Caso Clnico

H/ AC
Carlos Javier Almciga-Daz, QF.UN. Estudiante Doctorado Ciencias Biolgicas Instituto de Errores Innatos del Metabolismo Pontificia Universidad Javeriana

Historia Clnica
Fecha de Nacimiento: 30 de Julio de 2006 Recin nacido masculino Ingresa a UCI neonatal por riesgo de sepsis dado por vagina materna hipertrmica y liquido amnitico meconiado Producto de 4 embarazo
2 Muertes neonatales al 3 dia de vida, productos masculinos En ambos casos el cuadro clnico inici con pobre succin y apneas

Historia Clnica
Peso: 3300 gr T: 52 cm P. Cef: 36 cm P Tor 35 cm P Abd: 33 cm APGAR: 8/10 9/10 F Card: 138 F Resp: 62 Sat: 98% Activo, reactivo, hidratado, fontanela normotensa, coanas permeables. Paladar integro, cuello movil. RsCsRs sin soplos, pulmones con estertores hmedos Abdomen: Cordn con 3 vasos, no masas, ni megalias

Historia Clnica
GU: Masculinos normoconfigurados externamente Extremidades: Simtricas, buen llenado capilar SNC: Reflejos primitivos presentes Se hospitaliza en UCIN, se inicia via oral con leche maternizada. Antibitico (Ampicilina, Amikacina) 3 da:
vmitos abundantes Disminucin de va oral con suspensin a las 12 horas por no tolerar alimentacin. Se coloca SOG

4 da: Oliguria con diuresis horaria de 0,7 cc/kg

Historia Clnica
5 da:
convulsin tonicoclnica en miembros superiores, se ordena fenobarbital. En la noche convulsiones sutiles y apnea con desaturacin que se manej con ARM Se inicia Epamin y Arginina con mejora de la diuresis.

Da 11:
Fallecimiento

Laboratorios
30-07-06 (Da 1)
Hemograma
Hb: 15,3 gr % Hto: 46 % Leuc: 11000 N: 55% Plaquetas: 256000 PCR: < 6 TSH: 10 uIU/mL VDRL: No reactiva

1-08-06 (Da 3)
Hemograma
Hb: 14,3 gr% Hto: 43% Leuc: 14600 N: 42% L: 58% Plaquetas: 312000 VSG: 8 mm/H

Laboratorios
2-08-06 (Da 4) Parcial de orina
Turbio: + pH: 5 D: 1020 Leuc: 6-8xC Hematies: 2-4xC Moco: ++ Bact: +

3-08-06 (Da 5) Gases arteriales

pH: 7,56, PO2 133, PCO2 30.1, Hto 48,5, HCO3 26,4,

Electrolitos sricos:
Ca 8,7, Cl, 103, K 3,8, Na 139

LCR:
Amarillo plido transparente, pH 7.0, D 1010, Prot: 3.4, Gluc 57 Erit: 0-1, Leuc 0-1, Bact escasas, PMN escasos

Bun: 6 mg/dL Creatinina: 0,4 mg/dL Bilirrubinas total: 14,1 Indirecta 13.2 Directa 0,8

Transaminasas
GOT 57mU/mL, GPT 81.2 mU/mL

Que exmenes realizara?

Da 6 Tamizaje en orina, plasma y LCR

Tamizaje aminocidos:
DNFH: positiva

Tamizaje Carbohidratos: Negativos Cromatografias Aminocidos:

Orina: Aminoaciduria Generalizada Plasma: Arginina LCR: Arginina

Acidos Orgnicos
cido Ortico

Cuantificacin de aminocidos por HPLC

1. Aspartato: 0,3744 mmoles/mL (trazas 0,09) 2. Glutamina: fuera de rango (0,0850 0,3590) 4. Alanina Citrulina: 0,7034 mmoles/mL (0,1140 0,660) 5. Metionina: 0,1172 mmoles/mL (0,0070 0,0740) 7. Histidina: 0,2569 mmoles/mL (0,0110 0,1080) 6 7

3. Glicina: 0,7228 mmoles/mL (0,1090 0,5910) 6. Lisina: 0,4924 mmoles/mL (0,0230 0,1940) 2 1 34 5

Diagnstico?

Desordenes del ciclo de la urea

Grupo de enfermedades en las que se encuentra alterada una de las enzimas involucradas en la detoxificacin del amonio. Todas heredades de forma autosmica recesiva excepto la deficiencia de OTC la cual es ligada al X. 1:46.000 en Japn

Ciclo de la Urea

N-acetil glutamato

Ciclo de la Urea

Biosintesis de Pirimidinas

Clnica de los DCU

Recien nacido normal sin riesgos pre o perinatales. Despues de inicio de alimentacin:
Intolerancia via oral Vmito Letargia Hipoactividad Convulsiones Alcalosis respiratoria Alteraciones neurolgicas que progresan a coma

Diagnstico Diferencial
Hiperamonemia en:
Hiperamonemia transitoria del recin nacido. Acidemia Isovalrica Acidemia Propinica Acidemia Metilmalnica Defectos del metabolismo del piruvato Hiperglicinemia no cetsica Algunos defectos de oxidacin de cidos grasos Enfermedades mitocondriales

Deficiencia de OTC
Incidencia de 1:80.000 Presentacin neonatal y sin tratamiento es fatal a los pocos das de nacimiento. Inicialmente se confunde con sepsis, hasta que cultivo de sangre es negativo. Neonato normal hasta las 48 horas. Letargia, rechazo a alimentacin, respiraciones rpidas, convulsiones generalizadas, EEG anormal, hipertonia y progresin a coma profundo. Finalmente el nio deja de respirar y muere a menos que sea ventilado artificialmente

Deficiencia de OTC
Efectos sobre el SNC producto de hiperamonemia que llevan a acumulacin de glutamina en las mitocondrias de los astrocitos. Diagnstico:
Amonio plasmtico mayor a 200 moles/L (40 - 144 moles /L) Aumento de glutamina, alanina y asprtico Disminucin de citrulina y arginina Marcada elevacin de cido ortico en orina

Tratamiento de la deficiencia de OTC

Tratamiento:
Hemodialisis Benzoato (formacin de hipurato) Fenilacetato (formacin de fenilacetatoglutamina) Suplementar Arginina Restriccin de ingesta de protenas
Uso de frmulas comerciales.

Manejo Nutricional
Mantenimiento de balance positivo de nitrgeno Calorias deben prevenir catabolismo Protenas:
Restriccin mximo por 48 horas Inicio con 0,5-0,7 g/kg/dia
Recomendado el uso de mezclas de aminocidos esenciales.

Deficiencia de Carbamoil fosfato sintetasa

Incidencia de 1:800.000 Indistinguible clnicamente de la deficiencia de OTC Neonato normal hasta comienzo de alimentacin Respiraciones rpidas, hipo o hipertonia, convulsiones e hipotermia. Rpidamente progresivo a coma profundo. Tratamiento similar al de la OTC. Se usa un inductor de la enzima (N-carbamilglutamato).

Citrulinemia Deficiencia de arginosuccinato sintetasa

Clnica indistinguible de la deficiencia de OTC Neonato normal con posterior aparicin de anorexia, vomito y retardo en el desarrollo. Hepatomegalia y aumento de niveles de transaminasas sricas. Rpida progresin a coma profundo. Muerte por falla respiratoria. Concentraciones plasmticas de citrulina 40 veces por encima de lo normal Glutamina, alanina y asprtico elevados. Arginina disminuida Ortico elevado en orina Tratamiento igual que para deficiencia de OTC

Deficiencia de arginosuccinasa
Neonato normal que presenta anorexia vomito y retraso en el desarrollo, rpida progresin a coma y muerte por falla respiratoria Hiperamonemia con concentraciones plasmticas elevadas de glutamina y alanina. Acido arginosuccnico se encuentra en grandes cantidades en orina, pero no en sangre. Tratamiento igual que en deficiencia de OTC

Deficiencia de arginasa
Neonato anormal con colvulsiones, vmito, anorexia, irritabilidad, llanto inconsolable, hipertnico. Sin tratamiento lleva a coma profundo y muerte en la infancia. Elevadas concentraciones de arginina en plasma (20 veces) y en LCR Orina con elevaciones de lisina, cistina y ornitina. cido ortico en orina elevado Tratamiento dietario con restriccin proteica o con benzoato