SINDROME DE PARTO PRETRMINO

Carolina Jcome Aristizbal Ginecologa y Obstetricia

PARTO PRETRMINO
DEFINICIN

Cualquier parto independiente del peso al nacer el cual ocurre antes de la semana 37

Edad gestacional: > 20 semanas hasta 36 6/7 semanas

Actividad uterina regular

Cambios cervicales

EPIDEMIOLOGA
USA 9.5% - 12% 40-50% Inicio espontneo 25-40% Asociado a RPMOE 20-25% Indicacin obsttrica (1) 20-40% Asociado a infeccin

EPIDEMIOLOGA
Amenaza de PPT Gemelar 50% Triples 76% Cuadruples 90% Parto PP Gemelar 34% Triples 58%

EPIDEMIOLOGA
Multifactorial Mltiples FR maternos y mltiples Dx lo preceden Responsable 70-80% de las muertes neonatales 50% Secuelas neurolgicas largo plazo
60% Mortalidad perinatal y secuelas en < 1000g y < 28s

FACTORES DE RIESGO
Edad < 18 aos y > 35 aos
Baja Condicin socioeconmica

Parto pretrmino previo

Recurrencia 17-40% OR 2.5

Infecciones
Corioamnionitis clnica 1-5% trmino 25% pretrmino Pielonefritis, neumona Otros estados febriles

FACTORES DE RIESGO
RCIU - RPMO
Desnutricin ( IMC <19.6) Antecedente de conizacin Bajo peso preconcepcional

Pobre o nulo CPN

FACTORES DE RIESGO
Sobredistensin uterina
Polihidramnios Gestacin mltiple: 50% gemelares

Defectos estructurales del tero

Anomalas mullerianas Exposicin in tero DES Incompetencia cervical Leiomiomas Abortos inducidos 2 trimestre

FACTORES DE RIESGO
Dispositivos intrauterinos

Otras condiciones maternas

Enfermedad periodontal Ciruga abdominal

Diabetes, Hipertensin, Anemia

Abruptio placenta, placenta previa Trauma abdominal

FACTORES DE RIESGO
Raza
Raza negra 16-18% Vs 7-9% raza blanca Raza blanca: TPP / Raza negra: RPMO

Cigarrillo: 20-30% / RCIU y RPMO Estrs crnico, ansiedad, depresin

EPIDEMIOLOGA Morbilidad perinatal

Corto plazo

Largo plazo
S.D.R Hemorragia intraventricular Leucomalacia periventricular Enterocolitis necrotizante Displasia broncopulmonar Sepsis Ductus arterioso persistente

Parlisis cerebral
Retardo mental

Retinopata del prematuro Tx Aprendizaje motilidad

INFECCIN INTRAUTERINA
Solo el 5 10 % Corioamnionitis confirmada histolgicamente tiene signos clnicos de infeccin Esta relacin cambia con la edad gestacional
< 24 semanas: 100% 33-36semanas: 10%

COLONIZACIN CORIAMNIOS POR PESO AL NACER

INFECCIN INTRAUTERINA
Crnica
Baja virulencia No corioamnionitis clnica

Organismos antes RPMO

Organismos frecuentes Ureaplasma urealiticum Mycoplasma hominis Gardnerella vaginalis Peptostreptococco Bacteroides sp

Organismos raros
Streptococco B Escherichia coli Chlamydia Trachomatis Neisseria gonorreheae

INFECCIN INTRAUTERINA
Diagnstico Marcadores infeccin IU: 1. IL-6, IL-1, IL-8 2. Metaloproteinasas 3. Leucocitos Lquido Amnitico 4. Bacterias Lquido Amnitico o en membranas ovulares: 50% 5. FNT

Colonizacin bacteriana coriodecidual Endotoxinas - Exotoxinas Respuesta tisular fetal Feto Corion Amnios Placenta Respuesta materna

Decidua

Hormona liberadora corticotropina

Deshidrogenasa Crinica

Citoquinas y factores quimiotacticos

Produccin adrenal de cortisol

Prostaglandinas

Infiltracin neutrofilos

Metaloproteasas

Actividad uterina

Adelgazamiento y ruptura Corion y amnios

Acortamiento cervical

Parto Pretrmino

INFECCIN INTRAUTERINA
Sndrome Respuesta Inflamatoria Fetal

Funisitis IL-6 Respuesta inmune Recin Nacido

Falla Orgnica Multisistmica Mal pronstico fetal

DIAGNSTICO
VALORACIN CLNICA Examen cervical
Dilatacin Borramiento / Longitud ndice Cervical: Sensibilidad 13.4% ndice Bishop: Sensibilidad 27.6%}

Actividad Uterina
Frecuencia Intensidad Sensibilidad y VPP / Falsos (+) 40% Tocodinamometra

DIAGNSTICO
CERVICOMETRA

Objetivo: Alteraciones en la longitud inician 10 semanas antes del parto

No invasivo Transvaginal Vs transabdominal Criterios
Acortamiento < 30mm Embudizacin

VPN 89-100%

DIAGNSTICO
CERVICOMETRA

CERVICOMETRA

CERVICOMETRA

CERVICOMETRA

CERVICOMETRA

CERVICOMETRA Esquema del Proceso borramiento

cervical

MARCADORES BIOQUMICOS
FIBRONECTINA >50ng/ml: Marcador disrupcin coriodecidual Ausente embarazos 20 sem al trmino Sensibilidad 90% VPN 96-99%: Parto 7-14 das VPP9-41% Infeccin intraamnitica 1.8% fibronectina (+)

Fibronectina (-) Longitud cervical >30mm

Parto <1%

MARCADORES BIOQUMICOS
Interleukina 6 cervix
Invasin microbiana y riesgo RPMO

PCR sangre materna Lactoferrina cervix ICAM-1 coriodecidual -hCG cervicovaginal Estriol salival Marcadores infeccin
Glucosa Leucocitos C3 Citoquinas

No utilidad en prctica clnica

Requiere Amniocentesis

PREVENCIN
1. Mejorar estilo vida de pacientes
Disminuyendo factores de riesgo Hbitos perjudiciales

2. Educacin a las pacientes

Reconocer actividad uterina Valoraciones peridicas cambios cervicales Monitora actividad uterina casa

Ninguna disminucin incidencia

PREVENCIN

17 Caproato de hidroxiprogesterona
Ampollas 250 mg Tabletas 100mg Administracin IM - Intravaginal Aplicacin semanal (IM) diaria (IV) : 24 ss 34 ss Beneficio
Mujeres con alto riesgo parto Pretrmino Longitud cervical < 15 mm semanas 20 24

No utilidad
Tocoltico Gestacin Gemelar

Efectos secundarios: reacciones locales

TRATAMIENTO
OBJETIVOS 1. 2. 3. 4. Reposo en cama Hidratacin: Utilidad no demostrada Sedacin: No evidencia Progesterona: No evidencia

TOCOLTICOS
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Preeclampsia severa Sangrado vaginal o abruptio placenta severo Corioamnionitis Muerte fetal Anomala fetal incompatible con la vida RCIU severo Madurez pulmonar conocida

TOCOLTICOS
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Ruptura de membranas Enfermedad cardiaca materna Preeclampsia moderada RCIU compensado Hipertiroidismo Anomalas fetales DM no compensada Placenta previa estable Dilatacin >5cm y/o borramiento >50%

TOCOLTICOS
AGONISTAS -ADRENRGICOS Accin en receptores 2 miometriales. Algunos 1 Posponen el parto 24-48h Orciprenalina, salbutamol, terbutalina, ritodrina

Mecanismo accin
Via adenil ciclasa Aumento del AMPc el cual inhibe las cadenas ligeras de miosina, disminuye el Ca intracelular e inhibe la actividad

TOCOLTICOS
Contraindicaciones
Cardiopata materna Arritmia materna Hipertiroidismo Diabetes mal controlada Uso de IMAO Diurticos perdedores K

TOCOLTICOS
Via Administracion Intravenosa : Terbutalina 0.01mg/min Dosis mx 0.08mg/min Subcutnea : 0.25mg c/3-4hr Oral : 2.5mg c/4-6hr IM

TOCOLTICOS
Efectos secundarios maternos
Taquicardia, ansiedad, cefalea, Flushing, palpitaciones Edema pulmonar: 4% Disnea Arritmia Hipokalemia - Hiperglicemia Isquemia cardiaca Angina - IAM Muerte

TOCOLTICOS
Efectos secundarios fetales
Hipertrofia septo cardaco Taquicardia Hipoglicemia Hiperinsulinemia Hipokalemia Ileus

TOCOLTICOS
SULFATO DE MAGNESIO

Accin reduccin Ca intracelular Aumenta el tiempo de repolarizacin entre las contracciones Disminuye la fuerza de la contraccion No restriccin de tiempo para uso Dosis Bolo inicial 4-6gr en 20-30 min Mantenimiento 1-4gr/hr

TOCOLTICOS
Niveles teraputicos 5-8 mEql/l Prdida reflejos: 9-13mg/dL Depresin respiratoria 14mg/dL Contraindicaciones
Miastenia gravis Bloqueo cardaco Enfermedad renal IAM

TOCOLTICOS
SULFATO DE MAGNESIO
Efectos secundarios maternos
Oleadas de calor Nausea Vmito Cefalea Boca seca Visin borrosa : 75% Hiporreflexia Depresin respiratoria Paro cardaco

45%

Efectos secundarios fetales

Depresin motora Hipocalcemia Riesgo parlisis cerebral

TOCOLTICOS
INHIBIDORES SNTESIS PROSTAGLANDINAS

Inhiben la va cicloxigenasa por inhibicin prostaglandina sintetasa Indometacina: 90% xito

Contraindicaciones EG>32sem Oligoamnios Malformacin cardiaca fetal (ductus) Hepatopata Disfuncin renal Asma inducida medicamentos

TOCOLTICOS
INHIBIDORES SNTESIS PROSTAGLANDINAS

Dosis 50-100mg Usar 48h max Efectos secundarios maternos

Intolerancia gstrica, cefalea, depresin, psicosis

Efectos secundarios fetales ILA( oliguria) Cierre prematuro ductus Hipertensin Pulmonar Enterocoltis Necrotizante Hemorragia Intraventricular

TOCOLTICOS
BLOQUEADORES DE CANALES CALCIO

Reduce influjo transmembrana calcio Nifedipina 10 mg cada 20 min por 3 dosis, luego 10-20mg c/6-8h Contraindicaciones
Hipotensin Falla cardiaca congestiva Estenosis artica

Efectos secundarios
Fotopsias Sudoracin Oleadas de calor Edema perifrico: 17%

TOCOLTICOS
ANTAGONISTAS DE LA OXITOCINA

Inhibidor competitivo de receptores oxitocina Atosiban (Tractocile) Pocos efectos secundarios Dosis Bolo: 6.75mg Mantenimiento: 300g/min en 3h, luego 100g/min en 18h >28 ss: Retarda parto sin mejora resultado neonatal <28 ss: No eficacia No mejora morbi-mortalidad perinatal

TOCOLTICOS
DONADORES OXIDO NTRICO

Vasodilatador y relajante musculatura lisa

Nitroglicerina, trinitrato glicerol Efectos hipotensores severos No uso prctica clnica

ESTEROIDES ANTENATALES
Indicacin
Semana 24 a 34 SDR Enterocolitis necrotizante Hemorragia peri e intraventricular

No repetir dosis semanales

Deletreo crecimiento pulmonar Mielinizacin cerebral Eje Hipotalamo Hipofisis Suprarenal fetal Desarrollo retiniano

ANTIBIOTICOS
Metanlisis Cochrane
No diferencia prolongacin embarazo Parto Pretrmino Sndrome dificultad respiratoria Sepsis neonatal Enterocolitis necrotizante e infeccin madre

Uso manejo de infecciones sistmicas o locales demostradas causantes de actividad uterina

PROFILAXIS ESTREPTOCOCO GRUPO B

Infeccin 10-20% gestantes Prevencin enfermedad neonatal temprana Profilaxis riesgo
Intraparto: 5 mU Penicilina Cristalina y luego 2.5 mU c/4h hasta parto Opcional Clindamicina o Eritromicina

Cultivo cervicovaginal 35-37 sem

PARTO
Fetos en presentacin vrtice
Parto vaginal Cesrea por indicacin obsttrica

Fetos presentaciones anormales

Cesrea Hemorragia intraventricular Trauma obsttrico Retencin cabeza