CNCER ENDOMETRIAL. CUAL ES EL MEJOR MANEJO EN ESTADOS INICIALES??

REVISIN DE ESTUDIOS
YESID SNCHEZ JIMNEZ GINECLOGO

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Cambios demogrficos
Aumento en poblacin >60 aos Menarquia ms temprana

Menor tiempo de lactancia

Menopausia ms tarda Uso de terapia de reemplazo hormonal

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Cncer invasivo del tracto genital femenino ms comn en USA Incidencia calculada para 2007 de 39080 casos 90% sintomticas

Horn L, Meinel A, Handzel R. Histopathology of endometrial hyperplasia and endometrial carcinoma: An update. Annals of Diagnostic Pathology 2007; 11: 297311

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Diagnstico
Estadio I: 72% Estadio II: 12%

Estadio III: 13%

Estadio IV: 3%

7310 muertes cada ao Octava causa de muerte relacionada con cncer

ACOG PRACTICE BULLETIN No- 65. Management of Endometrial Cancer.2005; 16 (2): 413-425

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Bokhman, 1983
Tipo I: relacionado con estrgenos Tipo II: no relacionado con estrgenos

Raza negra peor pronstico

Horn L, Meinel A, Handzel R. Histopathology of endometrial hyperplasia and endometrial carcinoma: An update. Annals of Diagnostic Pathology 2007; 11: 297311

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Hemorragia uterina anormal: 90% Ms frecuente en postmenopusicas 25% de los cnceres son descubiertos en premenopusicas

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Debe excluirse en:

Todo sangrado postmenopusico

Piometra en postmenopausia
Premenopusicas con HUA especialmente si hay historia de anovulacin Perimenopusicas con hipermenorrea o metrorragia Postmenopusicas asintomticas con clulas endometriales en citologa

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6% cncer Clulas endometriales normales CLULAS ENDOMETRIALES EN CITOLOGA EN POSTMENOPUSICAS Clulas endometriales anormales 13% hiperplasia

25% cncer

Slo 30 50% de las pacientes con cncer endometrial tendrn citologas anormales

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Legrado endocervical y endometrial en consultorio

Eficacia de 90 98%

Legrado fraccionado bajo anestesia

Estenosis cervical, intolerancia del paciente, muestra insuficiente o persistencia del sangrado despus de biopsia normal

Histeroscopia
Eficaz en la identificacin de plipos y miomas submucosos, costoso

Huang GS, Gebb JS, Einstein MH, Shahabi S, Novetsky AP, Goldberg GL. Accuracy of preoperative endometrial sampling for the detection of high-grade endometrial tumors. Am J Obstet Gynecol 2007;196:243.e1-243.e5.

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Ecografa transvaginal

Endometrio mayor de 5 mm Masa endometrial polipoide Coleccin de liquido en el tero

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Historia clnica
Investigar sntomas intestinales o urinarios

Examen fsico
Ganglios, masas abdominales, crvix

engrosado, parametrios

Rx de trax CA 125: en enfermedad avanzada

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Cistoscopia Rectosigmoidoscopia TAC

Pruebas hepticas anormales Hepatomegalia Masa abdominal superior palpable

Compromiso plvico extrauterino palpable

Ascitis

RMN no es costoefectiva

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Quirrgica Como mnimo:

Lavados peritoneales para

citologa Exploracin de abdomen y pelvis con biopsia excisional de cualquier lesin extrauterina sugestiva de metstasis

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Histerectoma extrafacial
Salpingooforectoma bilateral El tero debe abrirse y evaluarse

profundidad de compromiso miometrial y extensin cervical Linfadenectoma plvica y paraartica bilateral

ACOG PRACTICE BULLETIN No- 65. Management of Endometrial Cancer.2005; 16 (2): 413-425

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EXTENSIN DIRECTA

MIOMETRIO, SEROSA, TROMPAS, CERVIX, VAGINA

TRANSTUBRICA

LAVADOS PERITONEALES POSITIVOS EN ESTADIOS TEMPRANOS

LINFTICA

GANGLIOS PELVICOS Y PARAARTICOS, VAGINA PULMN.

HEMATGENA

HIGADO, CEREBRO, HUESO MENOS FRECUENTES

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Histerectoma abdominal total Histerectoma Vaginal asistida + Salpingooforectoma por laparoscopia bilateral

Amant F, Moerman P, Neven P, et al. Treatment modalities in endometrial cancer. Curr Opin Oncol 2007;19:479485.

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CA endometrio tipo 1
Diseminacin linftica Pronstico de compromiso linftico por

grado e infiltracin miometrial

Amant F, Moerman P, Neven P, et al. Treatment modalities in endometrial cancer. Curr Opin Oncol 2007;19:479485.

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Bajo riesgo 75% (0-7% de compromiso nodal)

< 1/2

> 1/2
Alto riesgo 25% (25-40% de compromiso extrauterino) 17% G-Paraaorticos

G1

G2

G3

Morrow CP, Bundy BN, Kurman RJ, et al. Relationship between surgicalpathological risk factors and Outcome in clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1991;40:5565.

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Linfadenectoma es importante para el estadiaje correcto Controversia en su papel curativo

Amant F, Moerman P, Neven P, et al. Treatment modalities in endometrial cancer. Curr Opin Oncol 2007;19:479485.

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Maximiza supervivencia Minimiza efectos de subtratamiento Minimiza morbilidad asociada con sobretratamiento

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Riesgo muy bajo de compromiso nodal por lo tanto es difcil justificar el estadiaje o la radiacin adyuvante en todos los pacientes El tratamiento de las recadas en pacientes de bajo riesgo tiene tasas de sobrevida comparables al estadiaje quirrgico

Aalders J, Thomas G. Endometrial cancerRevisiting the importance of pelvic and para aortic lymph nodes. Gynecologic Oncology 2007;104: 222231

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Pacientes de alto riesgo con estado de ganglios desconocido

Reestadiaje

Radioterapia

Pacientes de alto riesgo con ndulos negativos considerar los beneficios de la radioterapia

Aalders J, Thomas G. Endometrial cancerRevisiting the importance of pelvic and para aortic lymph nodes. Gynecologic Oncology 2007;104: 222231

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Citoreduccin mejora la supervivencia Realizarla siempre que el estado del paciente lo permita y la morbilidad asociada sea aceptable, sin reseccin de rganos

Amant F, Moerman P, Neven P, et al. Treatment modalities in endometrial cancer. Curr Opin Oncol 2007;19:479485.

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ESTUDIOS MULTICNTRICOS RANDOMIZADOS

NORWEGIAN TRIAL PORTEC TRIAL GOG 99

INVESTIGAN RADIOTERAPIA PLVICA EN ESTADIOS I DE CA. ENDOMETRIAL.

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Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomised trial Carien L Creutzberg, Wim L J van Putten, Peter C M Koper, Marnix L M Lybeert, Jan J Jobsen, Carla C Wrlm-Rodenhuis, Karin A J De Winter, Ludy C H W Lutgens, Alfons C M van den Bergh, Elzbieta van de Steen-Banasik, Henk Beerman, Mat van Lent, for the PORTEC Study Group*

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MTODO: - 20 CENTROS - GINECLOGOS Y PATLOGOS GENERALES - HTA + SOB SIN LINFADENECTOMA DE RUTINA

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SELECCIN
EDAD PATOLOGA

ESTADIO I
NO HABER RECIBIDO QUIMIO NI RADIO NO OTROS CNCERES, EXCEPTO PIEL

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CONTROL LOCOREGIONAL SUPERVIVENCIA MORBILIDAD CON EL TRATAMIENTO

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715 PACIENTES
ENTRE JUN-1990 Y DIC- 1997 354 ASIGNADAS A RADIOTERAPIA

361 SIN RADIO

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RADIOTERAPIA: PROTOCOLO 46 GY, 2 DA POR 5 DAS A LA SEMANA SEGUIMIENTO REVISIN DE PATOLOGA: CENTRAL DE REVISIN CAMBIO DE DX. GRADO 2 A GRADO 1

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LA RADIOTERAPIA TIENE IMPACTO EN LA RECAIDA LOCO REGIONAL, PERO NO SOBRE LA SUPERVIVENCIA SUPERVIVENCIA A 5 AOS:

CONTROL: 85 % RADIOTER: 81 %

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MUERTE RELACIONADA CON EL CNCER ENDOMETRIAL

CONTROL: 6%

RADIOTER: 9%

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LA RECAIDA FUE MAYOR EN VAGINA 75 % DE LAS RECAIDAS FUERON TRATADAS CON INTENCIN CURATIVA
85 % CON COMPLETA REMISIN SUPERVIVENCIA A 2 AOS: 79 % SUPERVIVENCIA A 3 AOS: 69 %

RECAIDA A DISTANCIA SUPERVIVENCIA A 2 AOS: 21 % SUPERVIVENCIA A 3 AOS: 13 %

SUPERVIVENCIA DESPUS DE RECAIDA: MEJOR EN

GRUPO CONTROL

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RECAIDA LOCO REGIONAL FUE MAYOR EN GRUPO CONTROL RECAIDA A DISTANCIA FUE CASI IGUAL

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MEJOR PRONSTICO:
GRADO 1 Y 2 INVASIN MENOR DEL 50%

EDAD MENOR DE 60 AOS

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POSIBILIDADES DE RECAIDA EN 5 AOS

INFILTRACIN MENOR AL 50% : 5 % OTROS: 10 %

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GRADO 3 MAYOR RIESGO DE RECAIDA MAYOR RELACIN CON MUERTE POR CA

PACIENTES MENORES DE 60 AOS MENOS RIESGO DE MUERTE POR CA MEJOR PRONSTICO

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LA LINFADENECTOMA EN ESTADIOS I, EST RECOMENDADA, PERO NO ES CLARO SU UTILIDAD Y NO EST DENTRO DEL MANEJO ESTNDAR DE LOS ESTADIOS I MAYOR COMPLICACIONES EN PACIENTES CON RADIOTERAPIA DESPUS DE LINFADENECTOMA

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Beneficios slo sobre recurrencia local No mejora supervivencia o metstasis a distancia No compensa un pobre tratamiento quirrgico

Deeks E. Local therapy in endometrial cancer: evidence based review. Current Opinion in Oncology 2007, 19:512 515

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Braquiterapia prequirrgica interfiere con el estadiaje y no tiene beneficios Estadios IA, IB y grado 1 y 2, pueden ser tratados sin radioterapia o linfadenectoma La recurrencia vaginal aislada puede manejarse exitosamente cuando se presente

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En pacientes con 2 de 3 factores de riesgo

Estadio IC

Mayor de 60 aos de edad

Grado 3

Pueden recibir radioterapia por riesgo de recurrencia de 18% (vs 5% con radioterapia)

Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, et al. Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomised trial. PORTEC Study Group. Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma. Lancet 2000; 355:14041411.

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Pacientes de alto riesgo con ndulos negativos pueden no recibir radioterapia Pacientes con ganglios positivos o sin linfadenectoma se beneficiarn de la radioterapia en trminos de control local

Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, et al. Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomised trial. PORTEC Study Group. Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma. Lancet 2000; 355:14041411.

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Braquiterapia puede resultar adecuada dado que los beneficios slo son a nivel de recurrencia local La radioterapia sola en pacientes que no pueden recibir ciruga (3-5%) falla en un 10-15% de los casos con sobrevida a 5 aos en estadio I de 50 80% (vs 98% con ciruga)

Lin L, Mutch D, Rader J. External radiotherapy versus vaginal brachytherapy for patients with intermediate risk endometrial cancer. Gynecologic Oncology 2007; 106: 215220

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LA RADIOTERAPIA PREVIENE EL STRESS Y MORBILIDAD POR LA RECAIDA LOCOREGIONAL

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ESTUDIO ENTRE 1987-1995: 8 AOS CIRUGA: HTA SOB CITOLOGA PERITONEAL LINFADENECTOMA PLVICA BILATERAL LINFADENECTOMA PARARTICA

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COMPARA LA RADIOTERAPIA POSCIRUGA Y EL NO TRATAMIENTO EN LAS PACIENTES DE RIESGO INTERMEDIO DE CNCER ENDOMETRIAL

TIENEN RATA DE RECURRENCIA A 5 AOS: 20 25 % IB IC II OCULTO, NDULOS NEGATIVOS, NO SEROSO PAPILAR, CLULAS CLARAS

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RIESGO INTERMEDIO ALTO: - EDAD AVANZADA - ALTO GRADO - INVASIN MIOMETRIAL - INVASIN LINFOVASCULAR - PACIENTE DE 70 AOS CON AL MENOS UNO DE ESTOS - PACIENTE MAYOR DE 50 AOS CON 2 FACTORES - PACIENTE MENOR CON TRES FACTORES

INCIENCIA DE RECURRENCIA EN 2 AOS: 27 % CONTRA LAS DE BAJO RIESGO: 6 %

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448 PACIENTES , 12 % EXCLUIDAS 392 PACIENTES EN DOS GRUPOS: - 202: SIN TRATAMIENTO ADICIONAL - 190: RADIOTERAPIA

ADEMS SE INCLUYERON EN EL ANLISIS 38 PACIENTES INELIGIBLES A QUIENES SE REALIZ MENOR CIRUGA.

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REDUCCIN DE RECURRENCIA LOCO REGIONAL A 2 AOS: RATA DE RECAIDA

- 12 % EN NO TTO. - 3 % RT REDUCCIN DEL RIESGO EN 58 % EN RT

REDUCCIN DEL RIESGO FUE SIMILAR EN BAJO Y ALTO RIESGO: 58 Y 54 %

RECAIDA ACUMULADA A 4 AOS: ALTO RIESGO: 27 % NO TTO Y 13 % RT BAJO RIESGO: 6 % NO TTO Y 2 % RT SUPERVIVENCIA A 4 AOS: 86 % NO TTO. 92 % RT

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CONCLUSIONES

EL USO DE RADIOTERAPIA LIMITADO AL GRUPO DE ALTO RIESGO DE RECURRENCIA LOCO REGIONAL (15 % O >) PARA LOS DE BAJO RIESGO: IA, IB, GRADO 1 Y 2 NO EST INDICADO RT NI LINFADENECTOMA. LA RADIOTERAPIA SOLAMENTE EST INDICADA EN CASO DE RECAIDA.

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PARA RIESGO INTERMEDIO: IB GRADO 3, IC GRADO 1 Y 2 Y ESTADIO II OCULTO GRADO 1 Y 2 , Y MAYORES DE 60 AOS. - LA RADIOTERAPIA PUEDE SER OMITIDA Y SE SUGIERE BRAQUITERAPIA, REDUCIENDO LA RECAIDA LOCO REGIONAL CON MENOS MORBILIDAD Y MEJOR CALIDAD DE VIDA (PORTEC 2: RT PLVICA Y BRAQUITERAPIA VAGINAL)

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ENFERMEDAD DE ALTO RIESGO: RADIOTERAPIA PLVICA CONTINUA, ES LA MEJOR Y EFECTIVA ADYUVANCIA, MEJORANDO LA SUPERVIVENCIA
GOG - 99

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LINFADENECTOMA EST DEFINIDA PARA ENFERMEDAD DE ALTO RIESGO Y ESTADOS AVANZADOS.

PUEDE INDICAR LA NECESIDAD DE EXTENDER LA RADIOTERAPIA

PUEDE HABER GANANCIAS EN SUPERVIVENCIA

PUEDE GENERAR FUTUROS ESTUDIOS Y DETERMINAR EL ROL DE LA QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE.

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ESFUERZOS INVESTIGATIVOS ESTN DIRECCIONANDO PARA DEFINIR EL TRATAMIENTO PTIMO PARA LA ENFERMEDAD DE ALTO RIESGO Y ESTADOS AVANZADOS , ESPECIALMENTE COMBINADO (CONCOMITANTEMENTE) RADIO Y QUIMIO, CALIDAD DE VIDA Y ANLISIS COSTO EFECTIVO.
NUEVAS TCNICAS DE RT, REDUCEN EL RIESGO DE COMPLICACIONES BUSCAR TRATAMIENTOS EN CNCER ENDOMETRIAL LIBRES DE EVENTOS ADVERSOS Y MAYOR SUPERVIVENCIA.

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GRACIAS

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Quimioterapia
Las tasas de respuesta a un agente nico

no es mayor a 20% Doxorrubicina, cis y carboplatino ms efectivas Combinaciones: respuestas de 35% con supervivencia de 14 meses Carboplatino y paclitaxel

Ushijima K, Yahata H, Yoshikawa H. Multicenter Phase II Study of Fertility-Sparing Treatment With Medroxyprogesterone Acetate for Endometrial Carcinoma and Atypical Hyperplasia in Young Women. J Clin Oncol 2007;25:2798-2803.

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340 PACIENTES IC-IIA-IIB 166 RT 174 QUIMIO: DOXOR- CISPL- CICLOF SEGUIMIENTO: 96 MESES SOBREVIDA: 62 % EN AMBOS EFECTOS 2:

RT: 24 % GASTROINTESTINALES QUIMIO: 53 % NEUTROPENIA

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Progestgenos
Hiperplasia endometrial atpica o

adenocarcinoma endometrioide grado 1 Respuestas de 58-100% Recurrencias en 47% entre 7 y 36 meses

Ushijima K, Yahata H, Yoshikawa H. Multicenter Phase II Study of Fertility-Sparing Treatment With Medroxyprogesterone Acetate for Endometrial Carcinoma and Atypical Hyperplasia in Young Women. J Clin Oncol 2007;25:2798-2803.

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Examen fsico 7% desarrollarn CA mama 75% de las recurrencias sern sintomticas Citologa vaginal CA 125

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50% recurrencia local, 30% a distancia Tiempo promedio 14 19 meses 30% de recurrencias en el primer ao, 75% en 3 aos y 10% en 5 aos. Cita cada 3- 4 meses por 2 -3aos, luego 2 veces al ao con cervicovaginoscopia y TRV

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Estudio multicntrico aleatorizado:

A Study of Treatment of Endometrial Cancer

(UKMRC-ASTEC)

Evalu el valor de la linfadenectoma en estadios I y II 1408 pacientes No hubo diferencias significativas en las tasas de supervivencia

Kitchener H, Redman C, Swart A, et al. ASTEC (surgery component): a study in the treatment of endometrial cancer: a randomized trial of lymphadenectomy in the treatment of endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer 2005; 15:77.

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A Study of Treatment of Endometrial Cancer (UKMRC-ASTEC)

Concluy que la nica razn de la

linfadenectoma es seleccionar mejor los pacientes para manejo adyuvante

Kitchener H, Redman C, Swart A, et al. ASTEC (surgery component): a study in the treatment of endometrial cancer: a randomized trial of lymphadenectomy in the treatment of endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer 2005; 15:77.

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Horn L, Meinel A, Handzel R. Histopathology of endometrial hyperplasia and endometrial carcinoma: An update. Annals of Diagnostic Pathology 2007; 11: 297311

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HSOB , no estadiaje quirrgico

Bajo riesgo 75% (0-7% de compromiso nodal) Cualquier grado sin penetracin miometrial Grado 1 y 2 con menos de la mitad del endometrio Observacin Alto riesgo 25% (25-40% de compromiso extrauterino)

Penetracin de >50% miometrio

Grado 3

Radioterapia

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HSOB , estadiaje quirrgico en todas

Bajo riesgo 75% (0-7% de compromiso nodal) Cualquier grado sin penetracin miometrial Grado 1 y 2 con menos de la mitad del endometrio Observacin Alto riesgo 25% (25-40% de compromiso extrauterino)

Penetracin de >50% miometrio

Grado 3

Radioterapia

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