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Dra. Lissette Torres Medicina Interna Diabetologa Clnica de Diabetes Hospital General San Juan de Dios
DEFINICION
Grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglicemia, debido a un defecto en la secrecin de insulina, en su accin o ambas. La hiperglicemia crnica esta asociada a largo plazo con dao, disfuncin y falla de diversos rganos, especialmente los ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos.
II. II.
IV.
PRINCIPALES CARACTERISTICAS
DM TIPO 1
Predomina edad <20 aos
DM TIPO 2
Predomina edad >40 aos
Deficiencia relativa + resistencia insulinica Individuo obeso, sedentario e hipertenso Inicio insidioso a veces asintomtico o por complicaciones crnicas Descompensacin tipo coma hiperosmolar Herencia polignica
La autoinmunidad, la mayora de las veces puede ser detectada en el diagnstico por la presencia de autoanticuerpos (anticlula Beta, antiinsulina), individuos sin anticuerpos: idioptica. El 80% de los casos: antes de los 30 aos, caracterizado por la tendencia a la cetosis. Segunda enfermedad crnica ms frecuente en la infancia Menos del 10% de los casos de diabetes.
Tipo ms comn Disturbios caractersticos: secrecin de insulina disminuida y/o resistencia insulnica. Factores etiopatognicos:
Genticos Ambientales (obesidad)
Factores de Riesgo
Edad: 45 aos HistoriaFamiliar de Diabetes HTA Sobrepeso Sedentarismo HDL bajo o TG altos Raza Historia de diabetes gestacional Historia de Enf. Vascular Relacin cintura cadera, (H + 1.0; M + 0.9)
Accidente cerebrovascular
Incremento de 2 a 4 veces en la mortalidad cardiovascular y accidente cerebrovascular3
1 Fong
DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2 Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4 Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79. Decision Resources., Inc.1999.
Frecuentes complicaciones agudas y crnicas Control metablico Tratamiento de complicaciones Ceguera, IRC, amputaciones.
Alto costo
Mortalidad prematura
Los islotes como rgano: funcin de los islotes pancreticos en la homeostasis normal de la glucosa
islote
vaso sanguneo
islote de Langerhans
Islotes de Langerhans
Clulas alfa
Representan alrededor del 50% de la masa endocrina del pncreas.1 Producen insulina y amilina.2 La insulina se libera en respuesta a los niveles elevados de glucosa en sangre.2
Representan alrededor del 35% de la masa endocrina del pncreas.1 Producen glucagn.2 El glucagn se libera en respuesta a los niveles bajos de glucosa en sangre.2
1. Cabrera O y cols. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006;103:2334-9. 2. Cleaver O y col. En: Joslins Diabetes Mellitus. 14a ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:21-39.
proinsulina
S
S S
S
insulina pptido C
1. 2.
NADPH
NADP
Glucosa
Sorbitol
Gluc. 6P
Gln Gluc
Fructosa 6P Gliceraldeido 3P
Glucosamina 6P
GFAT
NAD
NADH
NAD
NADH
1-3 DifosfoGlicerato
Metilglioxal AGES
()
pncreas
() (+) (+)
Captacin de glucosa
(+)
insulina (clulas beta)
()
Produccin de glucosa
Glucosa en sangre
hgado
msculo y tejido adiposo
Porte D Jr y col. Clin Invest Med 1995;18:247-54. Adaptado de Kahn CR, Saltiel AR. Joslins Diabetes Mellitus. 14a ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:145-68.
ATP/ADP
Transportador de Glucosa
Receptor de GLP-1
Clula Pancretica
Gromada J, et al. Pflugers Arch Eur J Physiol. 1998;435:583-594.; MacDonald PE, et al. Diabetes. 2002;51:S434-S442.
Efectos de la insulina
Hgado. - Efectos anablicos. Promueve tanto la sntesis como el almacenamiento de glucgeno. Incrementa la sntesis de protenas, triglicridos y VLDL. Inhibe la glucogenlisis y la sintesis de glucosa a partir de cidos grasos y aminocidos con la consecuente produccin de cetocidos.
Efecto en el msculo: Sntesis incrementada de protenas. Incrementos en el transporte de aminocidos. Incrementos en la sntesis de protenas ribosomales. Sntesis incrementada de glucgeno. Incrementos en el transporte de glucosa.
Efectos en el tejido adiposo: Incremento en el almacenamiento de triglicridos. Activa la lipoprotenlipasa A2 para hidrolizar los triglicridos de las lipoprotenas. Aumenta el transporte de glucosa a las clulas adiposas. Inhibe la degradacin de las molculas de triglicridos almacenadas dentro de las clulas grasas.
El glucagn se sintetiza en las clulas alfa en los islotes del Langerhans y se deriva de una molcula precursora mucho mayor llamada proglucagn. Dentro de la molcula de proglucagn existen otros pptidos incluyendo el pptido 1 tipo glucagn, llamado GLP-1, y pptido tipo glucagn, denominado GLP-2 Tanto GLP-1 y GLP-2 aumentan despus de las comidas. Un derivado de GLP-1 es un estimulador extremadamente potente de las clulas beta pancreticas y se cree que es el principal factor fisiolgico intestinal (incretina) que potencia la secrecin de insulina inducida por la glucosa despus de las comidas.
El glucagn pone a disposicin de los tejidos la energa entre las comidas al estimular la degradacin del glucgeno almacenado, manteniendo la produccin de glucosa heptica a partir de los aminocidos y acidos grasos promoviendo la produccin de cuerpos cetnicos La secrecin de glucagn es inhibida por la glucosa. Muchas otras sustancias estimulan la liberacin de glucagn, como por ejemplo ciertos aminocidos, catecolaminas, colecistocinina, gastrina, polipptido gstrico inhibitorio (GIP) y glucocorticoides.
Islote
Pncreas
Hiperglucemia Hgado
Produccin de glucosa en exceso
Msculo y grasa
Adaptado de Buse JB y cols. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:14271483; Buchanan TA Clin Ther 2003;25(suppl B):B32B46; Powers AC. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:21522180; Rhodes CJ Science2005;307:380384.
Citosol
Glucosa plasmtica
HK/GK
Glucosa ATP G6P
PFK
PK
Piruvato
ATP NADH+H
+
Mitocondria
PDH Acetil CoA
AGL Aminocidos
Glut 2
[ATP] [ADP][Pi]
CO2
Transporte de electrones
Ciclo de Krebs
K+
Ca2+
Exocitosis
+
Despolarizacin
+
Secrecin de insulina
50 25 0
Insulinemia basal
Glucosa (mg/dl)
100
Glucemia basal
En la diabetes tipo 2 se pierde la primera fase de la respuesta de la insulina a la administracin de glucosa intravenosa
Insulina plasmtica (U/mL) 120 Insulina plasmtica (U/ml) 100 80 60 40 20 Normal 120 100 80 60 40 20 0 -30 0 30 60 90 120 Tiempo (min)
n = 9 normal; diabetes tipo 2. Adaptado de Pfeifer MA y cols. Am J Med 1981;70:579-88.
Diabetes tipo 2
-30 0
30 60 90 120
Tiempo (min)
FACTORES MEDIOAMBIENTALES
Obeso, IR/Hiperinsulinmico
Predisposicion a IR/Hiperinsulinemia
Islotes pancreaticos
Falla de la celula DM 2
JCI 2006
Masa Cel. B
Obesidad no DM
DM 2
Science 2005
DM
DM
40%
Adaptado de Butler AE y cols. Diabetes 2003;52:102.
63%
Compensacin Ms islotes Islotes ms grandes Ms clulas beta por islote Clulas beta ms grandes
Obesidad no diabticos
Diabetes tipo 2
Descompensacin Menor cantidad de islotes Menos clulas beta por islote Amiloidosis
Fase 5
Descompensacin Diabetes tipo 1 Cetosis Masa de clulas beta Reduccin grave Descompensacin Diabetes tipo 2 Diabetes tipo 1 en fase inicial Masa de clulas beta Reduccin grave Descompensacin Transitoria Masa de clulas beta Limtrofe Adaptacin ATG, Pre-Tipo 1, Tx islotes Masa de clulas beta Limtrofe
300
Fase 4
200
Fase 3 Fase 2
100
Fase 1
0
Fase 0
Reproducido de Weir GC, Bonner-Weir S. Diabetes 2004;53:S16-21.
500
Insulina (pmol/l)
Tiempo (min)
* p < 0,05 entre grupos. Buchanan TA. Clin Ther. 2003;25(suppl B):B32-46; Polonsky KS y cols. N Engl J Med 1988;318:1231-9; Quddusi S y cols. Diabetes Care. 2003;26:791-8; Porte D Jr, Kahn SE. Diabetes 2001;50(suppl 1):S160-3. Adaptado de Vilsbll T y cols. Diabetes 2001;50:609-13.
HIPERGLUCEMIA
HIPERGLUCEMIA
DAG
PKC Isoformas y
eSON ET-1
FC Vascular
PAI-1
FN-
NAD(P)H oxidasa
Oclusin capilar
Fibrinolisis
ROS
Oclusin capilar
Efectos mltiples
glucosa posprandial
glucosa en ayunas
Obesidad
Aspectos clnicos
TAG
Diabetes
Hiperglucemia no controlada
Alteraciones macrovasculares
Alteraciones microvasculares
Aos
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30
TAG: tolerancia alterada a la glucosa. Adaptado de Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, MN: International Diabetes Center;2000.
75
Funcin clula-beta (%)
50
25
0 -12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14
Aos de diagnstico
Fuente: UKPDS
Gracias