativo sobre la morbimortalidad perinatal, pero con tendencia hacia la disminucin reduce las probablidades de hospitalizacin durante el embarazo asi como la induccin del parto y el parto electivo Hubo poca evidencia de efecto sobre la incidencia de SFA y de parto por cesrea durante el Trabajo de parto

Oximetra de Pulso

Introducida experimentalmente en 1995 Aprobada x la FDA en el 2000 Reduce la incidencia de cesreas en casos de trazados no-tranquilizadores del MEF

Oximetra de Pulso - MBE

Espectroscopia Infrarroja Cercana (EIC)

Tcnica ptica no invasiva diseada para medir directamente el suministro de oxgeno al cerebro fetal Tericamente, la EIC puede identificar ms exactamente aquellos fetos que realmente se encuentran con riesgo de dao cerebral y en los cuales est justificada una intervencin

Espectroscopia Infrarroja Cercana (EIC)

Actualmente la tecnologa de la EIC no est suficientemente bien desarrollada para permitir su evaluacin en ensayos aleatorios o para ser introducida en la prctica clnica. Se han obtenido lecturas satisfactorias de EIC en solamente el 65% de los estudios (contacto dbil, cabellera negra espesa).

Espectroscopia Infrarroja Cercana (EIC)

Fundamento: Durante el trabajo de parto, se introduce por el cuello del tero un haz de fibras pticas contenidas en un soporte de silicona y se coloca a un lado de la cabeza del feto se transmite luz, en el rango de la EIC (longitud de onda de 750-1000 nm) a travs del cuero cabelludo, del crneo y del cerebro y la absorcin se calcula por la medicin de la luz reflejada.

EIC - MBE

Oximetra de Pulso Transabdominal

Nueva tcnica no invasiva para evaluacin de la oxigenacin fetal ante e intraparto Utiliza espectroscopa cercana a infrarroja con longitudes de onda de 735 a 800 nm Resultados promisorios (semejantes a la oximetra de pulso transvaginal)
Vintzileos AM, Li P, et al Transabdominal fetal pulse oximetry with near-infrared spectroscopy. Am J Obstet Gynec 2005:192;129-133

erasmohuertas@hotmail.com