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Caso clnico: Dor abdominal, diarria, perda de peso

Escola Superior de Cincias da Sade/SES/DF

Curso de Medicina
Caroline G. Imai Aguiar Clarissa D. Morais Dias Coordenadora; Elisa de Carvalho www.paulomargotto.com.br

Histria Clnica
Data da admisso: 06/02/2007 Identificao
PHSD,16 anos Sexo masculino Natural e procedente de Ipor GO

QP: dor na barriga h 1 ano

Histria Clnica
HDA: pcte, portador de SIDA, com quadro de dor abdominal tipo clica, de carter intermitente, em FIE, de forte intensidade h 1 ano, evoluindo h 6 meses com diarria aquosa intermitente sem sangue, com muco e em moderada quantidade alternando-se com fezes pastosas afiladas 3-4x/dia com piora h 2 meses. Relata melhora da dor aps evacuar, alm de tenesmo e urgncia evacuatria. Nega alteraes do apetite, vmitos ou febre.

Histria Clnica
Refere tambm presena de fstula perianal h cerca de 1 ano associada a sada de secreo fecalide e dor intensa em queimao no local. Fez uso de sabonete neutro+xyloproct com melhora importante da dor em rea de fstula, porm com persistncia da sada de secreo. Refere perda de 9kg nos ltimos 6 meses. Fez uso de ciprofloxacina a intervalos regulares no incio do quadro, com melhora da dor.

Histria Clnica
Antecedentes pessoais fisiolgicos
Desenvolvimento neuropsicomotor adequado Crescimento deficiente Vacinas em dia Parto normal sem intercorrncias, termo, me realizou o pr-natal Aleitamento materno exclusivo at 6m, misto at 1a2m

Histria Clnica
Antecedentes pessoais patolgicos
DCI: varicela Doenas prvias: pneumonia e HIV+/SIDA Internaes: 4x Nega transfuso sang., cirurgia ou alergia medicamentosa Uso de medicamentos:Bactrim,didanosina, estavudina,Saquinavir e Kaletra

Histria Clnica
Antecedentes familiares
Me: 40a, HIV Pai: falecido aos 30a (pancreatite/HIV+)

Alimentao:
Normoproteica Normocalrica Normolipdica Com restrio de lactose

Exame Fsico
Ectoscopia: BEG, afebril, hipocorado2+/4+, emagrecido, sensrio preservado, boca seca. Peso: 23Kg Linfonodos palpveis em cadeia submandibular, mveis, fibroelsticos, <1cm. AC: RCR 2T, BNF sem sopros AR: MVF sem RA ABD: escavado, RHA+, sem massas, sem visceromegalias, doloroso palpao em FIE, presena de fstula perianal.

Exame Fsico
Sem sinais menngeos Evoluo(08/02): massa palpvel em FIE (14/02): sangue escurecido nas fezes em pequena quantidade

Exames complementares
Hemograma
leuc:9000(72;3;19;5;1) Hg:10,3g/dl Ht: 30,5% Plaq: 408.000

Eletrlitos
Na: 123 K: 2,6 Cl: 89 Ca: 8,8

Exames complementares
Glicose: 85mg/dl Colesterol: 204mg/dl TG: 121mg/dl Amilase: 43 Protenas totais: 8,2 Albumina: 3,2 TGO: 44 Uria: 18 Creatinina: 0,4 PCR: 7,07mg/dl

Exames complementares
EAS: normal Cultura para Isospora belli e Cryptosporidium sp.: negativa CD 4 (28/11/06): 216/mm3 CD 8 (28/11/06): 612/mm3 Carga viral (30/08/06): 13.098 cpias/ml

Exames complementares
USG de abdome total: presena de alas intestinais, provavelmente sigmide, de paredes espessadas e hipoecica em flanco e FIE medindo 58x27x10 cm. Adenomegalias em FID (9,7 e 6cm). Concluso: ala intestinal c/ sinais inflamatrios em flanco e FIE.

Exames complementares
TC de abdome (28/11/06): hepatomegalia homognea. Retificao com perda de haustraes de todo o sigmide c/ importante edema adjacente e acentuao da gordura mesentrica, caracterizando colite aguda. Trnsito intestinal (04/12/06): aumento da velocidade do trnsito intestinal (< 1h).

Exames complementares
Colonoscopia: Introduzido o aparelho at clon transverso. A 9 cm da borda anal (na transio de reto para sigmide) at a 25 cm, observa-se estreitamento do calibre de forma circular, com mucosa de aspecto infiltrado, enantemtico, algumas reas recobertas por fibrina, friveis ao toque do aparelho (bipsias seriadas). Demais segmentos colnicos de aspecto habitual. Mucosa de reto com enantema leve.

Exames complementares
Bipsia (laudo no oficial): sugere processo inflamatrio e no-mittico.

Diagnstico sindrmico:

COLITE + SIDA

DOR ABDOMINAL RECORRENTE


3 episdios de dor por perodo >ou= a 3m
Histria clnica Exame fsico

DAR funcional

DAR orgnica

DOR ABDOMINAL RECORRENTE


3 episdios de dor por perodo >ou= a 3m
Histria clnica Exame fsico

DAR funcional

DAR orgnica

DAR funcional

Paroxstica,

severidade varivel;

Incio gradual;
Localizao periumbilical ou epigstrica;

Inabilidade do pcte em descrever a natureza da dor; Sem relao temporal c/ refeies, exerccios ou estresse

DAR funcional

Paroxstica,

severidade varivel;

Incio gradual;
Localizao periumbilical ou epigstrica;

Inabilidade do pcte em descrever a natureza da dor; Sem relao temporal c/ refeies, exerccios ou estresse

DAR funcional

Durao <1h em 50% dos casos

Sem irradiao
Raramente acorda o pcte noite Alteraes importantes do comportamento diante da dor Fatores estressantes Exame fsico normal Exames laboratoriais normais

DAR funcional

Durao <1h em 50% dos casos

Sem irradiao
Raramente acorda o pcte noite Alteraes importantes do comportamento diante da dor Fatores estressantes Exame fsico normal Exames laboratoriais normais

DOR ABDOMINAL RECORRENTE


3 episdios de dor por perodo >ou= a 3m
Histria clnica Exame fsico

DAR funcional

DAR orgnica

Diarria

2 ou mais evacuaes amolecidas/dia Crnica: > 30 dias Natureza: alta ou baixa

DAR orgnica + Diarria recorrente

Diagnstico diferencial

Investigao laboratorial
Hemograma; Eletrlitos, uria e creatinina; Contagem de clulas CD4; Pesquisa de sangue oculto nas fezes; Cultura para bactrias; Pesquisa de toxina de Clostridium difficile; Exame parasitolgico de fezes, incluindo pesquisa de Criptosporydium e Isospora Belli; Cultura para micobactria; Endoscopia alta e baixa com bipsia.

Diagnstico diferencial

Doena inflamatria intestinal

Infecciosas

Diagnstico diferencial

Doena inflamatria intestinal

Infecciosas

Diagnstico diferencial

Doena inflamatria intestinal

Colite ulcerativa

Colite microscpica

Doena de Crohn

Diagnstico diferencial

Doena inflamatria intestinal

Colite ulcerativa

Colite microscpica

Doena de Crohn

Diagnstico diferencial

Colite ulcerativa

Fezes c/ sangue e muco Dor abdominal


Diarria noturna Urgncia p/ evacuar

Incontinncia fecal
Tenesmo Nuseas/ anorexia Febre baixa

Diagnstico diferencial

Colite ulcerativa

Fezes c/ sangue e muco Dor abdominal


Diarria noturna Urgncia p/ evacuar

Incontinncia fecal
Tenesmo Nuseas/ anorexia Febre baixa

Diagnstico diferencial

Colite ulcerativa

Artralgia, artrite, aftas orais, eritema multiforme e nodoso Hipoalbuminemia Anemia Hipopotassemia marcadores inflamatrios Trombocitose p- ANCA + Acometimento colnico limitado

Diagnstico diferencial

Colite ulcerativa

Artralgia, artrite, aftas orais, eritema multiforme e nodoso Hipoalbuminemia Anemia Hipopotassemia marcadores inflamatrios Trombocitose p- ANCA + Acometimento colnico limitado

Diagnstico diferencial

Colite ulcerativa

Padro contnuo
Envolvimento da mucosa Envolvimento freqente do canal anal

Histria familiar positiva

Diagnstico diferencial

Colite ulcerativa

Padro contnuo
Envolvimento da mucosa Envolvimento freqente do canal anal

Histria familiar positiva

Clon normal COLN NORMAL

Colite ulcerativa

Diagnstico diferencial

Doena inflamatria intestinal

Colite ulcerativa

Colite microscpica

Doena de Crohn

Diagnstico diferencial

Doena de Crohn Dor abdominal

Diarria Urgncia/diarria noturna Anorexia


Vmitos Febre

Perda ponderal
Dficit no crescimento

Leses perianais/ fstulas

Diagnstico diferencial

Doena de Crohn
Dor abdominal

Diarria Urgncia/diarria noturna Anorexia


Vmitos Febre

Perda ponderal
Dficit no crescimento

Leses perianais/ fstulas

Diagnstico diferencial

Doena de Crohn

Aftas orais
Artrite Acometimento difuso Padro salteado

Envolvimento de planos profundos Granulomas


Envolvimento infreqente do canal anal

Diagnstico diferencial

Doena de Crohn Aftas orais


Artrite Acometimento difuso Padro salteado

Envolvimento de planos profundos Granulomas


Envolvimento infreqente do canal anal

Doena de Crohn

Doena de Crohn

Doena de Crohn

Diagnstico diferencial

Doena inflamatria intestinal

Colite ulcerativa

Colite microscpica

Doena de Crohn

Diagnstico diferencial

Colite microscpica

Colite colagenosa

Colite linfoctica

Diarria profusa sem sangue ou pus

Idade mdia: 59/54 anos Modificaes histolgicas Endoscopia normal

Diagnstico diferencial

Colite microscpica

Colite colagenosa

Colite linfoctica

Diarria profusa sem sangue ou pus

Idade mdia: 59/54 anos Modificaes histolgicas Endoscopia normal

Diagnostico diferencial

Doena inflamatria intestinal

Infecciosas

Diagnostico diferencial

Infecciosas
Protozorios
Fungos

Helmintos

Vrus

Bactrias

Micobactrias

Diagnostico diferencial

Infecciosas
Protozorios
Fungos

Helmintos

Vrus

Bactrias

Micobactrias

Diagnostico diferencial

Infecciosas
Protozorios
Criptosporidiose: Criptosporydium; Diarria aquosa severa; Dor abdominal; Anorexia; Flatulncia; Adinamia; Colecistite alitisica; Perda de peso acentuada; CD4 100-200: diarria prolongada e esteatorria; Parasita nas fezes; Bipsia.
define AIDS

se diarria >1 ms

Microsporidiose

Giardase

Amebase

Diagnostico diferencial

Infecciosas
Protozorios
Criptosporidiose: Criptosporydium; Diarria aquosa severa; Dor abdominal; Anorexia; Flatulncia; Adinamia; Colecistite alitisica; Perda de peso acentuada; CD4 100-200: diarria prolongada e esteatorria; Parasita nas fezes; Bipsia.
define AIDS

se diarria >1 ms

Microsporidiose

Giardase

Amebase

Diagnostico diferencial

Infecciosas
Protozorios
Isosporidiose: Isospora belli; Diarria lquida profusa com sangue, sem pus, clicas abdominais; Dor abdominal; Anorexia; Perda de peso; Oocistos em fezes; Bipsia.
define AIDS se diarria >1 ms

Microsporidiose

Giardase

Amebase

Diagnostico diferencial

Infecciosas
Protozorios
Isosporidiose: Isospora belli; Diarria lquida profusa com sangue, sem pus, clicas abdominais; Dor abdominal; Anorexia; Perda de peso; Oocistos em fezes; Bipsia.
define AIDS se diarria >1 ms

Microsporidiose

Giardase

Amebase

Diagnostico diferencial

Infecciosas
Protozorios
define AIDS se diarria >1 ms

Microsporidiose: Microsporidia; CD 4<100: diarria crnica lquida, sem leuccitos; Dor abdominal; Anorexia; Flatulncia; Adinamia; Colecistite alitisica; Perda de peso acentuada; CD4100-200: diarria prolongada e esteatorria; Microscopia eletrnica.

Giardase

Amebase

Diagnostico diferencial

Infecciosas
Protozorios
define AIDS se diarria >1 ms

Microsporidiose: Microsporidia; CD 4<100: diarria crnica lquida, sem leuccitos; Dor abdominal; Anorexia; Flatulncia; Perda de peso acentuada; CD4<100-200: diarria prolongada e esteatorria; Microscopia eletrnica.

Giardase

Amebase

Diagnostico diferencial

Infecciosas
Protozorios
Giardase:
Giardia lamblia Diarria que melhora e piora periodicamente; Dor abdominal; Flatulncia; Nuseas; EPF: trofozotos e cistos
define AIDS se diarria >1 ms

Microsporidiose

Amebase

Diagnostico diferencial

Infecciosas
Protozorios
Giardase:
Giardia lamblia Diarria que melhora e piora periodicamente; Dor abdominal; Flatulncia; Nuseas; EPF: trofozotos e cistos
define AIDS se diarria >1 ms

Microsporidiose

Amebase

Diagnostico diferencial

Infecciosas
Protozorios
define AIDS se diarria >1 ms

Microsporidiose

Amebase:
Entamoeba hystolytica Diarria que melhora e piora periodicamente; Dor abdominal; Flatulncia; Nuseas; EPF: trofozotos e cistos

Giardase

Diagnostico diferencial

Infecciosas
Protozorios
define AIDS se diarria >1 ms

Microsporidiose

Amebase:
Entamoeba hystolytica Diarria que melhora e piora periodicamente; Dor abdominal; Flatulncia; Nuseas; EPF: trofozotos e cistos

Giardase

Diagnostico diferencial

Infecciosas
Protozorios
Fungos

Helmintos

Vrus

Bactrias

Micobactrias

Diagnostico diferencial

Infecciosas
Helmintos

Estrongiloidase: Strongyloides stercoralis; Diarria prolongada na SIDA; Esteatorria; Enteropatia perdedora de protenas; Eosinofilia; EPF 3 amostras (Baerman-Moraes); Aspirado duodenal; Bipsia de 2 poro do duodeno.

Diagnostico diferencial

Infecciosas
Helmintos

Estrongiloidase: Strongyloides stercoralis; Diarria prolongada na SIDA; Esteatorria; Enteropatia perdedora de protenas; Eosinofilia; EPF 3 amostras (Baerman-Moraes); Aspirado duodenal; Bipsia de 2 poro do duodeno.

Diagnostico diferencial

Infecciosas
Protozorios
Fungos

Helmintos

Vrus

Bactrias

Micobactrias

Diagnostico diferencial

Infecciosas
Bactrias

Shigella Campylobacter Salmonella

Graves Comum complicar com sepse, megaclon txico, abscessos locais ou a distncia, morte.

Diagnostico diferencial

Infecciosas
Bactrias

Shigella Campylobacter Salmonella

Graves Comum complicar com sepse, megaclon txico, abscessos locais ou a distncia, morte.

Diagnostico diferencial

Infecciosas
Protozorios
Fungos

Helmintos

Vrus

Bactrias

Micobactrias

Diagnostico diferencial

Infecciosas
Micobactrias

Define AIDS

Complexo Mycobacterium avium (MAC); Diarria persistente (5%); Febre; Diarria profusa; Perda de peso CD4<100. Hemocultura; Isolamento do MAC no sangue ou fezes.

Diagnostico diferencial

Infecciosas
Micobactrias

Define AIDS

Complexo Mycobacterium avium (MAC); Diarria persistente (5%); Febre; Diarria profusa; Perda de peso CD4<100. Hemocultura; Isolamento do MAC no sangue ou fezes.

Diagnostico diferencial

Infecciosas
Protozorios
Fungos

Helmintos

Vrus

Bactrias

Micobactrias

Diagnostico diferencial

Infecciosas
Vrus

define AIDS

CMV Causa mais comum de diarria na SIDA; Diarria aquosa severa; Clica abdominal acompanhada de nuseas e vmitos; Afeta mais o lado direito do clon; Intestino delgado raramente acometido; EDA ou colonoscopia: eritema e lceras; Bipsia : incluses virais intranucleares

Diagnostico diferencial

Infecciosas
Vrus

define AIDS

CMV Causa mais comum de diarria na SIDA; Diarria aquosa severa; Clica abdominal acompanhada de nuseas e vmitos; Afeta mais o lado direito do clon; Intestino delgado raramente acometido; EDA ou colonoscopia: eritema e lceras; Bipsia : incluses virais intranucleares

Diagnostico diferencial

Infecciosas
Protozorios
Fungos

Helmintos

Vrus

Bactrias

Micobactrias

Diagnostico diferencial

Infecciosas
Fungos Histoplasmose: Forma disseminada define AIDS ; Forma disseminada: envolve trato gastrointestinal (75%); Colite: Sintomas constitucionais (febre); Adenomegalias; Visceromegalias; Citopenias; leo terminal e ceco; Bipsia.

Diagnostico diferencial

Infecciosas
Fungos Histoplasmose: Forma disseminada define AIDS ; Forma disseminada: envolve trato gastrointestinal (75%); Colite: Sintomas constitucionais (febre); Adenomegalias; Visceromegalias; Citopenias; leo terminal e ceco; Bipsia.

Exames complementares
Alta hospitalar c/ tratamento antiretroviral + profilaxia p/ pneumocistose + azitromicina + etambutol (M. avium). Aguardando laudo oficial da bipsia.

Bibliografia
H. CARDOSO, F. MAGRO, F. AZEVEDO, H. QUEIROZ, A. C. R. NUNES, A. SOUSA MACHADO, F. TAVARELA VELOSO. Infliximab na doena de crohn: estudo de 800 infuses em 136 doentes. Jornal de Pediatria,2000 by Sociedade Brasileira de Pediatria, Dor abdominal recorrente - Recurrent abdominal pain. Marco A. Duarte, Joaquim A.C. Mota. CARVALHO, E. Manual de Gastroenterologia Peditrica, 2001, Braslia DF. www.gastroweb.com.br/doenas/colite DANI, Gastroenterologia Essencial, ed: Medsi

Obrigada !!!