EXPRESIN DE FALLA VENTRICULAR EN COMPLEJO QRS

Onda Q: Ancho< 0,04 seg OndaR: Mximo2,5 mV en derivaciones precordiales y 1,5 mV en derivaciones de los miembros.

Altura promedio es de o,5 a 2 mV (5 a 20 mm) en la derivacin estndar que alcanza mayor altura; depende de la posicin del corazn, el espesor de la pared ventricular, condiciones de transmisin a travs del trax y el sitio de registro. En unipolares precordiales la suma de la onda S de V1 y la onda R de V5 o V6 no debe superar los 35 mm en adultos o 45 mm en menores de 20 aos

QRS DE BAJO VOLTAJE

Hipotiroidismo Derrame pericrdico Obesidad Enfisema

QRS ENSANCHADO
BLOQUEO DE RAMA
Retraso en la conduccin del impulso elctrico a travs de una u otra rama del Haz de His. Cuando se bloquea una de las ramas del has de His, el estmulo llega travs del sptum interventricular al ventrculo bloqueado con un retraso promedio de 0.04 seg., aconteciendo la despolarizacin anormal por vas inespecficas de conduccin, siendo esto responsable de las modificaciones de los complejos QRS.

Bloqueo de rama incompleto:

Morfologa del QRS adquiere las caractersticas del bloqueo pero la

duracin no supera los 0.12 seg.

Bloqueo de rama completo:

Cuando el QRS dura ms de 0.12 seg

Bloqueo de rama izquierda

El impulso llega al ventrculo derecho por la rama derecha y despus va transeptal al ventrculo izquierdo.

Aumento en la duracin del complejo QRS (en promedio> 0.14 seg.) Ausencia de fuerzas iniciales a la derecha (QRS comienza directamente con ondas R por ausencia de primer vector septal izquierdo normal en DI, V5 y V6) Mximo voltaje del QRS en precordiales derechas (ondas S profundas en V1, V2 y V3) Mnimas ondas R iniciales en precordiales derechas y medias (ondas R muy pequeas y de escasa progresin en V1 a V3 o V4, es frecuente en bloqueos acentuados la falta de onda R en V1 y V2) Infradesnivel ST y onda T negativa (en las derivaciones D1, V5 y V6 se inscriben complejos QRS positivos con infradesnivel del ST y ondas T negativas) Supradesnivel ST y ondas T positiva (en las derivaciones V1 y V2 donde el QRS se inscribe claramente negativo se registra supradesnivel del ST y ondas T positivas)

HIPERPOTASEMIA
K: 5.5-6.5 mEq/l Onda T amplia, simtrica, puntiaguda y de base estrecha, con acortamiento del intervalo QT K: 7-8 mEq/l Se prolonga el intervalo PR, la onda P disminuye progresivamente de voltaje, se ensancha y tiende a desaparecer, concomitantemente el complejo QRS disminuye de voltaje y se ensancha con concentraciones de 9-10 mEq/l. K: 12-14 mEq/l Paro cardaco o fibrilacin ventricular. En cualquier punto de esta progresin pueden aparecer arritmias ventriculares.

 HIPERTROFIA

VENTRICULAR IZQUIERDA

Representa una exageracin del predominio fisiolgico de este ventrculo, aumentando la magnitud y retraso del tiempo de inscripcin de los potenciales que originan los vectores de este ventrculo: deflexin intrinsecoide, que es el tiempo que requiere para inscribirse el vrtice de la onda R, se mide desde el inicio de la onda Q o de R hasta el pico de la onda R en las derivaciones izquierdas (DI, aVL, V5 y V6). Se consideran valores normales 0.04 a 0.045 seg., siendo en la hipertrofia 0.05 seg., y la duracin total del complejo QRS > 0.10 seg. La horizontalizacin del QRS entre +30 y -30 en el plano frontal y su desplazamiento en el plano horizontal hacia atrs, genera grandes ondas R en DI, aVL, V5 y V6 y ondas S profundas en DIII, aVF y V1 y V2

El desplazamiento del vector septal a la izquierda, provoca disminucin o desaparicin de la onda Q en DI, aVL, V5 y V6. El desplazamiento del vector basal a la izquierda, provoca la reduccin o desaparicin de la onda S en DI, aVL, V5 y V6.

Criterios para la determinacin de hipertrofia de VI ndice de Sokolow-Lyon: la suma de la onda S de V1 y la R de V5 o V6 > 35 mm en adultos y 40 mm en nios y jvenes Suma de ondas R y S mximas > 45 mm Amplitud de onda R en V5 o V6 > 26 mm Suma de onda R en DI ms onda S de DIII > 25 mm

HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA

La duracin del complejo QRS est aumentado, pero nunca a los valores de la hipertrofia ventricular izquierda, conservando en general valores normales. La deflexin intrinsecoide se debe medir en las derivaciones derechas, donde no debe superar los 0.03 seg. Los signos electrocardiogrficos varan de acuerdo al grado de hipertrofia, siendo desde leves a muy acentuados cuando las presiones del ventrculo derecho superan a la sistmica. Los complejos QRS tendern a ser negativos en DI y aVL con ondas S profundas del tipo RS (R<S), o ms comnmente rS, En las derivaciones DIII y aVF se registrar grandes ondas R

Criterios para la determinacin de HVD Deflexin intrinsecoide en V1 > 0.03 seg. Ensanchamiento del QRS > 0.09 seg. Onda R en V1 ms S de V5 o V6 > 11 mm Onda R alta en V1 y onda S profunda en V2 y con QRS de duracin normal < 0.10 seg. Ondas R de alto voltaje en V1,V2 y V3, con depresin del segmento ST e inversin de la onda T en V1,V2 y V3

CAMBIOS MORFOLGICOS DEL QRS

BLOQUEO DE RAMA DERECHA
La pared libre del ventrculo derecho y el sptum interventricular se activan tardamente, a travs del pasaje transeptal del estmulo sinusal

Complejo QRS con duracin > 0.12 seg. Complejos rsR en V1 y V2 Ondas S empastada y retardada en DI, aVL, V5 y V6 Onda R final empastada y retardada en aVR Ondas T negativas con infradesnivel ST descendente en derivaciones V1 y V2 donde el vector de bloqueo se registra positivo. En las derivaciones D1, aVL, V5 y V6 donde el vector de bloqueo se inscribe negativo la repolarizacin es normal.

Las modificaciones que ocurren en la repolarizacin en los bloqueos de rama se denominan clsicamente alteracin secundaria de la repolarizacin debido a que obedece a una alteracin del QRS, para diferenciarla de la alteracin primaria de la repolarizacin que es de origen isqumico donde se produce sin variacin del QRS

INFARTO DE MIOCARDIO

Onda Q de ms de 2 mm de profundidad o de ms de 1/3 o el 30% de la onda R del mismo complejo en aquellas derivaciones donde normalmente puede existir onda Q o una duracin de la misma mayor de 0.04 seg., es patolgica. En DIII la onda Q suele alcanzar gran magnitud llegando a ser 100 o 150% de la onda R. La primera modificacin que se produce despus de la obstruccin coronaria aguda es la aparicin del supradesnivel del punto J y el segmento ST. La onda Q patolgica, que expresa necrosis miocrdica, aparece horas o das despus del evento agudo.

De acuerdo a las modificaciones en el QRS de las diferentes derivaciones y su relacin con la zona necrtica, se clasifican en: -Infarto anterior (obstruccin del territorio de la arteria descendente anterior) involucra regin anterolateral y apical de ventrculo izquierdo -Inferior (obstruccin en el territorio de la arteria coronaria derecha dominante) compromete cara diafragmtica o inferior -Posterolateral (obstruccin en el territorio de la arteria circunfleja) implica pared libre posterolateral.

 Infarto

anterior

Infarto anteroseptal: complejos QS de V1 a V4 A veces en V1 puede comenzar con una onda R pequea para desaparecer en V2, mientras que otras veces puede inscribir en V3 y/o V4 una deflexin Qrs o qRs.

Infarto anterolateral: A diferencia de lo que ocurre normalmente la onda R en lugar de crecer disminuye de voltaje hacia la izquierda, inscribindose ondas Q a partir de V3 o V4 hasta V6. En las derivaciones izquierdas la onda R tiene menor voltaje del habitual Infarto anterior extenso: Es el resultado de la adicin de las alteraciones descriptas anteriormente. El QRS sufre profundas modificaciones caracterizado por QS en precordiales derechas, a veces con pequeas ondas R iniciales y medias con voltajes negativos exagerados, QS o Qr en precordiales izquierdas y en DI y aVL

 Infarto

Inferior

Las derivaciones que mejor registran este infarto son DII, DIII y aVF, inscribindose complejos QS Qr o QR segn la extensin de la necrosis. Como normalmente son derivaciones donde pueden aparecer onda Q, para que la misma se la considere patolgica debe durar ms de 0.03 seg. y la relacin Q/R ser mayor del 30% en DII, o mayor de 0.04 seg. y la relacin Q/R mayor del 25% en aVF. La derivacin DII no se utiliza para valorar la onda Q.

EXTRASSTOLES VENTRICULARES
Presencia de un QRS prematuro, ancho y no precedido de onda P, originado en cualquier lugar de los ventrculos, por debajo de la bifurcacin del has de His.
Se habla de extrasistolia ventricular monomorfa o unifocales cuando stas son de igual morfologa.

Si la morfologa es variable se habla de extrasistolia ventricular polimorfa o multifocales

Las extrasstoles pueden ser aisladas cuando aparecen espordicamente una cada vez, o agrupadas cuando estn asociadas tanto entre s o al ritmo de base. Si aparecen dos extrasstoles ventriculares sucesivas se denominan pares(o duplas). Cuando estn asociadas al ritmo de base se las clasifica en: bigeminadas, cuando sucesivamente despus de un QRS basal aparece otro prematuro, trigeminadas, cuando despus de dos QRS normales aparece uno ectpico y si aparece despus de tres QRS normales se denomina cuadrigeminada

FIBRILACIN VENTRICULAR
Frecuencia ventricular > 250 irregular
Ritmo

catico, o sin ritmo distinguible Sin QRS definido No es posible reconocer el segmento ST ni onda T