UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA( UNAN-LEON) SERVICIO DE CARDIOLOGIA

FIBRILACION AURICULAR

DR. MAURICIO CARRION MOYA

INTERNISTA

Clasificacin arritmias
Supraventriculares: se origina por encima de los ventrculos Ventriculares: se originan en los ventrculos QRS ancho QRS estrecho

Definicin
La FA es una arritmia auricular caracterizada por la activacin auricular incoordinada con prdida de la funcin de marcapasos por parte del nodo sinusal, con el consiguiente deterioro de la funcin mecnica auricular. El registro ECG se caracteriza por:

1-Desaparicin de ondas P y la sustitucin de estas por oscilaciones rpidas e irregulares(ondas f )

2-Actividad ventricular irregular cuya frecuencia es variable 3-Complejos QRS estrechos, si no existe bloqueo de rama. 4-Intervalos R-R irregulares

FA : ECG

Epidemiologa
-Es la arritmia ms frecuente en la prctica clnica. -Afecta a un 1-2% de la poblacin general, la prevalencia aumenta con la edad, 0,5 % en personas de 40-50 aos, mayores de 65 aos es de 5% y en personas mayores de 80 es del 7 al 15%. Mayor en varones -La FA es una enfermedad potencialmente grave, ya que duplica la mortalidad - Se asocia a ACV, insuficiencia cardiaca y de enfermedad tromboemblica arterial.

EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia se incrementa con la edad 0.55%: 50-59 aos 9%: 80-89 aos

Esta relacionada con mltiples morbilidades

Wolf PA et al. Stroke. 1991; 22:983-988

Eventos clnicos (resultados) afectados por la fibrilacin auricular

1. Muerte Se dobla la tasa de mortalidad 2. Accidente cerebrovascular Aumento del riesgo de accidente cerebrovascular; la FA se asocia a accidentes(hemorrgico y sangrado cerebral) cerebrovasculares ms graves 3. Hospitalizaciones Las hospitalizaciones son frecuentes en los pacientes con FA y pueden contribuir al deterioro de la calidad de vida 4. Calidad de vida y capacidad para el ejercicio: efecto a gran reduccin. 5. Funcin ventricular izquierda Amplia variacin, desde ausencia de cambios a taquimiocardiopata o con insuficiencia cardiaca aguda

Causas
Enfermedad cardiaca o valvular: -Cardiopata isqumica -Enfermedad cardiaca reumtica, estenosis mitral -Enfermedad del seno -Sdr. de preexcitacin (WPW) -Insuficiencia cardiaca -Con menos frecuencia: cardiomiopata,enfermedad pericrdica, defecto del tabique interauricular, mixoma auricular Causas no cardacas: -HTA -Tirotoxicosis -Infecciones agudas (neumona especialmente) -Depleccin electroltica -Cncer de pulmn -Embolidmo pulmonar -Diabetes Relacionados con la dieta y estilo de vida: -Sobrecarga emocional o fsica -Consumo excesivo de cafena -Consumo excesivo de alcohol -Consumo de cocana -Obesidad Tras ciruga, sobre todo cardaca y toracotoma

Tipos de FA
La ms aceptada actualmente es la del consenso del American College of Cardiology, la American Heart Association y la Europen Society of Cardiology, las cuales clasifican la FA segn su evolucin clnica: *FA diagnosticada por primera vez, A cada paciente que se presenta por primera independientemente de la duracin de la arritmia o de la presencia y la gravedad de los sntomas relacionados con la FA *FA Paroxstica: autolimitada (48hrs),revierte espontneamente, generalmente antes de 7 das *FA Persistente: episodio de FA dura ms de 7 das y no revierte espontneamente, s con cardioversin farmacolgica elctrica. *FA Persistente de larga duracin: durado 1 ao o ms episodios de FA *FA Permanente: Ritmo estable en FA, no es eficaz la cardioversin o, si es eficaz de manera inicial, recidiva a las 24 h.

Tipos de FA

Manifestaciones clnicas
dolor torcico palpitaciones (s/t inicio es inferior a 48 h) disnea (duracin desconocida). disminucin de la resistencia a la actividad fsica y sntomas inespecficos, como malestar,mareos. Ex F sico: ritmo rpido e irregular, dficit de pulso, ausencia de la onda a del pvy *A muchas personas se les diagnostica por las complicaciones como: ACV, embolia perifrica o insuficiencia cardiaca.

 Diagnstico de la FA, sobre todo la asintomtica Realizar ECG y valorar en el mismo la presencia de causas subyacente, infarto, hipertrofia del ventrculo izdo o sndrome de preexcitacin Pruebas de laboratorio a realizar: -Recuento sanguneo,excluir anemia, empeora la Fc y agrava los sntomas -Bioqumica ,electrolitos (K) que puede actuar como precipitante o aumentar la toxicidad -Estudio de coagulacin -Funcin heptica -pruebas tiroideas( TSH, T3,T4) - Rx de trax si se sospecha patologa pulmonar o Insuficiencia cardiaca. - Ecocardiograma - Monitoreo Holter

Diagnstico diferencial
Extrasstoles auriculares (son frecuentes y pueden causar un ritmo irregular) Extrasstoles ventriculares Flutter auricular Taquicardia sinusal y supraventricular Taquicardia ventricular

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
*RITMO

REGULAR FC 160 A 250 LPM *ONDAS P PUEDEN NO SER VISIBLES *PR NO MEDIBLE *QRS DURACION NORMAL

FLUTTER AURICULAR
*RITMO AURICULAR Y VENTRICULAR REGULAR

*ONDAS P EN DIENTE DE SIERRA

*QRS DE DURACION NORMAL *ONDAS T NO IDENTIFICABLES * QT NO MEDIBLE

TAQUICARDIA VENTRICULAR

ONDAS P AUSENTES, EN EL QRS O RETROGADAS QRS ANCHO MAYOR DE 0.12 SEG

ONDAS T OPUESTAS AL QRS

Evaluacin clnica en urgencias

-H clnica y de la exploracin fsica. -diagnosticar y tratar. -monitorizacin electrocardiogrfica, adems de realizar un ECG de 12 derivaciones 1.Interrogatorio. a) Antecedentes personales relacionados con la arritmia -Edad -HTA -Diabetes -Enfermedad cardaca, FA

Evaluacin clnica
2.Exploracin fsica, nos permite identificar los siguientes datos: -Situacin de estabilidad o inestabilidad hemodinmica* comprobando, TA, FC, SpO2 y T. -Signos que nos sugieran la presencia de cardiopata estructural*, como auscultacin de soplos, arritmias -Situaciones que hubiesen conducido a una FA secundaria -Signos cardinales de una IC. 3.Adems de la realizacin de un ECG hay que hacer una Rx de trax para evaluar la silueta cardiaca y la presencia o ausencia de infiltrados.

*Inestabilidad hemodinmica: es una caida de la TA por debajo de 90/60 (insuficiencia cardaca, angor grave, disminucin del nivel de consciencia no atribuible a otras causas, distress respiratorio, acidosis lctica,compromiso de la perfusin perifrica, o deterioro de la funcin renal con oligoanuria) *Criterios de definicin de cardiopata estructural: Si tenemos Ecocardio disponible: toda cardiopata estructural, salvo la hipertensiva con hipertrofia ventricular<o= 14 mm, y el prolapso mitral sin insuficiencia valvular. Si no hay Ecocardio, se puede estimar con alta probabilidad, que el paciente no tiene una cardiopata estructural significativa en: -Ausencia de clnica cardiolgica o episodios previos de insuficiencia cardiaca -Exploracin fsica sin hallazgos cardiolgicos patolgicos -ECG sin signos de necrosis ni bloqueos de rama o signos de crecimiento de cavidades -Rx trax, sin hallazgos cardiolgicos patolgicos.

IMPORTANTE
-Si hay o no inestabilidad hemodinmica. -Existencia o no de factores desencadenantes -Si existe cardiopata estructural -Si la duracin del episodio es mayor o menor de 48 h.

Tratamiento
Objetivos generales: 1.Aliviar los sntomas 2.Evitar las complicaciones derivadas de: -Deterioro hemodinmico por la FA -Frecuencias cardacas altas -Insuficiencia cardiaca -Tromboembolismo Cmo ? *Mediante el control de la FC *Restauracin del ritmo sinusal *Profilaxis tromboemblica

Frmacos ms empleados en el control de la FC,( I.V )

Frmaco Dosis de carga Comienzo de accion

ESMOLOL

0,5 mg/kg en 1 min

5 min 5 min

Dosis de mantenimiento

0,05-0,2 mg/kg/min
PROPANOLOL 0,15 mg/kg

DILTIAZEM

0,25 mg/kg en 2 min

2-7 min

5-15 mg/h

VERAPAMILO

0,075-0,15 mg/kg en 3-5 min 2 min 0,25 mg/2h hasta mx 1,5 mg 5-7 mg/kg en 30 min, seguidos de 1200 mg/da (infusin contnua) 2h 0,125-0,25 mg/da

DIGOXINA

AMIODARONA

200-400 mg/da

Frmacos ms empleados en el control de la FC, ( V.O )

Frmaco Dosis de carga 0,25 mg/2 h (mx 1,5 mg) -Comienzo 2h Dosis mantenimiento 0,125-0,325 mg/da

DIGOXINA

DILTIAZEM
--

2-4 h

120-360 mg/da ( varias dosis)

METOPROLOL
--

4-6 h

25-100 mg/12 h 80-240 mg/da ( varias dosis)

PROPANOLOL
--

60-90 min

VERAPAMILO
800 mg/da 1 semana 600 mg/da 1 semana 400 mg/da 4-6 semanas

1-2 h

120-360 mg/da ( varias dosis )

200-400 m/da 1-3 semanas

AMIODARONA

Cardioversin farmacolgica
Frmaco FLECAINIDA Dosis inicial Efectos adversos 200-300 mg (oral) 15-3 mg/kg i.v en 20 min TA , Flutter A1:1

450-600 mg (oral) 15-2 mg/kg i.v en 20 min PROPAFENONA TA , Flutter A 1:1

AMIODARONA

5-7 mg/kg i.v en 30 min, luego 1200 mg/da en infusin contnua o 400mg/8h (oral)

TA, Taquicardia V, TdP

Cardioversin elctrica
*Sedacin:Propofol 1-25 mg/kg i.v en 10 segundos o si inestabilidad hemodinmica, Midazolam 3-15 mg i.v *Procedimiento:-Emplazamiento de palas aplicando presin, con gel conductor o sobre unas compresas empapadas en suero salino en posicin paraesternal derecha y apical. -Bifasico: 120-200 J, si falla aumentar dosis energia -monofsicos: 200 J

Mantenimiento farmacolgico del ritmo sinusal tras cardioversin

Mantenimiento farmacolgico del ritmo sinusal tras cardioversin

3.Prevencin de enfermedad tromboemblica arterial en la FA

CHADS2
FACTORES DE RIESGO PUNTAJE

ICC clnica / FEVI <35 % Hipertensin Arterial Enfermedad Vascular Perifrica Diabetes Mellitus

1 1 1 1

Stroke / ATI / Tromboembolismo

Edad > 75 aos Edad entre 65 y 74 aos Sexo Femenino

2
2 1 1
Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010;31:2369-2429

Interpretacin de CHADS2
Puntaje total 0 1 2 3 4 5 6 Riesgo (%) 1,9 2,8 4,0 5,9 8,5 12,5 18,2

AF: atrial fibrillation; OAC: oral anticoagulant